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Consejería de Sanidad y Políticas Sociales A CUMPLIMENTAR POR EL CONSORCIO: GERENCIA C/ Adriano nº 4-1ª planta Queja Consulta Reclamación Denuncia 06800 Mérida - Badajoz Tlf. 924 00 47 09 Fax 924 00 47 17 FORMULARIO DE ATENCIÓN AL CONSUMIDOR RECLAMANTE: Nombre y Apellidos: ………………………………………………………………..…………..…........................................ DNI:……………………………Domicilio:………………………….....……....................................................................... Localidad:……………………..…… Tlf:...................................... CP……………… E-mail:........................... Provincia:……………...…..................................................... Nacionalidad:....................................................................... RECLAMADO: Nombre Comercial/Razón Social:................................................................................................................................ DNI/CIF:…………………………..…… Domicilio:……………........................................................................................ Sector/Actividad: ………………………………………………...............................………………………….….……......... Localidad:………………........….......... CP............................... Provincia:……….......................………..……......... Tlf:......................................... E-mail:.............................................................................................................. EXPONE:............................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Remitir a: Consorcio Extremeño de Información al Consumidor C/Adriano, nº4, 1ª plta. O6800 Mérida (Badajoz) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .............................................................................................................. SOLICITA:............................................................................................................................ ...................................................................................................................................... DOCUMENTOS QUE APORTA:......................................................................................... ......................................................................................................................................... En......................................a.......... de................... de 20....: Firma reclamante Firma Técnico del Consorcio Remitir a: Consorcio Extremeño de Información al Consumidor C/Adriano, nº4, 1ª plta. O6800 Mérida (Badajoz)
