Download La sedación terapeútica

“La
del latín sedare…
sedación
terapeútica”
apaciguar, sosegar, calmar
Dr. M. Quintana
Servicio de Urgencias Generales
Hospital Universitario La Paz. Madrid
“ el Conejo blanco preguntó
¿por dònde empiezo?
empieza por el principio, y
cuando llegues al final,
entonces para
- le contestó con gravedad el
Rey ”
Carrol, 1863
conflicto de
intereses
...lo que sabemos
Sedación
la administración de fármacos adecuados para
disminuir el nivel de consciencia del enfermo , con el
objetivo de controlar algunos síntomas o de
prepararlo para una intervención diagnóstica o
terapéutica que pueda provocarle grados variables
de dolor o ansiedad.
Sedación para procedimientos
•  control efectivo y seguro del dolor y la ansiedad
•  evitar los movimientos del paciente en la medida necesaria
para permitir un procedimiento
•  proporcionar un grado adecuado de amnesia del mismo para
minimizar la respuesta psicológica desfavorable asociada a
intervenciones médicas dolorosas.
Sedación para procedimientos
objetivos
!  Control dolor
!  Control ansiedad
!  Facilitar realización de procedimientos de urgencia
Tienes claro lo que debemos
hacer?
Si….ó NO…..
ante una sedación terapeútica
Dolor
agitación
delirio
ansiedad
Analgésicos
hipnóticos
Bloqueantes
neuromusculares
Barbitúricos
Relajantes
Sedantes
Sedación corta
Sedación larga
Opioides
...lo
es que
quetenemos
sabemos
un problema!
Historia y desarrollo…
Procedural*Seda,on*and*Analgesia*Research:State*of*the*Art*
James*R.*Miner,*MD,*Baruch*Krauss,*MD,*EdM*
ACADEMIC*EMERGENCY*MEDICINE*2007;*14:170–178*ª*2007*by*the*Society*for*Academic*Emergency*
Medicine*
Historia y desarrollo…
•  Primer estudio en SU:
Use of i.v. fentanyl in the outpatient treatment of pediatric facial trauma
Billmire DA, Neale HW, Gregory RO.
J Trauma 1985; 25: 1079-80
•  Primera guía clínica de sedación y analgesia para
procedimientos en SU:
Guidelines for the elective use of consciencious sedation, deep sedation
and general anesthesia in pediatric patients.
Anonymous
Pediatrics 1985; 76:317-21
OBJETIVOS DE LA ANALGESIA Y
SEDACIÓN EN EL PACIENTE
CRÍTICO
"  Control del dolor
"  Disminuir la agitación/ansiedad
"  Facilitar la sincronía con el ventilador
Mejorar el confort del paciente
Disminuir la morbi/mortalidad
SEDACIÓN IDEAL
SEDACIÓN
INSUFICIENTE
Ansiedad /agitación
Dolor
Ventilación inadecuada
Extubación no deseada
Hipertensión, taquicardia
Hipoxia, hipercarbia
Consumo O2 elevado
SEDACIÓN
EXCESIVA
Retraso extubación
Depresión respiratoria
Hipotensión, bradicardia
Ileo paralítico
Disfunción renal/hepática
TVP
Aumento coste/estancia
DO2 disminuido
Mehta S. Crit Care Clinics. 2009
lo que tenemos que
tener claro....
•  El dolor y la ansiedad es muy frecuente en los
pacientes de Urgencias y en procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos
•  La necesidad de sedación en los Servicios de
Urgencia no es un procedimiento electivo, sino
de urgencia (horas ayuno…)
•  La sedación consciente es el objetivo de la
sedación del paciente en urgencias
Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department.
Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al.
Ann Emerg Med 2005;45(2):177–96.
Objetivos de la sedación
consciente
Comodidad
del paciente Seguridad del
paciente
Objetivos de calidad de la
sedación consciente para procedimientos
–  Segura
–  Efectiva
–  Oportuna
–  Eficiente
–  Equitativa
–  Centrada en el paciente
Objetivos de la sedación
consciente
• 
• 
• 
• 
Adecuada sedación con mínimo riesgo
Ausencia de ansiedad
Amnesia
Protección frente al dolor y estímulos
nocivos
...consideraciones previas
Respecto del paciente…
–  Perfil de ansiedad
–  Patología de base
–  Medicación previa y posibles interacciones con
los fármacos sedantes/analgésicos
Respecto al procedimiento…
–  Duración previsible
–  Perfil del dolor
–  Grado de disconfort
–  Vigilancia posterior
Niveles de sedación/analgesia
!
SEDACIÓN) SEDACIÓN/ANALGESIA) SEDACIÓN)
ANESTESIA)
MÍNIMA)
MODERADA)
/ANALGESIA)
GENERAL)
(ANSIOLISIS))
(SEDACIÓN)
PROFUNDA)
CONSCIENTE))
RESPUESTA)
Normal!a!
Respuesta!adecuada!a!
Respuesta!
No!despierta!
estímulo!
estímulo!verbal!o!táctil! adecuada!a!
incluso!con!
verbal!
estímulo!
estímulo!
repetido!o!
doloroso!
doloroso!
VIA)AÉREA)
No!afectada!
No!requiere!
Requiere!
Requiere!
intervención!
intervención!
intervención!
VENTILACIÓN)
No!afectada!
Adecuada!
Puede!ser!
Frecuentemente!
ESPONTÁNEA)
inadecuada!
inadecuada!
FUNCIÓN)
No!afectada!
Usualmente!
Usualmente!
Puede!estar!
CARDIOVASCULAR)
mantenida!
mantenida!
alterada!
!
American*Society*of*Anesthesiologists;*Aprobado*por*ASA*House*of*Delegates*October*13,*1999.*
Escala RASS de sedación-agitación
(Richmond)
# 
# 
# 
# 
# 
# 
# 
# 
# 
# 
[+4] Combativo. Ansioso, violento
[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.
[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
[ 0 ] Alerta y tranquilo
[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física
[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física
...consideraciones
asociadas
•  Monitorización continua ECG
•  Pulsioximetría/Oxigenoterapia
•  Frecuencia respiratoria – tensión arterial
•  Ventilación (observación- auscultación)
•  ETCO2
•  Ajuste de dosis según respuesta clínica: respuesta a ordenes
verbales-control del dolor
•  Adecuada información/ Consentimiento informado
•  Apoyo psicológico
!
los problemas de la vía aérea…
•  Pacientes con oxigenoterapia mantendrán
saturación incluso con ventilación alveolar
disminuida y CO2 elevado a niveles de riesgo:
en estos pacientes se recomienda uso de
ETCO2
Relación entre la Saturación
de O2 y PaO2
Saturación de
PaO2 (mmHg)
O2
•  Pacientes ventilando aire ambiental:
saturación de O2 disminuirá
proporcionalmente a la disminución de la
ventilación y aumente PCO2: la
pulsioximetría es suficiente
100 %
98,4 %
95 %
90 %
80 %
73 %
60 %
50 %
40 %
35 %
30 %
677
100
80
59
48
40
30
26
23
21
18
...consideraciones a no
olvidar
•  La duración de acción de los antídotos es menor que la
duración de la acción del fármaco que revierten…
riesgo de recaída.
•  Los pacientes de mayor riesgo son:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Enfermedad cardiopulmonar
Politrauma
TCE
Ingestión de depresores SNC
Edad extrema
Obesidad mórbida
Apnea del sueño
SOBRESEDACIÓN
"  AUMENTA LA INCIDENCIA DE INFECCIONES
"  AUMENTA LA INCIDENCIA DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
"  AUMENTA LA INCIDENCIA DE DELIRIO
"  AUMENTA LA NECESIDAD/ESTANCIA EN UCI
"  AUMENTA LA MORTALIDAD ASOCIADA
...con qué sedamos?
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Fármaco ideal
•  Rápido comienzo de acción
•  Ansiolisis, sedación, amnesia y analgesia
•  Cese de su efecto inmediatamente al detener la administración
•  Antagonista disponible
•  Fácil administración y ajuste de dosis margen terapéutico amplio)
•  No metabolitos activos
•  Metabolismo no afectado por disfunción hepática o renal
•  No efectos adversos
•  No interacciones
•  Costo adecuado
FARMACOS PARA LA SEDO-ANALGESIA
Benzodiacepinas: Midazolam
•  Dosis entre 20-200 ugr/kg/dia.
•  Vida media(1,5-3h)- máximo efecto anestésico-sedante 3 min.
•  Efecto más prolongado en insuficiencia hepática, renal, obesidad y
ancianos.
•  Produce amnesia anterógrada a los 2-3 min de su administración.
•  Efecto sedante, hipnótico, ansiolítico y relajante muscular.
•  Produce hipotensión y taquicardia(muy leve).
•  Puede producir abstinencia.
Benzodiacepinas: Midazolam
•  Sedación leve: 25-75 microgr. /Kg (2-5mg en adulto 70 Kg)
•  Sedación profunda: 0,2-0,4mg/Kg (5-30mg en adulto de 70 Kg)
•  Mantenimiento: 0,06-0,3mg /Kg/hora (4-20mg/hora en adulto
de 70Kg)
Benzodiacepinas: Midazolam
•  Flumazenil: ampolla 0,5mg/5cc
–  Bolos de 0,25mg hasta obtener respuesta, máximo 1 mg.
Mantenimiento: 0,1-0,4mg /h (5-20 ampollas/250cc/24h)
–  Efectos secundarios: arritmias, náuseas, vómitos, convulsiones,
agitación, confusión.
•  RAM
– 
– 
– 
– 
– 
Confusión, alucinaciones, cefalea, ataxia, mareos,
Amnesia anterógrada
Efecto paradójico
Depresión respiratoria
Prurito, erupción cutánea, urticaria, flebitis.
Propofol
•  Presentación al 1%(1ml=10mg) y al 2%(1ml=20mg)
•  Dosis de inducción anestésica:1-2,5mg/Kg ; Dosis de mantenimiento
0,8-6mg/kg/h.
•  Sedación puntual : 0,5mg/kg.
•  Produce un nivel de sedación muy fácil de regular con rápida
recuperación.
•  No afecta la función de otros órganos(renal,intestinal,hemostasia)
•  Disminuye el metabolismo cerebral y la PIC.
•  Disminuye la reactividad faríngea y laríngea, relaja la musculatura
bronquial y es antiemético a dosis sedantes.
Propofol
•  Produce hipotensión(sobre todo con opiáceos y si hay hipovolemia),
bradicardia (llamativa en algunos pacientes). Moderado efecto
inotropo negativo (infusión continua).
•  Colorea la orina de color verde(en algunos pacientes).
•  Uso vía única (infecciones)
•  Dolor en el lugar de administración.
•  Precisa volúmenes de perfusión altos.
•  Aporta lípidos y calorias (1,1cal/ml)
Etomidato
•  Dosis de 0,2-0,4mg/kg(1-1,5 ampollas).
•  Actúa en 30 seg - dura entre 7 y 10 min.
•  Es el fármaco que menos alteraciones hemodinámicas
ocasiona.
•  No libera histamina.
•  Reduce la PIC.
•  De elección en intubación vital o urgente, excepto en sepsis.
Etomidato
•  Mioclonías, trismus (benzodiacepinas previamente)
•  Náuseas, vómitos,
• 
•  Inhibe la esteroidogénesis corticoadrenal en unas
horas (con una dosis),
•  Depresión respiratoria.
•  Contraindicaciones: embarazo, lactancia, <10 años.
Neurolépticos: haloperidol
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Ampollas 5mg
Disminuye la agitación y la agresividad.
Inhibe la acción de la Dopamina a nivel del SNC.
Vía oral ,i.v. ó i.m (i.v. menos efectos extrapiramidales)
Menos efectos secundarios cardiovasculares
Acción antiemética
•  Dosis i.v.: 0,5-10mg en bolo lento según severidad de agitación.
Repetir la dosis cada 30 minutos máximo de 100 mg (20 ampollas) al
día. Actúa en 11 minutos y tiene una t ½ de 14/30 horas
•  Vía i.m.: De 5-10mg en bolo, repetir dosis cada 30 min. Tarda unos 20
minutos en actuar.
Neurolépticos: haloperidol
•  Síntomas extrapiramidales, distonías, Parkinsonismo
•  Síntomas anticolinérgicos: sedación, sequedad de piel, midriasis,
visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, arritmias,
agravamiento del glaucoma de ángulo cerrado, disartria, agitación
y delirio.
•  Contraindicaciones: Parkinson, depresión SNC, coma, síndrome de
Reye. Precaución en hipertiroidismo, cardiopatía, encefalopatía,
glaucoma, epilepsia.
•  Puede provocar broncoespasmo en alérgicos a aspirina.
Opiáceos…
•  Efectos en el SNC: Desde Euforia hasta coma.
•  Potencialmente convulsivantes: mayor dolantina.
•  Aumentan la PIC
•  Depresión respiratoria dosis dependiente ,tipo de fármaco,
vía de administración y situación previa del paciente.
•  Pueden producir rigidez muscular
•  Vasodilatación venosa y arterial
Opiáceos…
•  Efectos digestivos: Enlentecen el vaciado gástrico y el
peristaltismo intestinal, todos aumentan la presión en los
conductos biliares y en el esfínter de Oddi, náuseas y vómitos.
•  Miosis(no Dolantina)
•  Retención urinaria(sobre todo en varones).
•  Alteraciones inmunes: inhibidor de la fagocitosis y de la
actividad bactericida de los PMN.
•  Tolerancia y Dependencia.
•  Sd de Deprivación.
•  Liberan histamina: Anafilaxia y Broncoespasmo.
Opiáceos: fentanilo
•  Ampollas de 3c.c. 150ugr.
•  De 60 a 100 veces más potente que la morfina.
•  Muy liposoluble: Actúa a los 4-5 min de su administración i.v-duración
30 min.
•  Se acumula más en los tejidos.
•  Aclaramiento no se modifica en la insuficiencia hepática ni renal.
•  Menos hipotensión y bradicardia que la morfina.
•  No libera histamina.
•  Dosis en bolus de 50 a 100 ugr(1 a 2 ml) y en perfusión de 50-200ugr/h
•  Depresión respiratoria, tolerancia.
•  Puede producir rigidez de músculos torácicos y abdominales (incluso de
forma tardía): alteración de la ventilación.
Opiáceos:remifentanilo
•  Nuevo opiáceo de síntesis
•  Metabolismo por esterasas inespecíficas
•  Acción <1minuto y desaparece en 3 ó 4 min (aún en perfusión i.v.).
•  Efectos no se modifican en insuficiencia renal ni hepática.
• 
Potencia analgésica similar a fentanilo.
•  Efecto “sedante”: Se inicia el concepto de SEDACIÓN BASADA EN LA
ANALGESIA.
•  Mínimos efectos cardiovasculares (bradicardias en pacientes con
mucho dolor previo y exacerbación del tono simpático).
Opiáceos:remifentanilo
•  Dosis siempre en perfusión continua de 0,1-0,2ug/Kg/min. Aumentar
0,025ug/kg/min cada 5 min. Si no se consigue la sedación adecuada
usaremos PROPOFOL.
•  Dosis superiores a 2ug/kg en bolus puede producir rigidez muscular.
•  Costo elevado
•  Produce naúseas y vómitos por efecto central.
Opiáceos: antagonista
Naloxona
•  Ampolla 0,4mg /1ml
•  Antagoniza todos los efectos
•  Actúa entre 1-2min- duración de 30 a 100 minutos(menos que
la mayoría de los opiáceos)
•  Se debe repetir la dosis o administrar perfusión i.v.
•  Dosis de 5-10ugr/kg i.v. : bolos 0,4 mg, repetir cada 2-3min,
máximo 30 ugr/Kg (2-3mg)
•  Dosis en perfusión: 0,5-2 ugr/kg/min
•  Arritmias, taquicardia, HTA, EAP
•  Síndrome de abstinencia (a los 30 min), tratar con opiáceos
sustitutivos (metadona, morfina), barbitúricos o neurolépticos.
KETAMINA
• 
• 
Ketolar ®: 50 mg/ml
Duración: 10-30 min (o más si se utiliza la perfusión continua)
•  Exige premedicación con midazolam 0,05-0,07 mg/kg para evitar la psicosis,
y también necesita atropina. Inducción: 0,5-1mg/kg Para analgesia: 0,2-0,5
mg/kg iv
•  la asociación de ketamina y midazolam, no prolonga la sedación ni aumenta
los efectos adversos con respecto a la ketamina sola, favoreciendo además la
minimización de la agitación*
•  Anestesia disociativa, con fuerte actividad analgésica. Broncodilatador y
muy estable hemodinamicamente.
•  Contraindicado en hipertensión intracraneal, cardiopatas isquémicos y
glaucoma
Ketamine with and without midazolam for emergency department sedation in adults: a randomized controlled
trial. Sener S, Eken C, Schultz CH, Serinken M, Ozsarac M. Ann Emerg Med 2011; 57(2): 109-114.
¿Sedante ideal?
manejo
laun
realidad
es...
empírico!
Hospital Universitario La Paz. Madrid
SELECCIÓN DE FÁRMACOS
EL
DORMICUM
EL PROPO
SEDANTES
ANALGÉSICOS
SEDANTES
ANALGÉSICOS
SELECCIÓN DE FÁRMACOS
MIDAZOLAM
RECOMENDACIONES EN SEDO-ANALGESIA
CORTA DURACION (≤ 72 h)
PROPOFOL + MORFINA
Excepto pacientes con shock, inestabilidad
hemodinámica, hipertrigliceridemia, insuficiencia renal.
RECOMENDACIONES EN SEDO-ANALGESIA
CORTA DURACIÓN (≤ 72 h)
REMIFENTANILO
#  Pacientes donde el control del dolor es la base
(postquirúrgicos, politraumatizados)
#  Contraindicaciones asociación Propofol + Morfina.
#  Adaptación VM/VMNI de pacientes con encefalopatías
o intoxicaciones.
RECOMENDACIONES EN SEDO-ANALGESIA
CORTA DURACIÓN (≤ 72 h)
MIDAZOLAM + OPIÁCEO
#  Pacientes con agitación psicomotriz (no relacionada con el
dolor) con contraindicación para uso de propofol.
#  Pacientes con crisis epilépticas.
!  Monitorización estricta necesaria.
!  No recomendada asociación midazolam-propofol
RECOMENDACIONES EN SEDO-ANALGESIA
CORTA DURACIÓN (≤ 72 h)
KETAMINA
#  Considerar como sustituto de opiáceos en:
# Pacientes con broncoespasmo grave.
# Contraindicaciones para opiáceos.
#  Dosis: 0.5-2 mg/Kg/h.
DEXMEDETOMIDINA, GASES (Sistema Anaconda).
“ ... el problema no esta en lo que
conocemos, sino en lo que creemos que
conocemos y realmente no sabemos”
Robert Anthony
Tienes claro lo que debemos
hacer?
Si….ó NO…..
No,
!!
pero'podemos'
mejorar'!'
ante una sedación terapeútica
SELECCIÓN FARMACOS
#  Perfil farmacocinético
#  Perfil farmacodinámico
#  Comorbilidades del paciente
#  Duración de la sedación
#  Efectos secundarios, complicaciones
#  Coste económico.....Fármaco/Consecuencias
.....protocolos
" Reducir variabilidad del tratamiento.
" Reducir errores potenciales.
" Mejorar efectividad.
" Referencia para posteriores evaluaciones.
ALGORITMO DE SEDACIÓN CORTA
Necesidad de
sedoanalgesia < 72 h
Inestabilidad
hemodinámica?
No
Propofol
+
Opiáceo
No
Si
Si
Agitación
psicomotriz?
Hipertrigliceridemia?
No
Dolor intenso?
Si
Si
Midazolam
+
Opiáceo
No
Remifentanilo
SEDACIÓN DIFÍCIL!
¿Analgesia suficiente?!
Reevaluar dosis!
Si!
No!
Ramsay 1!
RASS+1,+4!
Administración
contínua!
Ramsay 5-6!
RASS-4,-5 BIS 40!
Midazolam 0.25 mg/Kg/h!
o!
Propofol 4.5 mg/Kg/h!
Morfina 5 mg/h!
Fentanilo 100 µg/h!
BNM!
¿Uso frecuente?!
Delirio!
Agitación!
Hemodinámica!
estable!
¿Extubación precoz?!
Perfusión!
No!
Haloperidol!
α2agonista!
Farmacia Carreras (Barcelona)!
Mid / Prop!
¿Remifentanilo?!
TOF / BIS!
o!
Suspender diariamente!
“ ¿Sabes sumar? le preguntó la
Reina Blanca
¿cuánto es uno más uno, y
uno y uno y uno y uno y uno y
uno y uno?
No lo se, respondió Alicia, he
perdido la cuenta”
Carrol, 1872
No, gracias
¿sedación
vs
terapeútica?
Sí, por favor
Muchas gracias por vuestra atención
MQ