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ANTIDIABETICOS ORALES Y
SEGURIDAD CARDIOVASCULAR
Dra. Dilcia María Lujan Torres
M.D. internista Endocrinóloga
Universidad De Cartagena Pontificia Universidad Javeriana
Miembro de Numero de La Asociación Colombiana de Endocrinología .
Jefe de Consulta Externa de La Asociación Colombiana de Diabetes
Que tanto conoce Usted sobre los datos de estudios
clinicos sobre seguridad cardiovascular y desenlaces
cardiovasculares con antidiabeticos orales?
• 1- Muy conocidos puedo recitar en detalle cada uno
de sus resultados.
• 2- Algo conocidos puedo discutir algunos de sus
resultados.
• 3- He leido algunos de los resultados pero no
recuerdo con detalle.
Los resultados de Estudios clinicos en diabeticos con
desenlaces cardiovasculares influyen en su toma de
decision al elegir un agente antidiabetico ?
• 1- Siempre.
• 2- Ocasionalmente.
• 3- No del todo.
Basada en la evidencia cientifica cree Usted que las
sulfonilureas causan daño cardiovascular ?
• 1- Verdadero.
• 2- Falso.
Guías de recomendación para seguridad CV de nuevos
antidiabéticos orales.
Las sulfonilureas pueden tener
efectos perjudiciales
- Bloqueó del precondicionamiento isquémico
- Completa oclusión de uno de los principales
resultados de la arteria coronaria en MI.
-El miocardio previamente acondicionado es más
resistente a lesión isquémica, reduciendo el
tamaño del infarto.
-NO selectividad de SUs cerrando los canales
KATP cardíacos, bloqueando potencialmente
precondicionamiento isquémico y conllevando a
un gran infarto. Ejem: La gliclazida: alta
selectividad por los receptores pancreáticos y no
bloquean los canales KATP en el corazón y
musculo liso vascular
- La relevancia clínica de los efectos cardiacos de
las SUs en los canales KATP aún no se ha
demostrado.
UKPDS: Sulfonilureas & infarto
miocardio
Sulfonilureas y seguridad cardiovascular
Meta-análisis de ensayos aleatorios:
SUs vs todos los comparadores
RESULTADO
#
ENSAYOS
OR
95% CI
P
Mortalidad
37
1.22
1.01 – 1.49
0.047
Tasa
de
eventos
adversos
cardíacos
importantes.(MACE)
30
1.08
0.86 – 1.36
0.52
ECV
16
1.28
1.03 - 1.60
0.026
IM
23
0.88
0.75 – 1.04
0.13
Muerte CV
23
1.40
0.87 – 2.26
0.17
Sulfonilureas y seguridad
cardiovascular
• No hay suficiente evidencia para afirmar que
generan enf. Cardiovascular.
• No serian el medicamento de primera
eleccion para pacientes con enf. Cardiovacular.
• Se necesitan mas estudios que demuestran su
real asociacion con la enf. Cardiovascular.
CAROLINA evaluará la seguridad CV de linagliptina en
pacientes con DT2 y alto riesgo CV
Inclusión si se cumple al menos uno de los siguientes:
1. Complicaciones vasculares previas
2. Signos de daño de órgano diana, p. ej., albuminuria
3. Edad > 70 años
4. Dos o más factores de riesgo cardiovascular (CV) tradicionales especificados
Con o sin antecedentes de tratamiento con metformina
(incluidos pacientes con contraindicación al uso de metformina en insuficiencia renal)
Linagliptina 5 mg
frente a
Glimepirida 1-4 mg*
n = 6.000; seguimiento de aprox. 6-7 años
Criterio principal de valoración = tiempo hasta primera aparición de criterio
principal compuesto de valoración:
1. Muerte CV (incluido ictus fatal e IM fatal)
2. IM no fatal
3. Ictus no fatal
4. Hospitalización por angina de pecho inestable
* Fase de ajuste de glimepirida de 16 semanas, hasta 4 mg/día.
Fuente: Rosenstock J. et al. Diab Vasc Dis Res. 2013;10:289–301; Rosenstock J, et al. ADA 2011, Resumen 1103-P; Rosenstock J, et
al. EASD 2013, presentación oral OP-73; ClinicalTrials.gov NCT01243424.
UKPDS: Metformina & infarto miocardio
Metformina vs control & infarto
miocardio: meta-análisis
Metformina y enf. cardiovascular
• En pacientes en sobrepeso el grupo de
metformina disminuyo un 30% el riesgo vrs
terapia convencional toda la enf.
Macrovascular.
Efectos clínicos de la inhibición del DPP-4
Estudios preclínicos:
•Inhibidores del DPP-4
disminuyen la presión
sanguínea y producen
efectos vasodilatadores
•Inhibición DPP-4
estimula la natriuresis
•Los inhibidores del DPP4 tienen acciones
renoprotectoras en
lesiones renales.
La inhibición del
DPP-4 podría ser
beneficioso
- Está involucrado en el
desdoblamiento
enzimático de GLP-1 así
tambien inhibición DPP4 aumenta el GLP-1.
La inhibición del DPP-4
debería activar BNP
antes de inactivar los
fragmentos precursores
de BNP
Efectos CV del GLP-1
SAVOR-TIMI 53, EXAMINE, TECOS &
ELIXA: características basales
Resumen de los puntos primarios finales.
Riesgo Relativo de eventos CV Vs placebo
Hospitalización por insuficiencia cardiaca:
EXAMINE, SAVOR-TIMI 53 y TECOS
Inh.DPP4- riesgo cardiovascular
• Los inhibidores de la DPP- 4 no mostraron
reduccion en eventos cardiovasculares .
• No aumentaron las tasas de mortalidad en
pacientes con enf. Cardiovascular.
• Algunos de ellos mostraron aumento en las
tasas de hospitalizacion por ICC en el primer
año de seguimiento.
Resultados en ensayos clínicos (n>46000)
en los inhibidores de SGLT-2
Resultados EMPA-REG
Diseño del estudio
Criterios de inclusión
> 18 años de edad
HbA1c ≥7% y ≤ 10% y ≤9 (droga
sencilla)
Tenían ≥1 criterio en seguimiento
Antecedentes de IM (> 2 meses
antes de la
inscripción)
Evidencia de CAD en ≥ 2 vasos
mayores o en la arteria coronaria
izquierda
evidencia de CAD de un vaso con
revascularización no programada /
previamente con revascularización
sin éxito y:
-Positiva no invasiva, prueba de
esfuerzo para isquemia (ECG,
ECO, P. nucleares)
-Salida de hospitalización por
angina de pecho inestable ≤ 12
antes de ingresar al estudio
RESULTADOS
•
•
•
•
•
•
•
•
7020 pcts.
T/A: 135/77 95% recibian tto HTA
LDL col: 85- 86 mg/dl 80% hipolipemiantes.
83% antiagregacion.
2.6 años duracion del tto.
HbA1c: 0.24% - 0.36% vrs placebo
Peso: 2- 3kgs
T/A sistolica:4-6 mmhg
Muerte CV, MI y ACV
Resultados primarios:
3 puntos MACE: Muerte CV, IM no
mortal o ACV no mortal
Muerte CV
Hospitalización por falla cardíaca
Todas las causas de mortalidad
Eventos adversos
INHIBIDORES DEL SGLT2
COMO ACTUAN?
Posibles vías asociadas con los efectos CV
de los inhibidores del SGLT2
Nuevas vías?
BP
RIGUIDEZ
ARTERIAL
Actividad
SNC ?
Albuminuria
Glucosa
insulina
Peso
Adiposidad
visceral
Acido
úrico
Estrés
oxidativo
LDL -C
HDL -C
Triglicéridos
Inh.SGLT2 y enf. cardiovascular
• Probada eficacia para prevencion secundaria y
terciaria en pacientes diabeticos tipo2 con
enf.cardiovascular .
GRACIAS
Alfred Nobel
salve usted
la patria
Cuales son los efectos en peso,
T/A y lipidos ?
Basado en la evidencia, creen que la rosiglitazona
incrementa el riesgo de eventos de isquemia
cardiovascular?
Hospitalización CV ó muerte CV
Criterio de valoración primaria
(muerte, MI, ECV, ACS, Amputación piernas,
revascularización coronaria o de la pierna)
Orientación de seguridad CV de
nuevos antidiabéticos orales
Criterio de valoración secundaria (muerte,
infarto miocardio no fatal, ACV)
Mecanismos putativos
para CHF en Diabetes
Fuertes factores de riesgo de
CHF en DM
-CAD
-Cardiomiopatía diabética
(enfermedad de pequeños vasos)
- Hipertensión
-Líquido extracelular estado
expandido.
-Resistencia a NP
-Complicación por enfermedades
concomitantes a la DM:
- CAD acelerado (Desarrollo
temprano en Diabéticos, más
amplio)
- Desarrollo colateral disminuido
- Niveles disminuidos o
sensibilidad a factores
angiogénicos.
- Resultados desmejorados por
cualquier evento desarrollado
por Acs, MI, ECV etc.
- Personas con DM 2 – 3 veces
aumenta el riesgo de desarrollo
HF después de IM.