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DIAGNÓSTICO
PRENATAL
Iturra
A. Rev Chil Ultrasonog
2011; 14(2): 47-50.
Estandarización ultrasonográfica
3D-multiplanar en la evaluación
de la anatomía embrionaria
Dr. Alberto Iturra A.
Unidad de Ultrasonografía, Clínica Indisa, Clínica Las Lilas. Santiago-Chile.
Abstract
Transvaginal ultrasonography is the gold standard
evaluation for the initial stages of pregnancy. Although,
the embryonic anatomy is not usually described in the
routine ultrasound. The fundamental reasons of this
case are the small size of the structures and the difficulty
of achieving adequate cuts. Standardized, multiplanar
mode, 3D ultrasound, can improve the visualization of
the embryo, not extending the time of the exam much
longer.
Keywords: Embryo, Multiplanar mode, Three-dimensional
ultrasound.
Resumen
La ultrasonografía transvaginal es el gold standard
para la evaluación del embarazo en etapas iniciales. La
anatomía embrionaria habitualmente no es descrita en
la ecografía de rutina. Las razones fundamentales son
el tamaño pequeño de las estructuras y la dificultad
para lograr cortes adecuados. La ecografía 3D, modo
multiplanar estandarizada puede mejorar la visualización
del embrión, sin alargar mayormente el tiempo del examen.
Palabras clave: Ecografía tridimensional, Embrión,
Modo multiplanar.
Introducción
El periodo embrionario comienza con la fertilización
y termina a las 8 semanas con la formación de la
medula ósea del humero, lo que corresponde a una
edad post menstrual de 10 semanas. Después de
la fertilización, la pre implantación ocupa la tercera
semana, la implantación la cuarta y el disco germinativo
se desarrolla hasta la sexta semana de amenorrea.
Es importante destacar que la organogénesis abarca
todo este periodo, ocurriendo aquí la mayoría de las
malformaciones. Embriológicamente este periodo se ha
dividido en 23 estados, cada uno representa cambios
significativos en el desarrollo tanto del aspecto externo
como interno. Esta clasificación fue desarrollada en el
instituto Carnegie de Washington y fue publicada en
1914, la descripción inicial incluyó solo la morfología
externa, posteriormente se agregaría la anatomía
interna y actualmente está en uso la modificada por
R. O’Rahilly y F. Müller(1), Figura 1.
Esta evolución de la embriología ha sido el pilar
fundamental del desarrollo ecográfico en esta etapa
del embarazo y ha ayudado a entender los constantes
cambios anatómicos. A pesar que la resolución de las
imágenes a través de la ecografía transvaginal, no es
comparable aún con las obtenidas por la embriología, ésta
tiene la gran ventaja del estudio en vivo del crecimiento
y desarrollo embrionario.
Desde la década de los noventa se conoce a través
de estudios longitudinales el desarrollo y biometría del
cerebro, el área cardiaca, la hernia umbilical fisiológica,
el estómago, la columna y las extremidades, en forma
evolutiva desde las 7 semanas (2-5). Paralelamente
desde esa época han sido descritas anormalidades
fundamentalmente de tubo neural, columna y pared
abdominal anterior(6-8). A pesar de lo descrito, en la
ecografía de rutina, lo que hacemos habitualmente es
medir la longitud cefalocaudal y calcular correctamente
la edad gestacional, registramos la actividad cardiaca,
vemos la alteración del crecimiento, los signos de mal
pronóstico, el aborto en todas sus formas: amenaza o
síntomas, muerte embrionaria, en evolución, incompleto,
completo, observamos si el embarazo es único o múltiple,
la corionicidad, amniocidad, el embarazo ectópico y el
embarazo molar, pero muy poco o nada de la anatomía
del embrión normal o anormal.
La ecografía vaginal en dos dimensiones, siendo
de elección para el examen del embrión, tiene ciertas
limitaciones. Desde el punto de vista embrionario: el
tamaño pequeño, los cambios anatómicos constantes y
la posición dentro del saco gestacional; de la madre: la
obesidad, la posición del útero o el rechazo al examen
vaginal; del equipo: la baja resolución, ausencia de un
plano de corte adecuado, menor angulación del transductor
y finalmente la experiencia y conocimientos del operador.
Uno de los puntos claves es cuando existe la dificultad
de obtener a través de la ecografía en dos dimensiones
un corte en que podamos ver las diferentes estructuras
anatómicas, la simetría, tamaño y relación entre ellas,
por ejemplo cuando el embrión es pequeño, con escasa
movilidad y se presenta en un plano principalmente
sagital-oblicuo. Idealmente el corte sagital medio, sus
paralelos y perpendiculares son los más adecuados
para la observación correcta, Figura 2.
47
Dr. Alberto Iturra A.
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
Figura 1.
Estado 16 de
Carnegie, 5+5
sem. ( Kyoto
Colección).
Figura 2 .
Ultrasonografía
bidimensional.
Corte sagital.
Em b ri ó n d e
9+4 semanas.
48
La ultrasonografía tridimensional desde sus
comienzos se ha utilizado en el estudio embrionario
a través de todas sus modalidades que han ido
desarrollándose fundamentalmente en la forma de
reconstrucción superficial, volumétrica total o de órganos
específicos(9-16).
La ecografía en tres dimensiones, en su modalidad
multiplanar, puede solucionar en gran medida y en
forma simple la dificultad de examinar el embrión que
se presenta en planos inadecuados, además despliega
los tres planos ortogonales en una sola pantalla lo que
facilita la navegación. Se propone incluir este examen,
“on line”, cuando sea requerido, entre 7 y 10 semanas
de gestación, estandarizado, para no incrementar
mayormente el tiempo de la exploración.
Descripción del examen
1. Se realiza la adquisición 3D estática del embrión,
en calidad máxima, ángulo entre 30-35°. En el
modo multiplanar con magnificación adecuada,
5a
debe visualizarse en el plano A, en un corte sagital
medio con el dorso posterior y el polo cefálico a
derecha, a través de rotaciones de los diferentes
planos ortogonales (A, B, C) Figura 3. La navegación
se realizará en el plano A y la observación de las
estructuras anatómicas en A y B, siendo los de
mayor resolución.
2. Examen del embrión en el plano A, en el corte sagital
medio y sus paralelos. Observación de las estructuras
anatómicas mencionadas con anterioridad, Figura 4.
3. Navegación en el plano A, en dirección céfalo-caudal,
observando los diferentes cortes transversos en el
plano B. A nivel de la cabeza, serán coronales o
axiales dependiendo del grado de flexión cefálica.
Ejemplos: Figuras 5 a 9.
4. En el plano A, a través de rotación Z, posicionar
el polo cefálico hacia arriba y dorso a derecha y
realizar navegación dorso-rostral, visualizando cortes
coronales en el plano B. A nivel de la cabeza, serán
igualmente coronales o axiales dependiendo del
grado de flexión cefálica. Ejemplos: Figuras 10 a 12.
Figura 3.
Visualización
3D multiplanar.
Embrión de 9+6
semanas.
Figura 4. Plano A, para sagital-oblicuo a través
del tubérculo genital y telencéfalo. Embrión de
9+6 semanas.
5b
Figura 5. Corte coronal a través del
mesencéfalo y rombencéfalo. Embrión
de 8+2 semanas.
Iturra A. Rev Chil Ultrasonog 2011; 14(2): 47-50.
6a
6b
Figura 6. Corte axial oblicuo
a través del telencéfalo y
rombencéfalo. Embrión de 9+4
semanas.
7a
7b
Figura 7. Corte coronal a través del tórax.
Embrión de 8+2 semanas.
8a
8b
49
Figura 8. Corte axial a través del cordón
umbilical. Embrión de 7+3 semanas.
9a
9b
Figura 9. Corte axial a través de las extremidades
inferiores. Embrión de 8+2 semanas.
10a
10b
Figura 10. Corte coronal a través de la columna.
Embrión de 8+2 semanas.
Dr. Alberto Iturra A.
11a
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
Figura 11. Corte coronal a
través del rombencéfalo.
Embrión de 8+2 semanas.
11b
12a
12b
Figura 12. Corte axial a través del diencéfalo.
Embrión de 7+6 semanas.
50
Conclusión
Dada la importancia que tiene el examen anatómico
y las dificultades que en muchas ocasiones enfrentamos
para visualizar correctamente el embrión, podemos
recurrir a la navegación multiplanar, la modalidad
más básica de la ultrasonografía tridimensional. Se
presenta una forma de simple aplicación en el examen
ecográfico de rutina entre las 7 y 10 semanas de
gestación.
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Correspondencia: Dr. Alberto Iturra A.
aiturraa@yahoomail.com