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GUIA CLINICA PRACTICA
PARA DIAGNOSTICOTRATAMIENTO DEL RGE
Dra. RM Vázquez.
Gastroenterología pediátrica
martes 29 de junio de 2010
REFLUJO GASTROESOFÁGICO DEFINICION
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-Es el paso retrógrado sin esfuerzo
del contenido gástrico hacia el
esófago
- Ocurre de forma fisiológica sobre
todo en el período postprandial.
- Incontinencia del esfínter
esofágicoinferior (EEI) y/o a la
dismotilidad gastrointestinal
superior.
-Motivo de inquietud familiar y de
RGE NO
frecuentes consultas pediátricas
EQUIVALE A
(8-40%).
ENFERMEDAD
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REGURGITACIONES DEL LACTANTE
REGURGITACIONES del lactante o RGE fisiológico,
trastorno funcional clasificado en el Grupo G
según los recientes criterios de Roma III,
-Inmadurez fisiológica cardiohiatal,
-No repercusión patológica ( si puede dar disconfort, y
ansiedad materna por la cantidad regurgitada)
-No necesidad de pruebas diagnósticas,
-Recomendaciones dietéticas y posturales:
-Posición semiincorporada
-No acostar hasta 45 minutos
después de las tomas.
- No sobrealimentar, fraccionar tomas
-Fórmulas AR ( 2gr/100ml)
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ERGE
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ERGE
Cuando este fenómeno se
produce con una frecuencia e
intensidad suficientes como
para superar la capacidad
defensiva de la mucosa
esofágica y provocar un cuadro
con sintomatología variable con
repercusiones clínicas
(esofagitis: 0,5% o estenosis
esofágicas: 0,1%) que requieren
tratamiento médico, hablamos
de enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).
RGE
ERGE
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CLÍNICA
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En lactantes y niños pequeños no existen sintomas especificos que
permitan el diagnóstico de ERGE:(llanto, irritabilidad,rechazo
tomas,sangre oculta en heces,anemia, sandiffer, hematemesis...
!
En niños mayores al igual que en adultos la historia clínica y los
síntomas son casi siempre suficientes para el diagnóstico
!
De forma menos habitual se relacionan con el RGE procesos
respiratorios crónicos (tos, disfonía matutina, apneas, otitis, sinusitis,
laringitis, neumonía, asma, fibrosis quística, displasia
broncopulmonar...), neurológicos (PCI), digestivas (alteraciones del
esmalte dentario, síndrome pierde-proteinas), neuroconductuales
(rumiación, síndrome de Sandifer o contractura, rotación, hiperextensión
y tortícolis)
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DIAGNOSTICO
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PH-METRIA ESOFAGICA
Sigue siendo la prueba principal diagnóstica.
La pH-metría intraesofágica de 24 horas es una prueba con una alta
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del RGE. Sin embargo,
tiene inconvenientes:
- no mide reflujos con pH >4
- no valora el volumen refluido al esófago,
- no detecta las complicaciones.
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! INDICACIONES
PH-METRIA:
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Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la
evolución no es favorable a pesar de instaurar el
tratamiento correcto.
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Cuando quiera establecerse la relación entre RGE
y síntomas extradigestivos.
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! Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea
médico o quirúrgico.
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INDICACIONES PH-METRIA
-LACTANTES CON PAUSAS DE APNEA: No es suficiente con demostrar la
existencia de reflujo, sino que debe establecerse la relación entre éste y la
apnea mediante la realización de un registro pneumocardiográfico múltiple
simultáneo.
-EPISODIOS APARENTEMENTE AMENAZADORES PARA LA VIDA
-ASMA PERSISTENTE REFRACTARIO:
Más de la mitad de los asmáticos pre- sentan RGE concomitante. Sin
embargo, el reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de la
patología respiratoria, por lo que lo ideal es que la pH-metría pueda
demostrar una relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición
de las sibilancias. En los casos en que esto no sea posi- ble, puede ser útil
detectar un patrón de RGE consistente en episodios pro- longados durante el
periodo nocturno.
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Patología ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatología
ORL, como estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al
tratamiento convencional. Es menos probable que otras patologías,
como la otitis recurrente, la disfonía o la papilomatosis laríngea, sean
debidas a reflujo.
!
Otros síntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnóstico del
RGE oculto en pacientes con tos crónica, neumonía recurrente o
aspiraciones pulmonares, buscando la presencia de reflujos largos
durante el sueño
!
Control del tratamiento médico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento en niños con RGE moderado-grave previamente diagnosticado
mediante pH-metría.
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Control pre-postquirúrgico.
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PH-METRIA CON IMPEDANCIA
MÚLTIPLE
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Registra todo tipo de reflujos ( ácidos, gaseosos,
líquidos…) por lo que puede ser más útil a la hora de
correlacionar un síntoma con el episodio de reflujo.
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Más complicado de utilizar y de interpretar ( no hay
valores estandar)
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MANOMETRIA ESOFAGICA
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Util en el diagnóstico de Acalasia y de
otros trastornos de la motilidad
esofágica.
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No contribuye al diagnostico de RGE.
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ENDOSCOPIA Y BIOPSIA
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Eritema de mucosa, palidez , incremento o
disminución de la vascularización son hallazgos
subjetivos que pueden ser normales.
Los hallazgos histológicos: eosinofilia, hiperplasia
basilar, espacios intercelulares dilatados no son
específicos de esofagitis pr RGE.
La endoscopia es importante para descartar otras
causas de esofagitis ( p.e: esofagitis eosinofílica) y
para el diagnostico y monitorización del esofago de
Barret y sus complicaciones.
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H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo
TABLA I. Grados de gravedad de las lesiones según la endoscopia.
bro
Tto. Gastro
Grado
Lesiones01-28
5/6/08
09:48
Página 15
1
2
3
Erosiones no concluyentes, como parches rojos, debajo de la línea Z
Erosiones longitudinales con tendencia a la hemorragia de la mucosa
Erosiones longitudinales concéntricas con tendencia a la hemorragia y sin
estenosis.
4AReflujo gastroesofágico
Ulceraciones con
estenosisen
o metaplasma
y esofagitis
niños
15
4B
Estenosis sin erosiones o ulceraciones
TABLA II. Criterios histológicos para el diagnóstico de RGE y esofagitis.
Grado
Criterio
histológico propuestas para
Diagnóstico
Entre
las múltiples
clasificaciones
evaluar laclínico
gravedad de las
lesiones endoscópicas,
quizás la más aceptada sea laNormal
de Savary-Miller modifica0
Normal
de la zona
RGElas lesiones histológicas,
da, cuyos1Acriterios Hiperplasia
están reflejados
enbasal
la tabla I, y para
1B
Elongación
de (Tabla
las papilas
la clasificación
de Los
Ángeles
II).
1C
Vascularización
La endoscopia
presenta varias ventajas
indudables:
es una exploración muy
2
Polimorfonucleares
en el epitelio,
Esofagitis
específica para el diagnóstico,
de los cuadros graves; excluye otras
lámina propiaespecialmente
o en ambos
3 con granPolimorfonucleares
conladefecto
Esofagitis
patologías
fiabilidad; permite
toma de biopsias
directas; objetiva la preen
el
epitelio
sencia de complicaciones, e incluso, tiene valor pronóstico y como guía terapéu4
Ulceración
Esofagitis
tica. El examen
con
endoscopios
de
magnificación
permiten
5
Epitelio columnar aberrante
Esofagitisvisualizar alteraciones
de los capilares intrapapilares, especialmente en los casos de ERGE no erosivas. Sin
(Modificado
deexenta
Vandenplas
embargo,
no está
de 1994)
inconvenientes: entre un 30-50% de los pacientes con
ERGE tienen una mucosa endoscópicamente normal, es una exploración incómopH,
lo
queelde
se
adapta mejor
para
mediralgunas
el reflujo,
especialmente en el períoda
e invasiva
paciente
y puede
obviar
estenosis.
martes
29por
depara
junio
2010
13
15
TRANSITO SUPERIOR BARITADO
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No diagnóstico de RGE .
!
Si diagnóstico de otras anomalias del
tracto superior digestivo que pueden
simular RGE. (anillos
vasculares,membranas duodenales
estenosis hipertrofica de piloro,
diverticulos, hernia de hiato)
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GAMMAGRAFIA NUCLEAR
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No recomendado de rutina
Puede ser útil en los RGE que sospeches
aspiraciones pulmonares :
patológico----diagnóstico
normal--- no lo descarta.
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ECOGRAFIA ABDOMINAL
Durante el episodio de RGE, el paso retrógrado del
contenido gástrico a esófago produce un patrón de ecos
brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el
esófago inferior. Una ventaja de esta técnica es que el
paciente no recibe radiación y nos puede descartar
obstrucciones distales (estenosis hipertrófica de píloro,
membranas antrales o duodenales, etc.), pero entre sus
inconvenientes hay que destacar que no nos informa sobre
otros datos anatómicos y no cuantifica el RGE, aparte del
tiempo, generalmente elevado que se
!
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está recomendado en la
evaluación rutinaria
diagnóstica
DIAGNOSTICO EMPIRICO CON
PRUEBA DE ANTIACIDOS
En niños mayores algunos expertos
recomiendan 4 semanas de tratamiento.
Aunque la mejoría no es diagnóstica
( puede deberse a mejoría espontanea,
gastritis…)
! En niños pequeños no hay evidencia del
diagnóstico empírico ( los síntomas son
menos específicos)
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TRATAMIENTO
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MEDIDAS POSTURALES-DIETETICAS:
-
Mejoran la cantidad de comida regurgitada-vomitada pero no el
reflujo acido.
En lactantes con vómitos recurrentes puede ser beneficioso probar
con 2 semanas de fórmula hidroizada (IPLV)
La posición en Prono si que ha demostrado disminuir el reflujo
acido pero no se recomienda en menores de 1 año por el riesgo de
muerte súbita.
En niños mayores al igual que en adultos puede ser beneficiosa la
posicion prono, decubito lateral izdo,elevación de la cabecera y
medidas dieteticas como prevencion de la obesidad, cenar poca
cantidad…
-
-
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NIDINA AR- almidon de patata.
ENFALAC AR- semilla de algarrobo
BLEMIL AR - semilla de algarrobo
NUTRIBEN AR-semilla de algarrobo
ALMIRON AR- semilla de algarrobo
NOVALAC AR- almidon de maiz
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TRATAMIENTO
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ANTAGONISTAS ANTI-H2:
Mecanismo de accion: Inhiben los receptores anti-h2 de las
células parietales gástricas– demostrado la reducción del PH
gástrico.
Dosis: 4-10mg/Kg/dia
Inicio a los 30 m inutos, pico de acción a las 2,5 horas, duración
variable 6-12 horas.
Inconvenientes:
TAQUIFILAXIA con el uso crónico.
En lactantes usamos suspensiones preparadas por farmacia
cuya estabilidad…
Efectos 2º. : irritabilidad, somnolencia.. Que pueden ser
malinterpretados como pérdida de eficacia del tratamiento
Potencia claramente demostrada menor que los IBP.
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INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:
Demostrada su superioridad a los anti-H2.
No taquifilaxia.
Inicio de acción: el beneficio de acción máxima se
consigue aproxiadamente a los 4 dias.
Ha de tomarse por la mañana antes del desayuno.
Dosis:0,7-2 mg/kg/dia en 1 o 2 tomas
Hay pocos estudios de farmacocinetica en niños pero
parece ser que los niños 1-10 años requieren dosis
mayores por Kg que otras edades.
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IBP
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Aprobados en USA para niños:
Omeprazol
Esomeprazol ( Nexium)
Lansoprazol ( Opiren flas)
Aprobados en Europa Para niños:
Omeprazol
Esomeprazol.
NO APROBADO EL USO A MENORES DE 1 AÑO.
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IBP
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INCONVENIENTES DE IBP:
Numerosos estudios han demostrado que en los
niños pequeños no nos sirve para el diagnóstico
(inespecificidad de los síntomas).
Avisan sobre el problema del tratamiento a niños que
no lo necesitan basados sólo en criterios clínicos
IBP NO ESTÁN EXENTOS DE EFECTOS 2º
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EFECTOS 2º IBP
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Hipocloridia ha demostrado el aumento de riesgo :
-neumonia de la comunidad.
-gastroenteritis
-candidiasis y enterocolitis en pretérminos.
Otros efectos asociados a IBP:
-Nefritis intersticial aguda ( es la causa más
frecuente en adultos, mecanismo idiosincrásico) .
-Otros atribuidos pero no demostrados: déficit de
B12, osteoporosis, alergias alimentarias…)
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PROCINETICOS
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CISAPRIDE: aumenta el peristaltismo esofágico y gastrico y acelera el
vaiamineto gástrico. Demostrado en estudios la reducción del reflujo
ácido pero menos resultado en los síntomas .Por efectos en QT-muerte
súbita- uso restringido.
!
Metoclopramida: agente antidopaminérgico. Acelera el vaciamiento
gástrico. Se ha demostrado en estudios la disminución del reflujo ácido.
Efectos 2º: irritabilidad, letargia, reacciones extrapiramidales,
ginecomastia, galactorrea…
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Domperidona: agente antidopaminergico. No hay estudios que avalen la
eficacia. Aunque tiene menos efectos secundarios no estan exentos
( también pueden tener reacciones extrapiramidales y alargamiento del
QT)
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ERITOMICINA: dopamina- receptor antagonista, se
utiliza
en la gastroparesia o para facilitar la tolerancia digestiva en
prematuros pero su utilidad en el ERGE no está constatado.
BETANECOL: agonista de los receptores tipo B del ácido
gamma-aminobutírico, parece aumentar la acción
colinérgica muscarínica, con aumento del tono del EEI y la
amplitud y velocidad de las ondas peristálticas del esófago.
!
Concluyen que no hay suficiente evidencia
clínica sobre la eficacia de procinéticos en el
tratamiento rutinario del ERGE además de los
posibles efectos secundarios
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SOLUCIONES BUFFER
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SUCRALFATO: ( Urbal susp oral sobres, 1 sobre -1 gr)
Complejo formado por octasulfato de sacarosa e hidroxido de polialuminio,
que estimula la formación de prostaglandinas en la mucosa gástrica creando
una acción citoprotectora, al poder adherirse a superficies inflamadas o
erosionadas. Resulta de utilidad en el reflujo alcalino duodenogástrico a 0,7-3
mg/dosis/día.
!
ALMAGATO ( Almax suspension ( 1gr/7,5ml) ) hidroxicarbonato
de Al y Mg.
Son útiles tanto para el tratamiento de la esofagitis como
para mejorar los síntomas pero no se recomiendan
como monoterapia y el uso crónico debe estar
supervisado por posibles efectos 2º en niños.
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CIRUGIA ANTI-REFLUJO
Nissen 360º
! Nissen 180º
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CIRUGIA ANTI-REFLUJO
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¿ ES EFICAZ LA CIRUGIA PARA EL ERGE?
-
Disminuye el reflujo esofágico, incluso el fisiológico.
Lógicamente mejorarán los síntomas de aquellos que realmente
estén causados por ERGE.
La tecnica es menos efectiva cuanto más pequeño es el niño.
Nissen por laparoscopia menos comorbilidad pero más fecuente
la necesidad de reintervención (18-24% laparoscópica frente
6-16% tradicional)
-
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CIRUGIA ANTI-REFLUJO
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COMPLICACIONES TRAS CIRUGIA:
Saciedad, sindrome de Dumping, dolor abdominal
por distensión gástrica…, que pueden durar de meses
a años.
¿ CUANDO ESTARÍA INDICADA?
Valorar en los casos peligrosos para la vida.
Fracaso de la medicación.
Sopesar pros-contras de tratamiento prolongado con
antiacidos versus cirugia ( a partir de los 4-5 años)
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CIRUGÍA ANTI-REFLUJO
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Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños
ALGORITMO
TABLA III. Algoritmo para el manejo de la ERGE.
Consenso del tratamiento ERGE
XIV Congreso SEGHNP. Sevilla, 2006
H. Armas, J. Elias, P. Urruzuno
RGE habitual
Niño feliz
ERGE típico
RGE, pirosis
Irritabilidad
Trastorno sueño
Desmedro ...
ERGE complicado
Esofagitis
Ulcus
Atresia
Barret ...
IBP* ??
NO
Tratamiento
Consejos generales
y dietéticos
Fórmulas A.R.?
pH-metría
Impedancia
Tratamiento
IBP**
IBP: *1-2 mg/kg/día: dosis x 2-3 semanas
**1-2 mg/kg/día x 2-3 meses mínimo
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Endoscopia
Tratameinto
IBP**
Cirugía
ERGE atípico
Respiratorio
ORL
Apnea. ALTE
Encefalopatía
IBP* ???
pH-metría
Impedancia y/o
Endoscopia
Tratamiento
IBP**
Cirugía
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ALGORITMO.
Lactante regurgitador con buena ganancia
ponderal---- nada o medidadas posturales
Lactante regurgitador con buena ganancia
ponderal y síntomas de disconfort ( llanto, se
aparta en ocasiones del biberón):
- Medidas posturales y fórmulas AR.
- Valorar si cólicos muy intensos fórmula
hidrolizada 2 semanas
vigilancia
clínica
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EVOLUCIÓN ERGE
El RGE fisiológico va desapareciendo:
6 meses...12 meses...18 meses...
! El tratamiento en el ERGE se mantiene
el tiempo que sea necesario. Si
realizada ph-metria se recomienda
volver a realizar controles cada año.
! Si a los 4-5 años no ha desaparecido el
reflujo patológico valorar cirugia.
!
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