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MODELO DE SOLICITUD
DATOS DEL SOLICITANTE:
D./Dña.
D.N.I.
(….)En su propio nombre
(….) En nombre y representación de …………………………………. con N.I.F. .................... y
domicilio en……………………………………………………………...............................................................................
(márquese lo que proceda)
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
C/
EXPONE
SOLICITA
DOCUMENTACIÓN QUE SE
APORTA:
PROTECCIÓN DE DATOS: El uso de los datos recogidos en la presente solicitud se restringirá
exclusivamente a la gestión municipal, pudiendo procederse a su cesión o comunicación a otras
Administraciones Públicas en los supuestos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de carácter personal. Si lo desea, podrá ejercitar los derechos de acceso,
rectificación y cancelación.
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En Lagunilla del Jubera, a __________________________________
(firma)
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO
DE LAGUNILLA DEL JUBERA (LA RIOJA)
Calle Ayuntamiento nº3.- Lagunilla del Jubera (La Rioja). Teléfono 941 482039-941 482085
Fax 941 482039- 941 482085
E-Mail: aytolagunilla83@hotmail.com