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No. 3 Abril de 2011
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EFECTOS BIOLÓGICOS DEL
BLANQUEAMIENTO DENTAL
Dr. Andrés F. Millán C.
ESPECIALISTA EN OPERATORIA DENTAL Y ESTÉTICA.
C
on el aumento en la consulta odontológica por
motivos estéticos, el blanqueamiento dental se ha
constituido como uno de los principales
procedimientos solicitados por los pacientes para mejorar
sus condiciones sociales y psicológicas. El proceso se da
de dos maneras, mediante la eliminación de
pigmentaciones extrínsecas, tales como café, té y tabaco
y la eliminación de pigmentaciones intrínsecas mediante
la difusión a través del esmalte y la dentina.(1)
En enfermedades congénitas, como
dentinogenesis
imperfecta o amilogénesis imperfecta o enfermedades
prenatales (ictericia, colestasis, enfermedades renales) o
posnatales (tratamientos por tetraciclinas, ingestión
crónica de flúor) se convierte en una verdadera ayuda para
mejorar la condición de vida del paciente. (1)
Los procedimientos de blanqueamiento son
verdaderamente efectivos, sin embargo, en la actualidad
existe una amplia gama de técnicas para blanqueamiento,
que en diferentes o portunidades resultan innecesarios, y
como es entendido, cada procedimiento trae con el
consecuencias grandes o pequeñas, es por eso que se
hace necesario conocer que efectos a nivel biológico y
sobre la estructura dental
son producidos por el
blanqueamiento dental y con esa documentación tomar
decisiones clínicas acertadas en los tratamientos de
nuestros pacientes.(2)
Es importante a la hora de la elección del tratamiento, tener
en cuenta el pH del agente blanqueador, la concentración,
que no debe ser la misma para todos los pacientes, el
tiempo de acción del producto de blanqueamiento y una
condición importante es el tipo de esmalte que presenta
nuestro paciente. (Tabla 1 y 2)
El principal agente en el cual se basa el blanqueamiento es
el peróxido de hidrogeno (H2O2) o uno de sus precursores,
el peróxido de carbamida.
Estos actúan sobre los
cromógenos presentes en el esmalte y la dentina para
reducir el color del cuerpo del diente, (3) a través de la
formación de un monoanión (H2O2-) y radicales hidroxilo
(OH). El peróxido de carbamida se descompone en
peróxido de hidrogeno y Urea como complemento, que es
rápidamente descompuesto en dióxido de carbono y
amoniaco. La unión de estos reactivos con los
componentes de la matriz extracelular incluyendo, los
pigmentos o cromógenos, constituyen la base química para
el blanqueamiento de los dientes. (1)(4).
Se ha mostrado gran interés por los efectos adversos
potenciales de la utilización de H2O2 como agente
blanqueador de los dientes. Los principales efectos que se
han reportado son daños a nivel celular en estudios
experimentales en animales, a nivel de humanos incluye:
reabsorción cervical, sensibilidad dental alteraciones a
nivel de la topografía del esmalte, reducción de la fuerza de
adhesión y capacidad de promover una actividad
carcinogénica. (3)
EFECTOS GENERALES:
· SENSIBILIDAD ALÉRGICA:
No se ha reportado ningún tipo de sensibilidad alérgica
mediante la utilización de peróxido de hidrogeno o
carbamida. Los geles comercialmente disponibles parecen
evitar efectos tóxicos y no reportan daños a nivel de hígado
o riñón. A nivel de mucosa gástrica con la realización de un
consumo de 5 gr/kg/día de un agente de peróxido de
carbamida al 10%, puede llegar a presentar algún tipo de
alteración a nivel de la mucosa gástrica. A nivel animal, en
contacto directo con la mucosa gástrica de ratas, aparecen
las lesiones, 1 hora luego de haber contacto directo con el
agente de blanqueamiento, pero estas lesiones se
recuperan luego de 24 horas.
· GENOTOCIXIDAD Y CARCINOGENICIDAD:
La genotoxicidad de peróxido de hidrógeno y de
blanqueadores de dientes que contenga peróxido de
carbamida ha sido evaluado (CIIC, 1985; ECETOX, 1996;
Li, 1996). El resultado de estos estudios es que cuando el
peróxido de hidrógeno se administró a las bacterias o las
células cultivadas en presencia de catalasa o otras
enzimas metabolizante, el efecto fue reducido o suprimido.
Pruebas de peróxido de hidrógeno para efectos sistémicos
en animales no revelan ninguna prueba de mutagenicidad
in vivo. (2)
En 1988, el comité de evaluación de cáncer (CAC), y US
Food and Drug Administración (FDA) resultados de
ensayos de genotoxicidad in vivo y Bioensayos a largo
plazo, se concluye sobre la no producción de tumor
carcinogénico en seres humanos como resultado de la
exposición a H2O2, especialmente de productos para el
cuidado oral de uso diario.
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Y ningún peligro asociado con el uso a largo plazo de
H2O2 en concentraciones que se encuentran
en productos para el cuidado oral. (5)(6)
Es muy importante determinar y realizar un adecuado
diagnostico en nuestros pacientes, para determinar si existe
algún tipo de enfermedad gastrointestinal previa que pueda
ser un agravante al momento de la realización de nuestro
tratamiento. Enfermedades como gastritis, ulceras podrían
aumentar sus manifestaciones con algún tipo de ingesta de
nuestro producto de blanqueamiento. En pacientes
inmunosuprimidos o que consuman algún tipo de corticoides,
la presencia de radicales libres puede llevar a reacciones de
vasoconstricción.
EFECTOS LOCALES:
Los efectos de los blanqueamientos sobre la estructura
dental y la mucosa oral se encuentran bien documentados, la
principal respuesta que se espera es el aumento en la
sensibilidad dental, esta sensibilidad normalmente puede
presentarse por cuatro días luego del procedimiento, pero se
ha reportado hasta por 39
días luego de realizar el blanqueamiento. (2)
En un estudio, donde se compara 2 diferentes tipos de
agentes de blanqueamiento con peróxido de carbamida
10%, 55% de los pacientes reporto sensibilidad y/o irritación
en mucosa oral. (7)
ESMALTE:
En cuando al esmalte se reporta alteraciones en la superficie
con la formación de cráteres, disminución en la resistencia a
la fractura, perdida de minerales como son el calcio y fosforo
de la matriz orgánica.
·
También se presenta alteraciones en la adhesión del
Streptococcus mutans debido a las diferentes
modificaciones que sufre el esmalte y a mayor cantidades de
blanqueamientos realizados existe una mayor probabilidad
de presentar una adhesión mayor y así aumentar el índice de
caries en esmaltes blanqueados. (8)
Adherencia bacteriana a la superficie del esmalte. A: en condiciones
normales luego de un procedimiento de blanqueamiento. B: aglomerado
bacteriano luego de 5 blanqueamientos (8)
Todas estas alteraciones pueden ser visibles hasta por 6
meses luego de la realización del blanqueamiento a través
de la microscopia electrónica. (9)(10)
SEM de superficie del esmalte. 2000x de magnificación. Peróxido de
carbamida 10% por 2 semanas. (19)
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nivel del esmalte, los radicales libres por gradientes de
concentración se difunden a través de la unión amelodentinal para llegar y degradar los cromógenos
presentes en la dentina y lograr el efecto blanqueador en
el cuerpo del diente. Dentro de las alteraciones más
comunes encontramos, alteraciones en la morfología de
la superficie, cambios en la composición química de la
dentina, aumento en la permeabilidad de la dentina y
reabsorción cervical externa.
Los cambios a nivel micro químico en la dentina están
dados por la afección sobre la matriz orgánica, la
aplicación de peróxido de hidrogeno al 30% por 24h
demostró que existe una recesión en la superficie de la
dentina intertubular y una significativa reducción en la
dureza de la dentina intertubular.
La dentina peritubular presento mejor resistencia
probablemente por carecer de matriz de colágeno y ser
más
inmediatamente luego del procedimiento, existe autores
que manifiestan que este proceso es notorio hasta 8
años luego de haber realizado el procedimiento. (12)
En cuanto a la pulpa, la principal respuesta se expresa en
sensibilidad dental, entre 15% - 65% de los pacientes
reportan sensibilidad dental luego de la realización de un
tratamiento de blanqueamiento dental (12). El bajo peso
molecular de la molécula de H2O2 es capaz de difundirse
a través del esmalte y la dentina y llegar a las células
pulpares, los odontoblastos, y producir muerte de estos.
Este proceso de necrosis, es notorio sobre todo en
incisivos centrales inferiores debido al espesor, ya que
presentan finas capas de esmalte y dentina y la difusión
de los radicales libres se realiza en mayor proporción
comparado con premolares inferiores en los cuales no se
observa ningún tipo de manifestación de necrosis en las
células pulpares. La afección sobre la pulpa dental se
puede ver reflejado por el proceso de termocatálisis,
que consiste en la activación de los agentes de
blanqueamiento por medio de fuentes de luz, estas
fuentes activan los peróxidos generando una mayor
liberación de H2O2 (16), por cada 10˚ C que se aumente
en temperatura existe una duplicación en la liberación de
este. (17) y se refleja en una disminución en el tiempo de
aplicación del agente en nuestro paciente por un mayor
avance del peróxido a través del esmalte y la dentina.
Algunos agentes son mezclados algunos colorantes
como el beta caroteno, cuya principal función es
incrementar la absorción de luz, principalmente las
azules y potencializar el efecto del blanqueamiento.
Imagen de microscopia de fuerza atómica. A. antes de aplicación de
PH al 30%. B. exposición a PH al 30% por 24 h (11)
hipermineralizada. El pH del agente blanqueador
también juega un papel importante, debido a que entre
más acido sea este, mayor efecto tiene sobre la dentina.
(11)
· CEMENTO Y PULPA:
Si hablamos de las afecciones en el cemento dental, se
encuentra documentado que la principal afección se da
debido a un aumento en la permeabilidad de la dentina,
llevando consigo un aumento en la posibilidad de
colonización bacteriana y así aumentar el riesgo de
reabsorción externa. Este proceso no es notable
Tejido pulpar de incisivo central inferior 32X. B. Tejido pulpar con
características histológicas normal con presencia de dentina tubular
primaria, zona rica en células obontoblásticas, zona acelular.C.
transición entre dentina tubular (TD) y zona de necrosis (N). D.
Reacción de la matriz de dentina (TRDM) predentina calcificada (P),
vasodilatación sanguínea. 250x (13)
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· MUCOSAS:
Una alta concentración de peróxido de hidrógeno (de 30 a
35%) resulta cáustica en las mucosas y puede causar
quemaduras y blanqueamiento de la encía. En experimentos
con animales, la exposición de la encía a 1% H2O2 para 6 a
48 horas provocó daños epiteliales y una inflamación aguda
del tejido conectivo subepitelial (1). Si se realiza el tratamiento
con cubiertas, es indispensable que estas cubiertas estén
firmes y solo tenga contacto con tejido dental, para evitar
contacto con los tejidos gingivales (2).
EFECTOS SOBRE MATERIALES DENTALES:
· AMALGAMA:
En estudios de laboratorio se ha encontrado un aumento en la
liberación de mercurio expuesto a soluciones de peróxido de
carbamida durante 8 horas de 14 – 28 días y incluso presentar
una liberación de mercurio hasta por 80 horas después del
tratamiento. (2)(12) Sin embargo in vivo, la reacción está
limitado por la presencia del biofilm.
·
RESINA:
Los principales efectos en este tipo de material tiene que ver
mas sobre la zona de adhesión y morfología de la superficie a
adherir que se traduce en durabilidad y posibilidad de fracaso
de nuestras restauraciones. También se observa un aumento
en la microfiltración marginal de restauraciones en resina
luego de realizar un tratamiento con CP al 10% (12).
Si hablamos de “elución”, definimos este proceso como
aquella
A. Resina nanohibrida, magnificación 2000x. CP 10% por dos semanas.
B. HP 6.5%. C. 14% de HP. D. magnificación inicial a 2000x
B. Resina nanohibrida, magnificación 2000x. CP 10% por dos semanas.
B. HP 6.5%. C. 14% de HP. D. magnificación inicial a 2000x (15)
liberación de monómeros residuales por parte de materiales
que pueden causar afecciones sobre la salud humana,
promoviendo algún tipo de reacción alérgica. En estudios se
ha encontrado que TEGDMA es el principal monómero
liberado por las resinas compuestas y así, iniciando efectos
sobre la mucosa oral.
En materiales como las Ormoceras, cuya matriz inorgánica es
diferente, la liberación de monómeros residuales es mínimo y
en materiales cuya matriz orgánica es a base de Bis-GMA,
TEGDMA,UDMA y Bis-EMA, los principales monómeros
residuales encontrados fueron UDMA y Bis-EMA, pero la
liberación de estos no llega a causar diferentes problemas
sobre la salud humana.
En cuanto al brillo, luego de dos semanas de blanqueamiento,
se observa una pérdida de brillo entre 23% - 51%. Las resinas
hibridas fue donde se presento una mayor alteración del brillo
comparado con resinas nanohibridas. Estas alteraciones en
el brillo esta directamente relacionado con el tipo de agente y
la concentración. (15)
·
IONÓMEROS DE VIDRIO Y CEMENTOS
DENTALES:
Los efectos se dan en la solubilidad, los ionómeros de vidrio
son mas solubres cuando son expuestos a blanqueamiento y
así reducen la fuerza de adhesión a la superficie dental.
(2)(1)(12)
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CONCLUSIONES
para así lograr disminuir los riesgos y aumentar el éxito en
nuestros procedimientos.
Teniendo en cuenta estos efectos que produce la realización
del blanqueamiento dental, es de vital importancia
determinar, mediante un adecuado diagnóstico si nuestro
paciente tiene la necesidad del tratamiento; además de las
condiciones generales de salud del paciente así como sus
hábitos y la colaboración posterior para el mantenimiento del
tratamiento.
Es importante destacar que a los pacientes que se les
realiza este procedimiento, se les debe informar sobre los
efectos, riesgos del blanqueamiento y la forma de prevenirlos
o por lo menos mitigarlos.
Otro punto a destacar es que este procedimiento se debe
siempre realizar por un odontólogo o bajo su supervisión
TABLA 1. TIPO DE BLANQUEAMIENTO DENTAL
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TABLA 2. GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y PROTOCOLOS DE MANEJO EN
BLANQUEAMIENTO DENTAL
(SELECCIÓN, APLICACIÓN, TIEMPOS Y pH)
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BIBLIOGRAFIA
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