Download EN TODOS LOS CASOS DEBERAN ADJUNTARSE COPIA DEL

MANIFESTACION DE BIENES
Esta Declaración debe estar Certificada
Por Contador Público Nacional
Manifestación de bienes de:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Documento de Identidad: Tipo…………………………… N°………………………………………… Estado Civil .……………………………………………….
Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Teléfono:………………………………………………….………………
Móvil:………………………………………………………………………………………………
A los efectos de las pólizas de Seguro de Caución que otorgue la Compañía, declaro que mi responsabilidad consiste en los
bienes raíces, mercaderías, semovientes, etc., que a continuación detallo, poniendo a su disposición los respectivos títulos de
propiedad.
ACTIVO
INMUEBLES
ESCRITURADO
PARTICIPACION
HIPOTECA
BIEN DE
FAMILIA /
INHIBICIONES
VALOR ESTIMADO
(SI / NO)
%
(SI / NO)
(SI / NO)
ACTUAL
TOTAL
EN TODOS LOS CASOS DEBERAN ADJUNTARSE COPIA DEL TITULO DE PROPIEDAD INSCRIPTO y LA
ESCRITURA DE CONSTITUCION DE HIPOTECA SI LA HUBIERA: INDICAR EXPRESAMENTE SI SE HALLAN
O NO INSCRIPTOS COMO BIEN DE FAMILIA.
Compañía de Seguros Insur S.A.
Av. Córdoba 323 - Piso 2 - (C1054AAC) - Buenos Aires - Argentina - Tel/Fax (54 11) 5648- 6217 – www.insurseguros.com.ar
IMPORTE
VALORES MOBILIARIOS Y PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES
OTROS ACTIVOS
SUBTOTAL
PASIVO
DEUDAS
TOTAL
AVALES Y/O COOBLIGACIONES OTORGADOS
Declaro que la manifestación de bienes que antecede es exacta y me comprometo a liberar de inmediato las pólizas emitidas
por esa Compañía en caso de que se me probase que he sido reticente o incurrido en falsa información.
Asimismo declaro bajo juramento que la presente manifestación de bienes comprende íntegramente mi patrimonio.
………………………………………………………………………….. de ………………………………………… de ………..………………………
…………………………………………………………………………
Apellido y nombre del declarante
……………………………………………………………………………
Apellido y nombre del cónyuge
…………………………………………………………………………
Firma
Certificación de Contador Público
Firma y sello del profesional