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Ejercicio y Corazón: Lo
bueno, lo malo y lo feo
Jorge Eduardo Marín Velásquez
Electrofisiólogo
gualdomarin@gmail.com
1
Conflicto de intereses
•
Ninguno
2
Agenda
•
Efectos benéficos del ejercicio
•
El Corazón del atleta
•
Diferenciando Corazón del atleta v.s. cardiomiopatía
•
Puede el ejercicio dañar un corazón previamente sano?
•
Fibrilación auricular y disfunción del nodo sinusal en atletas
•
Remodelamiento cardiaco adverso y arritmias ventriculares
•
Agentes que “mejoran el rendimiento” y el corazón
•
Guias de actividad física
3
Efectos benéficos del ejercicio
Ayuda al control de la
presión arterial
Perfil de riesgo cardiaco favorable =
Mejora el perfil lipídico
significativa reducción eventos
sanguíneo
cardiacos
mediana
edad
Cada
Incrementa
la MET por ↑ de 4 MET’s
sensibilidad a la=insulina
12 - 20% ↓ mortalidad
50% menos eventoscardiovascular
2 horas de ejercicio / semana
coronarios con ejercicio
6 - 10 MET’s de intensidad (3 sesiones)
regular
Caminar a paso ligero
Trote suave a un ritmo de 6,4 a 8 km / h
Bicicleta a un ritmo de 15 a 20 km /
4
Med Sci Sports Exerc 2004;36:533–553
Efectos benéficos del ejercicio
5
Am Heart J 2011;162:571–584.
Efectos benéficos del ejercicio
6
JAMA 2009;301:1439–1450
Efectos benéficos del ejercicio
Neurológico
↓ ansiedad / depresión
↓ demencia
↓ riesgo de ACV
↑ función cognitiva
Cardiovascular
↓ mortalidad
↓ enfermedad
arterial coronaria
↓ presión arterial
Rehabilitación
cardiaca
Oncológico
↓ cáncer de próstata
↓ cáncer de mama
↓ cáncer de colon
Endocrino
↓ peso
↓ diabetes
↓ LDL
↑ HDL
Músculo esquelético
↓ osteoporosis
↓ caidas
↓ discapacidad
7
Efectos benéficos del ejercicio
•
“La aplicación y promoción del ejercicio regular en la
población en su conjunto no se pueden considerar más
prudente que en el actual clima de crecientes tasas de
obesidad a casi niveles epidémicos en algunas regiones
occidentales”.
•
“Por lo tanto, el ejercicio puede ser considerado el
tratamiento más eficaz, accesible y barato que un
médico puede recetar”.
8
Global trend in overweight and obesity and its association with
cardiovascular disease incidence. Circ J 2014;78:2807–2818
El Corazón del atleta
•
Guias Europeas / Norteamericanas
•
•
150 min ejercicio moderada intensidad / semana
Atletas competitivos
•
20 horas ejercicio intenso (15 MET’s) / semana
•
5 - 6 veces ↑ GC largos periodos de tiempo
•
Adaptaciones funcionales, estructurales,
eléctricas…..
9
Cambios estructurales
Cambios eléctricos
Bradicardia sinusal
Arritmia sinusal
Bloqueo AV 1er grado
Voltaje HVI / HVD
BRDHH incompleto
Inversión onda T
V1 - V4 en atletas negros
↑ LVWT 10 - 25%
↑ cavidad VI - VD 15%
Dilatación biatrial
Cambios funcionales
Cambios periféricos
↑ llenado diastólico
↑ volumen latido
↑ fibras musculares esqueléticas
↑ conductancia capilar
↑ capacidad oxidativa
↑ enzimas mitocondriales
↑consumo pico O2
10
El Corazón del atleta:
Electrocardiograma
Síntomas
Historia familiar
11
Circulation 2014;129:1637–1649
El Corazón del atleta:
Electrocardiograma. Influencia racial
Atleta negro sano
demostrando
profunda inversión
asimétrica de la
onda T precedido
por la elevación
convexa del
segmento ST en las
derivaciones V1-V4
Atleta negro con miocardiopatía hipertrófica mostrando profunda inversión de la onda
T-infero lateral y depresión del segmento ST.
12
Eur Heart J 2009;30:1728–1735
El Corazón del atleta:
Límites superiores de dimensiones cardiacas
13
Br J Sports Med 2013;47:585–592
Diferenciando corazón del atleta
v.s. cardiomiopatía
•
Cambios mas allá de límites establecidos
•
↑ tamaño cavidad con ↓ FE
•
Enfoque multidisciplinario
•
DX erróneo de miocardiopatía puede resultar en
la descalificación del deporte
•
DX erróneo de corazón de atleta en un individuo
con cardiomiopatía puede poner en peligro una
vida joven
14
Diferenciando corazón del atleta
v.s. cardiomiopatía
•
ECG
•
Ecocardiograma
•
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
•
Ecocardiografía de ejercicio
•
RM cardiaca
•
Monitoreo ECG 24 h (Holter)
•
Pruebas genéticas.
15
Síntomas
Historia familiar
CMH
HVI 13-16 mm
Síntomas ICC
Inversión T inferolateral, ondas Q
patólogoicas, depresión ST
Pequeña cavidad VI
Patrón HVI, obstrucción LVOT
Taquicardia ventricular
Daño relajación miocárdica
Fibrosis en MRI
Bajo consumo pico O2
Test genético positivo
VINC
CMD
Síntomas ICC
Inversión T, BRI
Taquicardia ventricular
Fibrosis en MRI
Bajo consumo pico O2/disfunción
sistólica VI que mejora con ejercicio
Test genético positivo
Diámetro VI
56-70 mm
↓ función VI
Hipertrabeculación
↓ función VI
Corazón de atleta
Criterio voltaje HVI aislado
Crecimiento simétrico VI/VD
Función VI/VD normal
Síntomas ICC
Inversión T V1-V3, Ondas epsilon
Marcada ↓ función fistolica VD
RWMA en eco o MRI
Baja amplitud QRS (standard)
Potenciales tardíos
TV durante ejercicio en Holter
Test genético positivo
CAVD
16
Síntomas ICC
Inversión T inferolateral, depresión ST, BRI
Dilatación VI
↑ trabeculación VI (criterios eco &MRI)
Disfunción sistólica VI
Daño relajación miocárdica
Taquicardia ventricular
Fibrosis en MRI
Dilatación VD
↓ función VD
Inversión onda T V1-V4
CVP VD
Diferenciando corazón del atleta
v.s. cardiomiopatía
•
Si el Dx no se ha resuelto a pesar investigación
exhaustiva
•
Período de desentrenamiento de 6-8 semanas
•
Para comprobar la regresión de las anomalías eléctricas
y estructurales
•
Enfoque sensato y pragmático
•
Convencer a los atletas competitivos para desentrenarse
es difícil ya que compromete su desempeño y la
selección para un equipo
17
Puede el ejercicio dañar un
corazón previamente normal?
•
↑ individuos eventos de resistencia agotadoras
•
•
Ciclismo deportivo
•
Maratón
•
Triatlón
•
“Iron Man”
Necrosis miocitos
Sustrato arritmogénico
Remodelamiento miocárdico adverso
Fibrosis miocárdica
↑ [Biomarcadores daño cardiaco]
18
Debate
J Am Coll Cardiol 2010;56:169–176
Puede el ejercicio dañar un
corazón previamente normal?
Ejercicio en banda
16 semanas
10 años en
términos humanos
Fibrosis difusa
HVI excéntrica
Disfunción diastólica
TV en EEF 42% v.s
6% ratas sedentarias
19
Circulation 2011;123:13–22
Puede el ejercicio dañar un
corazón previamente normal?
20
Circulation 2011;123:13–22
Puede el ejercicio dañar un
corazón previamente normal?
MRI
n = 102
3 maratones (5 ã)
No DM
No Enf. cardiovascular
3X > LGE
>50 ã
Controles
Fibrosis
v.s.
sedentarios
miocárdica
12%
4%
21
Radiology 2009;251:50–57
Puede el ejercicio dañar un
corazón previamente normal?
Score Ca
n = 102
3 maratones (5 ã)
No DM
No Enf. cardiovascular
>100 unidades Agatston
>50 ã
Cizallamiento (FC)
IL x inflamación
Radicales libres
36%
Controles
v.s.
sedentarios
21%
22
Eur Heart J 2008;29:1903–1910
Fibrilación auricular y disfunción
del nodo sinusal en atletas
5 veces mas riesgo de FA
en ejercicio crónico v.s.
población sedentaria
23
Europace 2009;11:1156–1159
Fibrilación auricular y disfunción
del nodo sinusal en atletas
•
Umbral de “riesgo” asignado al ejercicio
para desarrollar FA:
•
> 1500 horas a lo largo de la vida
•
> 5 horas de ejercicio intenso por
semana
•
≥ 30 años
Heart 2014;100:1037–1042
24
International Journal of Cardiology 108 (2006) 332 – 337
Fibrilación auricular y disfunción
del nodo sinusal en atletas
Fisiopatología
Acortamiento
periodo
refractario
atrial
Estiramiento
aurícular
Cicatrización
Remodelamiento
atrial adverso
Sensibilidad ↑ para inducción de FA
25
J Am Coll Cardiol 2013;62:68–77
Fibrilación auricular y disfunción
del nodo sinusal en atletas
Ciclistas Golfistas
p
TV
15%
3%
0.05
Bradicardia
(<40 lpm)
10%
2%
0,004
Marcapasos
3%
0%
N/A
Supervivencia
Igual
26
Eur Heart J 2008;29:71–78
Fibrilación auricular y disfunción del nodo
sinusal en atletas
27
Remodelamiento cardiaco
adverso y arritmias ventriculares
•
Arritmias ventriculares en atletas sanos : Mal pronóstico?
•
Heidbuchel et al:
•
20% > incidencia eventos arrítmicos (SCD)
•
Atletas con PVC frecuentes o TVMNS
•
5 años de seguimiento
28
Eur Heart J 2003;24:1473–1480
EJERCICIO INTENSO
Remodelamiento cardiaco
adverso y arritmias ventriculares
PSAP >80 mmHg
↑ postcarga al VD
↑ troponinas
Dilatación transitoria VD
↑ BNP
Remodelamiento
VD irreversible
CAVD inducida
por ejercicio
Propensión
arritmias fatales
>20 horas semanas
>20 años
29
Eur Heart J 2012;33:998–1006
Ojo…..
•
Conclusiones especulativas
•
Estudios observacionales
•
Pequeños / selectos grupos (atletas sintomáticos)
•
Porcentaje atletas afectados = minúsculo
•
Millones de atletas (maratones, triatlones, “iron man”)
30
Agentes “que mejoran el
rendimiento” y el Corazón
Sustancia
HTA Arritmia HVI EAC IM ICC SCD
+
Andrógenos anabólicos
Gonadotropina coriónica humana
+
+
+
+
+
+
+
Eritropoyetina
+
+
+
+
B2 agonistas
+
Diuréticos
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Anfetaminas
+
+
Cocaina
+
+
+
+
Efedrina
+
+
+
+
Narcóticos
+
Canabinoides
+
Glucocorticoides
+
+
Alcohol
+
+
31
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:687–694
Guías de actividad física
32