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Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________________ Fecha de nacimiento:_____________________ Curso:_________________ D.N.I.:____________________ Domicilio: C/____________________________________ Nº_______ Piso___________ Puerta___________ Población: _________________________ C.P.:______________ Provincia: _______________________ Tfno.:___________________ Móvil:__________________E-mail___________________________________ ¿Padece alguna enfermedad? No Si, cual ________________________________________________________ NOTA: TODOS LOS DATOS SON CONFIDENCIALES. LA INFORMACION QUEDA RECOGIDA EN NUESTRA BASE DE DATOS Y SOLO EL INTERESADO PUEDE ACCEDER A ELLA, CANCELARLA O MODIFICARLA. PRECIO: CUOTA TRIMESTRAL………………………………: 50 € SEGURO OBLIGATORIO: …………………..…….: 9 € FORMA DE PAGO: Domiciliacion bancaria: Los pagos se realizaran domiciliándolos en su banco el 10 de cada trimestre. (En caso de que el pago sea devuelto, llevara un recargo de 5 €) IBAN Nombre del titular o titulares de la cuenta: D …………………………………………………...…………………………… OBSERVACIONES: La asistencia del alumno un día a clase, conllevará la obligación de pago de la cuota mensual íntegra. Si se desea causar baja en la escuela, deberá comunicarlo al C.D. FUTSALA PINTO para que tenga efectos al mes siguiente de la comunicación. AUTORIZACIÓN DEL PADRE, MADRE O TUTOR A los efectos de lo establecido en la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, el representante legal del menor, D/Dña. _________________________________________________, con D.N.I. nº ________________________, autoriza al C.D. FUTSALA PINTO la utilización de las imágenes de ________________________________________________, para realizar los correspondientes vídeos, diplomas y reportajes que se hagan en la actividad, siempre que no pueda implicar menoscabo de su honra o reputación, ni que sea contraria a sus intereses. Fecha y firma NOTA INFORMATIVA: Los datos personales que nos ha facilitado y los que nos facilitase posteriormente, serán incorporados a un fichero titularidad del C.D. FUTSALA PINTO, con la finalidad propia de la solicitud formulada y para ofrecerle mejor atención en el desarrollo del servicio. Asimismo, podrán ser utilizados por C.D. FUTSALA PINTO, para fines estadísticos y análisis de mejora de nuestro servicio. C.D.FUTSALA PINTO se compromete a que sus datos sean utilizados según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. El solicitante autoriza a incorporar en este mismo momento los datos personales facilitados a C.D. FUTSALA PINTO en los propios ficheros y tratarlos para los fines mencionados. Del mismo modo, le informamos de su derecho a acceder a sus datos, rectificarlos, cancelarlos u oponerse a su tratamiento, mediante carta certificada dirigida a C.D. FUTSALA PINTO.
