Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Solicitud de ingreso en plazas de centros de atención a personas mayores con autonomía integradas en la red pública de la Xunta de Galicia PROCEDIMIENTO: INGRESO Y TRASLADO EN CENTROS DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES CON AUTONOMIA CTB-XEFATURA TERRITORIAL: FECHA DE PRESENTACIÓN: Nº DE REGISTRO: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO: DOCUMENTO: 603A SOLICITUD SERVICIOS CENTRALES PROVINCIA FECHA DE REGISTRO Nº DE REGISTRO DATOS PERSONALES SOLICITANTE 1º PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE Nº AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL SEXO ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO / DNI LUGAR DE NACIMIENTO LOCALIDAD / PROVINCIA DIRECCION TELÉFONO/FAX E-MAIL AYUNTAMIENTO C.P. PROVINCIA DE LA DIRECCION DIRECCION ALTERNATIVA (notificaciones) TELÉFONO/FAX E-MAIL AYUNTAMIENTO C.P. PROVINCIA DE LA DIRECCION SOLICITANTE 2º . ACOMPAÑANTE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO Nº AFILIACIÓN Á SEGURIDADE SOCIAL NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO / / SEXO ESTADO CIVIL DNI LUGAR DE NACIMIENTO LOCALIDAD PROVINCIA DIRECCION TELÉFONO/FAX E-MAIL AYUNTAMIENTO C.P. PROVINCIA DIRECCION ALTERNATIVA (notificaciones) TELÉFONO/FAX E-MAIL AYUNTAMIENTO C.P. PROVINCIA CENTROS QUE SOLICITA ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ DECLARACIÓN Declaro, • que en caso de existir modificación o cambio en la situación clínico-funcional acepto el traslado a un centro que se adapte a las nuevas circunstancias sociosanitarias. • que, bajo mi responsabilidad, son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y en los documentos que se adjuntan, que no existe omisión de datos y que autorizo al Departamento Territorial de la Consellería de Traballo e Benestar para que realice las consultas necesarias de ficheros públicos a los efectos de comprobar la veracidad de los datos declarados. Firma de el/la solicitante/s y/o de el/la representante legal ..................................................................................., .....................de.............................................de 20........................ De acuerdo con lo previsto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, “Ley de Protección de Datos de Carácter Personal”, es usted informado de que los datos incluidos en esta solicitud serán registrados en ficheros automatizados responsabilidad de la Consellería de Traballo e Benestar para la gestión de usuarios con acceso a los ficheros con datos de carácter personal, y no está prevista ninguna cesión de dichos datos. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación de datos y oposición podrán realizarse en los términos previstos en la citada ley. AUTORIZACIÓN DEL CÓNYUGE Yo, Don/Doña.....................................................................................................................................................con DNI nº....................................................................................expreso mi conformidad con los gastos que ocasiona la estancia de mi cónyuge en la Residencia. Y, para que así conste, para los efectos, firmo la presente declaración en el lugar y fecha consignados ante el funcionario que subscribe. .....................................................................,..........................................de.................................................................de.............................. DELANTE DE MI, EL FUNCIONARIO FIRMA DEL CÓNYUGE LEGISLACIÓN APLICABLE: ORDEN DEL 8 DE ENERO DE 1986 (BOE nº 15 del 17 de enero de 1986) ESTATUTO BÁSICO DE CENTROS: Orden del 18 de agosto de 2000, DOG nº 177 (12-9-2000) ORDEN DEL 13 DE ABRIL DE 2007 (D.O.G nº 80 25 de abril de 2007) Jefe/a Territorial de la Consellería de Traballo e Benestar de___________________________________
