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El Levonorgestrel un Anticonceptivo o un Anticonceptivo/Abortivo?
Mayo 2001-05-20
Para Revista HUMANITAS
Dr. Patricio Mena González
La reciente decisión de autorizar la venta de la droga LNG ha desatado una
polémica pública sobre el mecanismo de acción del LNG administrado en altas
dosis después de una relación sexual desprotegida.
Estamos frente a un anticonceptivo o un abortivo? La respuesta exacta
derivada del análisis de la información científica disponible no permite afirmar
exclusivamente lo uno ni lo otro. En realidad, se trata de un mecanismo de
acciones múltiples por medio de las cuales se intenta impedir la fertilización del
óvulo (acción anticonceptiva) y de fracasar ésta, ya concebido un nuevo ser
humano, impedir su implantación o anidación en el útero (acción abortiva).
Una nueva versión del mecanismo de acción de los así llamados
anticonceptivos modernos: “anticonceptivos” hormonales y dispositivos
intrauterinos, los cuales logran su eficacia para impedir nuevos nacimientos a
través de efectos m últiples, anticonceptivos y anti anidatorios. Si fracasa el
mecanismo anticonceptivo o si se aplica después de la fecundación se
manifestará un poderoso mecanismo abortivo que impida la implantación del
huevo fecundado. En esta ocasión me limitaré al mecanismo de acción del
LNG.
Si bien es cierto que el uso de anticonceptivos exclusivos conllevan un grave
daño moral a las personas que los emplean, el aborto afecta no sólo a los que
participan en ese acto sexual sino que privan del derecho humano más
primario, el derecho a la vida, a un ser indefenso que inicia su proceso vital, el
embrión humano. La anticoncepción, en nuestra legislación actual no está
sancionada, pero el aborto es reconocido como un crimen por la ley y el
derecho a la vida, un derecho fundamental superior a todo otro derecho y
respaldado por la Constitución política del Estado de Chile.
Demostrar que el LNG incluye un efecto anti anidatorio del huevo humano
fecundado no es asunto que ofrezca mayor dificultad. De hecho, basta con
preguntarse qué sucede cuando el LNG se administra después que el óvulo ha
sido fecundado. Ya no cabe acción anticonceptiva, la concepción se realizó.
Aunque bastaría que se privara de la posibilidad de implantación a un solo
embrión para considerar el LNG 0.75mg. como abortivo, la realidad es que
necesariamente actuará como abortivo en numerosas oportunidades. Sabemos
por Wilcox (1 ) que de los embarazos que se producen en relaciones sexuales
realizadas en los 5 días que anteceden a la ovulación, el 83% ocurren ya sea
en el día de la ovulación o en los 2 días previos, siendo esos 3 días los de más
alta probabilidad de fecundar en el ciclo femenino. Cada uno de esos 3 días de
alta fecundidad tiene una probabilidad cercana al 30% de que se produzca un
embarazo en caso de una relación sexual. El 17% de los embarazos restantes
ocurren por relaciones sexuales realizadas con anterioridad a esos 3 días, en
cada uno de esos días la probabilidad de embarazo es muchísimo menor.
Suponiendo una relación sexual en el día de la ovulación, la fecundación se
podrá realizar unas 7 horas después del acto (2). Se necesitan sólo algunos
minutos para que los espermatozoides alcancen el lugar de la trompa uterina
donde se encuentre el óvulo y unas horas de capacitación de los
espermatozoides para que uno de ellos quede en condiciones de penetrar
hasta el óvulo y fusionarse con él. A su vez, una vez administrado el LNG se
necesita de unas 2 horas para que llegue a su concentración sanguínea
máxima (3) , lo que no significa que su plena acción tisular se alcance
necesariamente en ese mismo tiempo. Hipotéticamente, de acuerdo a lo
anterior, para lograr una potencial acción anticonceptiva que impidiera la
continuación del proceso de capacitación y fertilización se necesitaría que la
mujer ingiriera la droga en las horas inmediatas a su relación sexual. Al
menos, en las mujeres violadas y particularmente en las adolescentes con
relaciones sexuales ocasionales, esto sería casi imposible de obtener.
El tiempo transcurrido entre la relación sexual y la administración del LNG
0.75mg. determina la eficacia con que esta hormona impide la fecundación o la
implantación de un huevo humano fecundado. Antes de 24 hrs. = 95%, 24 48 hrs. = 85% y 48 - 72 hrs. = 58% (4).
El total de embarazos que se producen espontáneamente se podrían ordenar
arbitrariamente en cuatro grupos, cada uno de ellos con aproximadamente
25% de las gestaciones totales. Según el momento del ciclo femenino en que
se produjo la relación sexual estos 4 grupos serían los siguientes: embarazos
del día de la ovulación, de 1 día antes de la ovulación, de 2 días antes de la
ovulación y de más de 2 días previos a la ovulación.
La posibilidad de que el LNG actúe como anti anidatorio se dará con mayores
probabilidades en las siguientes circunstancias:
a) Grupo en que la relación sexual ocurre en el día de la ovulación (25% de
los embarazos) y el LNG se administra después de 7 horas;
b) Grupo en que la relación sexual ocurre en el día previo a la ovulación y
el LNG se administra después de 24 horas;
c) Grupo en que la relación sexual ocurre 2 días antes de la ovulación y el
LNG se administra después de 48 horas;
d) Grupo en que la relación sexual ocurre antes de la ovulación y el LNG
no logra un efecto anticonceptivo sobre la ovulación o la fertilización del
óvulo estando a tiempo para ello.
Existe poca información científica disponible respecto del mecanismo de acción
del LNG 0.75 mg. administrado en 2 dosis. Hay abundante información
respecto a LNG en
“anticonceptivos” de baja dosis y uso continuo para
administración oral, implantes, DIU liberadores de LNG y otros. El LNG del
anticonceptivo de emergencia (AE) propuesto debe ser examinado tanto en
sus efectos en cuanto droga – los que de algún modo podrían deducirse de lo
publicado para los “anticonceptivos” hormonales –, como en cuanto a dosis. El
LNG 0.75 mg. contiene 50 veces la cantidad de LNG de una píldora
“anticonceptiva” de uso diario (minipíldora) y varias veces la dosis de los
“anticonceptivos” de uso cíclico. Es una dosis muy poderosa, que como cabe
esperar produce síntomas de importancia: cefalea intensa, vómitos, mareo,
etc.
Respecto a la capacidad anticonceptiva del LNG 0.75mg. como inhibitorio de la
ovulación, Landgren del Instituto Carolino de Suecia (3 ), utilizando el
fármaco cada 48 horas en 4 dosis simples durante el período periovulatorio
observó efecto anovulatorio en sólo 18 – 28%, ovulaciones normales en 39 –
41% y ovulaciones con insuficiencia lútea en 33 – 41% de las mujeres en
estudio. Al utilizarlo en etapas precoces del ciclo (naturalmente infértiles)–
previas al proceso ovulatorio - observa un retardo de la ovulación (efecto
anticonceptivo innecesario). No hay evidencia directa de que ningún método
hormonal de anticoncepción de emergencia (AE) prevenga la fertilización del
óvulo, a pesar de lo cual no se lo puede excluir (5).
Cuando la ovulación ocurre después de la administración del LNG consideramos
un posible efecto sobre la capacidad fertilizante de los espermatozoides. Como
no disponemos de informes científicos respecto a la acción del LNG 0.75 mg.
en 2 dosis sobre la capacidad fertilizante de los espermatozoides recurrimos a
lo que sucede con dosis mucho menores como las liberadas en forma continua
por implantes de LNG. Al respecto, sabemos por Dunson (6) que al implantar
LNG subcutáneo el moco cervical demorará 3 días en disminuir su capacidad
receptora de espermatozoides en 73% y que después de 5 días alcanzará dicho
efecto en 90%. El LNG administrado en condiciones de AE debería ser más
efectivo que el implante en crear rápidamente una barrera al transporte
espermático, pero aún no ha sido demostrada su capacidad anticonceptiva. No
sabemos tampoco si la Glycodelina A, una glicoproteina con actividad
inhibitoria de la fusión óvulo – espermatozoide, que se observa durante el
período periovulatorio en usuarias de dispositivo intrauterino ( DIU )
liberadores de LNG sea respuesta al LNG o al DIU (7) ya que la misma
respuesta se ha observado en DIU liberadores de cobre. Wellbery (8 ) , por
otra parte, no menciona en su reciente revisión de literatura un posible efecto
anti espermático.
No conocemos el mecanismo exacto por el cual el LNG impide la implantación
de un huevo ya fecundado, lo que no es un óbice para comprender la
resultante de su acción, y de ningún modo es argumento para negar que el
huevo fecundado que debió implantarse en determinado porcentaje fue
impedido de realizarlo.
Parece significativo que el grupo de trabajo de la OMS que se preocupa del
LNG como AE se llame Task Force on Postovulatory Methods (4). Con esta
denominación está expresando claramente que la intención es que esta droga
ejerza su acción cuando la fecundación ya se haya realizado, y por
consiguiente se realice su efecto anti anidatorio.
Respecto a posibles mecanismos que expliquen la baja receptividad del
endometrio a la implantación del blastocisto humano, sabemos por Landgren
(3 ) que la administración de LNG 0.75 mg. en 4 dosis en el período
periovulatorio produce un endometrio inadecuado para la anidación
(endometrio proliferativo o secretorio irregular).
De los párrafos anteriores podemos concluir que el LNG administrado como AE
posee un mecanismo múltiple de acción: efecto anovulatorio parcial, efecto
supresor parcial de la migración espermática y de la capacidad fertilizante de
los espermatozoides, efecto supresor parcial de la función del cuerpo lúteo
(anti nidatorio indirecto) y efecto anti anidatorio directo. Todo lo cual está
respaldado por los análisis realizados sobre la literatura científica disponible
realizados por Glasier (5 ), Rivera (9 ), Lavalleur (10 ), Hewitt (11 ), Wellbery
(8 ) y el importante texto de Endocrinología Ginecológica Clínica de Speroff
(12 ).
El efecto anti anidatorio del LNG 0.75mg. en AE , por lo anteriormente
expuesto está definitivamente reconocido. Esa acción constituye un aborto. Sin
embargo, diversas autoridades del campo de la salud han declarado que para
ellos el aborto se produce cuando se atenta contra la vida del embrión ya
implantado en el útero. Esta actitud de la autoridad deja sin protección al
embrión durante un lapso de 7 días que se extiende desde el momento en que
se funden las membranas del oocito con el espermatozoide fecundante
(iniciando una nueva vida humana), lapso que termina en el día que se inicia la
implantación. Esa definición de aborto contradice la definición de desarrollo de
la nueva vida humana dada por la ciencia, que dice que la gestación se inicia
con la fertilización del óvulo (2).
En 1964 (13 ) el Population Council realizó en Nueva York su 2ª Conferencia
Internacional sobre Contracepción Intrauterina. Sobre 500 representantes de
44 países. Según T. Hilgers (14 ) “ los delegados a esa Conferencia expresaron
preocupación sobre la etiqueta de “abortivo” que se le estaba dando al DIU,
ya que esto sería perjudicial en la promoción del dispositivo en países como
Paquistan, donde el aborto era fuertemente rechazado”. “Como resultado de
esta preocupación el debate apuntó a redefinir el comienzo del embarazo en la
implantación del huevo fecundado”.
Notablemente el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
en su último Technical Bulletin sobre Contracepción Hormonal (1995) no
menciona el efecto anti implantatorio de la contracepción postcoital (15 ).
En 1995 se publica el Consensus Statement on Emergency Contraception (16
). En este documento se declara categóricamente, sin fundamentarlo, que los
AE no son abortivos. El consenso se obtuvo de los 24 expertos que
representaban los campos de investigación, política, comunicaciones,
organizaciones feministas y medicina reunidos en el Centro de Conferencias de
la Fundación Rockefeller en Bellagio, Italia. La reunión estuvo a cargo de la
South-to-South Cooperation in Reproductive Health y fue copatrocinada por
International Planned Parenthood Federation (IPPF), Family Health
International (FHI), el Population Council y la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
Glasier (5) ha llegado a decir “la prevención del embarazo antes de la
implantación es contracepción y no aborto. La intervención dentro de 72 horas
después de la relación sexual no puede ser considerada aborto porque la
implantación no se realiza hasta por lo menos 7 días después de la ovulación
y el huevo sólo es capaz de ser fecundado por 24 horas”.
La desinformación sistemática ha impedido a las personas que respetan la vida
desde el instante mismo de la concepción, el ejercicio de su derecho a la
autonomía en su toma de decisiones. Se ha creado una situación de atropello
ético al derecho a Consentimiento Informado (17, 18). Más allá de la situación
de atropello al derecho individual a Consentimiento Informado en los países
con aborto legalizado, está el engaño colectivo especialmente en los países del
3º mundo en los que el aborto es ilegal. Cientos de miles, quizás millones de
personas, han sido inducidas a error como consecuencia de una campaña
sistemática que controla incluso la información científica.
Disponemos desde hace más de una década de los elementos diagnósticos que
permiten demostrar la existencia de un embrión humano en su etapa de
preimplantación, en la ventana de 7 días de impunidad antes mencionada. Una
sustancia immunosupresiva, el Early Pregnancy Factor (EPF) tipo de proteína
específica del embarazo producida por el huevo fecundado, aparece en el suero
de la mujer embarazada 48 horas después de la fertilización (19, 20). La
función de esta notable sustancia es “avisar” al endometrio que no rechace la
implantación del huevo, lo que debería ocurrir ya que la composición genética
de las células del embrión es diferente a la de la madre.
Además de producir precozmente sustancias que le son propias como el EPF,
actualmente sabemos (21) que el Genoma humano ya está activado en etapas
anteriores a lo previamente conocido por la ciencia. Así se detectan diferencias
en la tasa de crecimiento entre zigotos XX y XY inmediatamente después de la
fertilización como expresión de genes ligados al cromosoma Y. Ha sido posible
detectar transcriptos SRY en embriones humanos desde la etapa de una célula,
lo que confirma la tesis de que desde el momento de la fecundación el embrión
humano se expresa biológicamente como un nuevo ser vivo diferente de sus
padres para siempre.
Referencias
1 Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of Intercourse in relation to
Ovulation. Effects on the Probability of Conception, survival of the Pregnancy,
and Sex of the Baby.
N Engl J Med, 333(23), 1995. 1517-1521
2 Sadler TW. Langman´s Medical Embryology. Eighth Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2000
3 Landgren BM, Johanisson E, Aedo AR, Kumar A, Shi Yong-en. The effect of
Levonorgestrel administered in large doses at different stages of the cycle on
ovarian function and endometrial morphology. Contraception, 39 (3), 1989.
275- 289
4 Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised
controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral
contraceptives for emergency contraception. The Lancet, 352 (2), 1998. 211-3
5 Glasier A. Emergency Postcoital Contraception. N Engl J Med, 337 (15),
1997. 1058 - 64
6 Dunson TR, Blumenthal PD, Alvarez F y cols. Timing of onset of
contraceptive effectiveness in Norplant implant users. Part I. Changes in
cervical mucus. Fertil Steril. 69(2), 1998. 258-66
7 Mandelin E, Koistinen H, Affandi B, Seppala M. Levonorgestrel-releasing
intrauterine device-wearing women express contraceptive glycodelin A in
endometrium during midcycle: another contraceptive mechanism? Hum
Reprod, 12 (12), 1997. 2671 - 5
8 Wellbery C. Emergency contraception. Arch Fam Med, 9(7), 2000. 642-6
9
Rivera R, Yacobson I, Grimes D. The mechanism of action of hormonal
contraceptives and intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol,
181(5,Part 1), 1999.1263-1269
10 Lavalleur J. Emergency contraception. Obstetrics and Gynecology Clinics
of North America, 27(4), 2000. 817-39
11 Hewitt G, Cromer B. Update on adolescent contraception. Obstetrics and
Gynecology Clinics of North America, 27(1), 2000.143-62
12 Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and
Infertility. Fifth Edition, Williams & Wilkins, 1994
13 Guttmacher AF. The Eighth Oliver Bird Lecture: Intra-uterine contraceptive
devices. J Reprod Fertil, 10 , 1965. 115-128
14 Hilgers TW. The Intrauterine Device: Contraceptive or Abortifacient?
Minnesota Medicine. 57(6), 1974. 493-501
15 ACOG Technical Bulletin. Hormonal Contraception. No 198, 1994
(replaces No 106, 1987). International Journal of Gynaecology and Obstetrics.
48(1), 1995. 115-26
16 Consensus Statement on Emergency Contraception. Contraception. 52(4),
1995. 211-3
17 Spinnato JA. Mechanism of action of intrauterine contraceptive devices
and its relation to informed consent. Am J Obstet Gynecol. 176(3), 1997.503506
18 Larimore WL, Stanford JB. Postfertilization effects of oral contraceptives
and their relationship to informed consent. Arch Fam Med. 9, 2000. 126-133
19 Fan XG, Zheng ZQ. A study of early pregnancy factor activity in
preimplantation. Am J Reprod Immunol. 37(5), 1997.359-64
20 Shahani SK, Moniz CL,Chitlange S, Meherji P. Early pregnancy factor (EPF)
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21 Fiddler M, Abdel-Rahman B, Rappolee DA, Pergament E. Expression of SRY
Transcripts in Preimplantation Human Embryos. American Journal of Medical
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