1
Download presentación
Document related concepts
Transcript
UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Departamento de Psiquiatría Oriente Dr. Pedro Retamal Dr. Pablo Salinas van Gogh , boceto de anciano apenado Cambios en el orden de importancia para los años de vida ajustados por discapacidad. DALY 1990-2020 . OMS Enfermedades respiratorias Diarreas Enfermedades perinatales Depresión mayor Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Tuberculosis Sarampión Accidentes tránsito Anomalías congénitas Malaria E.P.O.C. Violencia Anemia ferropriva Anemia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Enfermedad coronaria Depresión mayor Accidentes tránsito Enf. cerebrovascular E.P.O.C. Enfermedades respiratorias Tuberculosis Guerras Diarreas HIV Enfermedades perinatales Violencia Anomalías congénitas Suicidios Cáncer aparato respiratorio PRIMER LUGAR : MUJERES Murray C., Lopez A. Global Burden of Disease .World Health Organization . World Bank .Harvard School of Public Health.1996. DÉCIMO LUGAR : EN PAISES DESARROLLADOS Subdiagnóstico de la Depresión Solicitan tratamiento del especialista en SM 35 % 65% Solicitan tratamiento del médico en A.P. y de otros especialistas 34% solicita tratamiento 66% no solicita tratamiento 50% diagnosticados 50% no-diagnosticados Pacientes que sufren depresión Montano C. Clin Psychiatry . 55(suppl):18-34 . 1994. Andersen S., Harthorn V. Med Care . .27:869-886. 1989 Epidemiología Depresión Bipolar ROBERT SCHUMANN 1810-1856 En Francia. :45% pacientes depresivos son bipolares1. En USA :26-39% pacientes depresivos y ansiosos en atención primaria son bipolares 2 En Chile : 28% de los pacientes con depresión en atención psiquiátrica sufren depresión bipolar 3 1.Allilaire et. al. Encephale.2001.27:149-158. 2. Manning et. al. Compr. Psychiatry 1997.38:102-108. 3.Retamal P. , et. al. Evaluación del Tratamiento de Depresiones Severas: un estudio en un centro especializado de referencia Rev Latinoam Psiquiatría. 6: 18-24.2006 Eficacia terapéutica Eficacia de los antidepresivos en depresión mayor no complicada = 60-70% , con placebo = 30% (1,2,3) En general se considera respuesta+remisión 1.Charney D., Berman R., Miller H. Treatment of Depression. En Schatzberg A.,Nemeroff Ch. (Eds.) American Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology. Washington D.C. 1998. 2.Marengell L., Yudofsky S., Silver J. Psychopharmacology and Electroconvulsive Therapy . En Hales R., Yudofsky S., Talbott J. (Eds.) American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry . Washington D.C. 1999. 3.Schatzbrg A., Cole J., DeBattista Ch. Manual of Clinical Psychopharmacology . American Psychiatric Press . Washington D.C. , 1997 Eficacia terapéutica:remisión La remisión terapéutica en episodios depresivos a 8 semanas en estudios placebo oscila entre 25%-40% (1,2,3,4,5,6,7). 1.Depression Guideline Panel: Clinical Practice Guideline 5: Depression in Primary Care, vol 2: Treatment of Major Depression. Rockville, Md, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1993 . 2.Keller M., Gelenberg A., Hirschfeld R.et.al. The treatment of chronic depression, part 2: a double-blind, randomized trial of sertraline and imipramine. J Clin Psychiatry 1998; 59:598–607. 3.Keller M., McCullough J., Klein D. , et.al. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med 2000; 342:1462–1470. 4.Kessler R., Berglund P., Demler O. et.al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003; 289:3095–3105 5.Unützer J., Katon W., Callahan C., et.al. Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:2836–2845 6.Katon W., Von Korff M., Lin E.., et.al. The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:1042–1049. 7.Trivedi M., Rush A., Crismon M., et.al. Clinical results for patients with major depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:669–680 Efectividad Terapéutica La eficacia de los fármacos en ensayos controlados en condiciones óptimas tiene que mostrar su efectividad clínica en la práctica terapéutica , es la efectividad clínica de la “eficacia en el mundo real ” (1) Con 4 meses de tratamiento con antidepresivos se obtiene 4 veces mas probabilidad de retornar al trabajo que con 1 mes (2). (1)Donoghue J., Hilan T. Antidepressant use in clinical practice: efficacy v. effectiveness . Br J Psychiatry 179: s9-s17 .2001 (2)Mintz J., Mintz I., Arruda J., et. al. Treatments of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry . 49, 761-768. 1992 Remisión STAR*D. 41 sitios :A.P.S. =18 y A.P.=23 Pacientes del ámbito clínico real , N=4041 nivel 1 = 37% remisión nivel 2 = 31% remisión nivel 3 = 14% remisión y nivel 4 = 13% remisión Rush J., Trivedi M., Wisniewski S., et.al. Evaluation of Outcomes With Citalopram for Depression Using MeasurementBased Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice Am J Psychiatry 163:1905-1917, 2006. Rush J. STAR*D: What Have We Learned? Am J Psychiatry 164:201-204. 2007 Comparación Factores Psicosociales de Riesgo A.P.S. y A.P. APS % SPHS % Episodio depresivo anterior 60 80 Escasa participación-apoyo red social 55 52 Conflicto familiar severo (VIF) 23 41 Antecedente de suicidio en la familia 15 31 Muerte de familiar en los últimos 6 meses 18 17 Parto reciente 19 17 Pérdida de la madre (antes de los 11 años) 10 9 Separación conyugal en el último año 12 17 Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses 18 14 Enfermedad física 29 11 Escuela Salud Pública . Universidad de Chile .Evaluación de la Efectividad del Programa para la Detección , Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en Atención Primaria .MINSAL. 2002. Retamal P., Florenzano R., Vacarezza A., et. al .Evaluación del Tratamiento de Depresiones Severas: un estudio en un centro especializado de referencia. Rev Latinoam Psiquiatría. 6: 18-24.2006 Nos enfrentamos a pacientes que sufren depresiones graves Evolución Tratamiento Antidepresivo Agentes de amplio espectro (acción múltiple) -1950 TEC 1960 Imipramina Clomipramina Nortriptilina Amitriptilina Desipramina Agentes más selectivos (una acción) 1970 1980 Maprotilina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Agentes nuevos que afectan múltiples blancos de monoaminas 1990 2000+ Nefazodona Milnacipran Mirtazapina Duloxetina Venlafaxina Bupropion Fenelcina Isocarboxacida Tranilcipromina Psicoterapia: -PID -TC -POD Selegilina transcutanea -Estimulación n. vago -Estimulación magnética transcraneal Desarrollo de Antidepresivos: de los Tricíclicos a los IRSN α1 H1 ACh tolerancia (+) TC 5-HT NA ef ic a ci a (+ ) eficacia (-) ? ISRS 5-HT Doble acción milnacipran duloxetina venlafaxina 5-HT er l to ia c an ) (+ NA DA Stahl S.Essential Psychopharmacology. Cambridge University Press.New York 2000 SITUACION ACTUAL Manejo de la alianza terapéutica , comprensión y aceptación de la transferencia positiva (1,2,3) Placebo con efectos adversos y respuesta favorable (3,4,5) Potencia terapéutica A.D. mas bien similar Mejor resultado con terapéutica combinada(6) Diferencia :manejo efectos adversos (1,2) 1.Gutheil T.The psychology of Pharmacology .Bull Menniger Clinic. 46:321330. 1982 2..Retamal P. Osorio Ch., Morlans I. La Interconsulta para Indicar Psicofármacos en Psicoterapia. Rev. Psiquiatría (Chile). 6: 179-184, 1989 3.Modestin J,Psychological Components of Psychopharmacological SideEffects: a clinical contribution.Bull Menniger Clinic.49Ñ:29-36.1985. 4.Mayberg H., Brannan S., Tekell J. et.al . The Functional Neuroanatomy of the Placebo Effect Am J Psychiatry 159:728-737. 2002 5.Schatzberg A., Cole J ., DeBattista Ch. Manual of Clinical Psychopharmacology . American Psychiatric Press. Washington DC . 1997 . 6.Pampallona S., Bollini P., Tibaldi G., et. al. Combined Pharmacotherapy and Psychological Treatment for Depression A Systematic Review . Arch. Gen Psychiatry. 2004: 61:714-719. Neurobiología de respuesta a placebo Fluoxetina y placebo aumentan metabolismo en regiones corticales y disminución límbica-paralímbica Fluoxetina eleva Metabolismo en tronco encefálico y disminuye en Hipocampo y estriado Mayberg H., Brannan S., Tekell J. et.al . The Functional Neuroanatomy of the Placebo Effect Am J Psychiatry 159:728-737. 2002 Metabolismo cerebral : psicoterapia y antidepresivos Tomografía emisión positrones CBT (N=12) o venlafaxine (N=12) , 16 semanas . Similar respuesta-remisión Pacientes que responden -Disminución : Corteza lateral orbitofrontal y prefrontal dorsomedial -Aumento : Corteza occipital inferior Pacientes que no responden -Disminución : Corteza lateral orbitofrontal y prefrontal dorso lateral Rostral cingulado anterior Dosolateral prefrontal Globo pálido KennedyS., Konarski J.,Segal Z., et. al. Differences in Brain Glucose Metabolism between Responders to CBT and Venlafaxine in a 16-Week Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry 164:778-788. 2007 Terapéutica Combinada . 16 estudios : -932 pacientes con farmacoterapia sola y 910 pacientes tratamiento combinado . -Ventaja significativa para el tratamiento combinado , sin diferencias respecto falta de respuesta y abandonos -Sin embargo en ensayos de mas de 12 sem., el tratamiento combinado presentaba menos abandonos , en comparación con los pacientes que no tienen respuesta . Pampallona S., Bollini P., Tibaldi G., et. al. Combined Pharmacotherapy and Psychological Treatment for Depression A Systematic Review . Arch. Gen Psychiatry. 2004: 61:714-719. Psicoterapia Dinámica Breve . N=10 . Depresión Resistente 13,6 reuniones. Disminución costos y de A.D. Abbass A. .Intensive short-term dynamic psychotheray of treatment-resistant depression . A pilot study. Depression Anxiety .23:449452.2006 12-24 sem. 233 mujeres Remisión después de PID o PID+ISRS 2 años monoterapia mantención con PID o hasta recaída Si PID es efectiva en la remisión síntomas Será efectiva en tratamiento de mantención Frank E., Kupfer D., Buysse D.et.al. Randomized Trial of Weekly, Twice-Monthly, and Monthly Interpersonal Psychotherapy as Maintenance Treatment for Women With Recurrent Depression Am J Psychiatry 2007 164: 761-767 P.I.D. en 124 pacientes hospitalizados PID+A.D. vs. MC+A.D. 5 sem. Remisión a 5 sem p=0.105 Recaída a 3 m. p=0.008, 2.6% vs 25% PID=15 reuniones ind.+ 8 grupo MC=3 reuniones psicoeducativas A.D.= ISRS (o TC) Schramm E., et.al. An intensive treatment programof interpersonal psychotherapy plus pharmacotherapy for depressed inpatients: acute and long-term results.Am J Psychiatry. 2007;164:693-696 El tratamiento combinado tiene una relación costo-efectividad que permite ser la primera línea terapéutica en D.M. severa , al parecer no es así en D.M. moderada Simon J.,Pilling S., Burbeck R., et.al. Treatment options in moderate and severe depression: decision analysis supporting a clinical guideline . Br J Psychiatry (2006) 189: 494-501 Kay J. Integrated Treatment. An Overview. EnKay J. Integrated Treatment of Psychiatric Disorders . Review of Psychiatry . Vol 20 .American Psychiatric Publishing. Washington . 2001 PRIMERA CLAVE: Adecuado empleo placebo Manejo apropiado de psicoterapia sola y Coadyuvante de los antidepresivos SEGUNDA CLAVE : MANEJO EFECTOS COLATERALES Efectos adversos Antidepresivos Agudos Molestias G.I. -Nausea -Diarrea -Constipación Agitación Insomnio/somnolencia Cefalea Sequedad boca Vértigo A largo plazo Disfunción sexual Cambios de peso Alteraciones del sueño Apagamiento cognitivo emocional Efectos Adversos Suspensión Antidepresivos 1. 2. 25% de pacientes suspenden antidepresivos (ISRS, en las primeras 4 semanas de tratamiento(1) - 2/3 de los casos por efectos colaterales. 50% discontinúan antidepresivos a los 3 meses(1) - 2/3 debido a los efectos adversos. Factores que influyen en el abandono de antidepresivos en 1/3 de pacientes en los primeros 6 meses(2): - prescripción de TC vs. antidepresivos de nueva generación. - bajo nivel socio-económico - tratamiento indicado por médicos con elevado nivel de prescripciones Lin E. et. al. Med Care 33:67-74 .1995 Hansen D., et. al. Fam Pract. 21:623-629 .2004 ¿PROGRESOS? Similares mecanismos de acción ¿sin aumento eficacia? Mejor manejo efectos adversos : -Paroxetina CR -parche selegilina Paroxetina CR Comprimidos recubiertos con matriz polimérica degradable Que se libera en intestino delgado en 4-5 h. Reduce las náuseas al inicio del tratamiento En la primera semana de manera significativa : 4% placebo 14% Paroxetina CR 23% Paroxetina Duodeno Receptor 5-HT Intestino delgado Intestino grueso Golden R., et al. J Clin Psychiatry. 63:577-584. 2002 STAR*D . Efectos adversos con bupropion vs. buspirona. Nivel 2. pacientes que suspendieron tto. P< P<0,001 0,001 C+buspirona C+buspirona 62% 38% C+bupropion C+bupropion Trivedi M., Fava M., Wisniewski S., et.al Medication Augmentation after the Failure of SSRIs for Depression .N Eng J, Med . 354( 12). 1243-53. 2006, Trivedi M., Fava M., Wisniewski S., et.al Medication Augmentation after the Failure of SSRIs for Depression .N Eng J, Med . 354( 12). 1243-53. 2006, Selegilina . Presentación oral es empleada en E.Parkinson . En presentación transdérmica se evita el paso por intestino e hígado , reduciendo la inhibición de MAO-A en tales órganos , facilitando el metabolismo de la tiramina de la dieta en intestino . MAO B MAO A Mayor concentración MAO A Wecker L.et al. Transdermal Selegiline: Targeted Effects on Monoamine Tiramina Oxidases in the Brain. Biol Psychiatry 2003;54:1099–1104 Nemeroff Ch .Advances in the Biology and Treatment of Depression Medscape Mann J. et.al. Arch Gen Psychiatry . 46:45-50. 1989 . FDA Approves Emsam (Selegiline) as First Drug Patch for Depression. FDA News. February 28, 2006 Menor concentración Efectos colaterales: aproximaciones genéticas 214 pacientes D.M. con ISRS Gen transportador de Serotonina 5HTTLPR Sujetos portadores del alelo s/l y s/s tienen mas probabilidad de sufrir efectos colaterales con ISRS , en especial molestias generales :rash, cambios de peso , fatiga(1) En otro estudio el genotipo s/s de 5-HTTLPR se asociaba con insomnio y agitación en pacientes que reciben ISRS (2) 1. Smitsa K., Smitsa L., Peetersb F., et.al Serotonin transporter polymorphisms and the occurrence of adverse events during treatment with selective serotoninreuptake inhibitors Int Clin Psychopharmacolol.22: 137-143 . 2007 2. Perlis R., Mischoulon D., Smoller J.et.al. Serotonin transporter polymorphisms and adverse effects with fluoxetine treatment. Biol Psychiatry .54:879–883. 2003. Factores Predisponentes Síndrome Metabólico sedentarismo fumar dieta SM estrés Autocuidado inadecuado Abuso de sustancias medicamentos Atípicos en depresión resistente la administración de olanzapina y fluoxetina, aumenta significativamente las concentraciones de norepinefrina y dopamina en corteza prefrontal de ratón ( relacionada con el afecto, alerta, memoria de trabajo y de integración sensorial). Algo similar ocurría (pero con alzas menos sostenidas) al administrar conjuntamente fluoxetina con risperidona o clozapina, pero no con fluoxetina y haloperidol (No posee acción en receptores 5HT2). Zhang W, Perry K. Neuropsychopharmacology. 23: 250–262. 2000 Atípicos en depresión resistente 178 pacientes potenciados con placebo (1) 184 pacientes potenciados con aripiprazol 2-15 mg/d Cambio en MADRS mayor con aripiprazol p<0.001 Efectos adversos -acatisia : 4.5 % vs 23.1% -cefalea : 10.8 % vs 6.0% -inquietud :3.4% vs 14.3% Suspensión : 1.7% vs 2.2% Provoca menos alteraciones metabólicas respecto de otros atípicos (2,3) 1.Berman R., Marcus R., Swanink R., et.al. The efficacy and safety of aripiptazole as adjuntive therapy in major depressive disorder : a multicenter , randomized , double-blind. Placebo-controlled study .J Clin Psychiatry . 68: 843-853. 2.Spurling R., Lamberti S., Olsen D., et. al. Changes in metabolic parameters with switching to aripiprazol fron anotuer second-generation antipsychotic : a retrospective chat review. .J Clin Psychiatry .68(3) :406-409. 2007 3.Lieberman J , Tollefson G, Tohen M, et. al .Am. J. Psychiatry . 160(8): 1396 - 1404. 2003 a. neuronas normales del hipocampo inervadas por neuronas glutamatérgicas monoamiérgicas activadas por BDNF, b. estrés severo provoca cambios : -redución de dendritas y disminución de BDNF -la reducción de BDNF es mediada por elevación de glucocorticoides, que interfiere con los mecanismos transcripción , entre otros AMPc y responsive-element-binding protein, CREB c. los antidepressants provocan efectos opuestos : - incrementan la arborización dendítrica y la expresión de BDNF en hipocampo , que en parte depende de la activación de CREB. Así los A.D. pueden revertir y prevenir los efectos del estrés sobre hipocampo y disminuír síntomas depresivos Berton O., Nestler E. New approaches to antidepressant drug discovery: beyond monoamines Nature Reviews Neuroscience 7:137-151 . 2006. Fàrmacos que estimulen BNDF podrían ser antidepresivos La inyección de BNDF en hipocampo de roedores provova efectos similares a los de A.D. : pruebas de natación forzada y desesperanza aprendida La destrucción de BDNF del hipocampo inhibe tal acción . Berton O., Nestler E. New approaches to antidepressant drug discovery: beyond monoamines . Nature Reviews Neuroscience 7:137-151 . 2006. Avances Terapéuticos Estimulación Magnética Transcranial (TMS) Estimulación del Nervio Vago (VNE) TMS Despolarización neuronal cortical y localizada al estimular con pulsos electromagnéticos. Se utiliza principalmente sobre la corteza pre frontal dorsolateral (CPFDL) , en especial a izquierda aumento de BDNF a los 5 dìas Dependiendo de la frecuencia se observa aumento (>20 Hz) o disminución de flujo sanguíneo (>1 Hz). Nemeroff CB. The burden of severe depression: A review of diagnostic challenges and treatment alternatives. J Psychiatric Research . 41 :189–206 .2007. Luborzewski, A., Schubert, F. Metabolic alterations in the dorsolateral prefrontal cortex after treatment with high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with unipolar major depression. Journal Psychiatric Research . 41: 606–615 . 2007 Stern W., Tormos J. , Press D., et.al J Neuropsquiat Clin Sc. 19:179-186.2007 http://www.neuronetics.com/neurostar.html http://www.magstim.com/magneticstimulators/singlepulse/10046.html TMS vs ECT Alternativa menos invasiva que ECT : no requiere relajante muscular , ni anestesia. No se producen convulsiones. Menores alteraciones de memoria que ECT Mejor respuesta que en simulación Similar eficacia que ECT?? : aprobada Canadá e Israel Escasa evidencia de respuesta en depresión psicótica. Loo, C.K. Mitchell, P.B. A review of the efficacy of transcranial magnetic stimulation (TMS) treatment for depression, and current and future strategies to optimize efficacy. Journal of Affective Disorders 88 (2005) 255–267 Burt T., Lisanby H., Sackeim H.: Neuropsychiatric applications of transcranial magnetic stimulation: a metaanalysis. Int J Neuropsychopharmacol 5. 73-103.2002 Couturier J.L.: Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatry Neurosci 30. 83-90.2005 Martin J.L.R., Barbanoj-Rodriguez M., Schlaepfer T., et al: Transcranial magnetic stimulation for treating depression. Br J Psychiatry 182. 480-491.2003 Brakemeier, EL., Luborzewski, A. Positive predictors for antidepressive response to prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) Journal of Psychiatric Research .41 :395–403 .2007 VNS Las estimulaciones se producen cada 5 minutos por 30 segundos, con frecuencia e intensidad variable . Similar al empleado en epilepsia resistente a farmacoterapia. Instalación de un generador de pulsos similar en tamaño y localización a un marcapasos cardíaco. Un electrodo se “envuelve” alrededor del nervio vago en su trayecto por el cuello. núcleo del tracto solitario (NTS) localizado en el tronco encefálico. amígdala, núcleo cerúleo, hipotálamo y núcleo del rafe. http://www.cyberonics.com/ -Rush A.J., Marangell L.B., Sackeim H.A., et al: Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biol Psychiatry 58. 347-354.2005. -Rush A.J., Sackeim H.A., Marangell L.B., et al: Effects of 12 months of vagus nerve stimulation intreatment-resistant depression:a naturalistic study. Biol Psychiatry 58. 355-363.2005. -George M.S., Rush A.J., Marangell L.B., et al: A one-year comparison of vagus nerve stimulation with treatment as usual for treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 58. 364-373.2005 http://www.cyberonics.com/ VNS respuesta Cercana al 40% anual en pacientes tratados con VNS+Tratamiento Habitual TH , 2-4 veces mayor que TH , en D.R. No se observan diferencias en la respuesta de pacientes bipolares vs. unipolares. Christmas D., Curran. S. Neurosurgery for mental disorder, vagus nerve stimulation and deep brain stimulation Psychiatry .5(6): 212-216 . 2006 George M.., Rush, A. A One-Year Comparison of Vagus Nerve Stimulation with Treatment as Usual for Treatment-Resistant Depression. Biol Psychiatry. 58:364–373. 2005 Melancolía. Edvard Munch (1863-1944) CUERVOS SOBRE UN TRIGAL . JULIO 1890. V. van Gogh Girasoles . Agosto 1888 V. van Gogh
