Download Quimioprevención en pacientes de alto riesgo

Prevención farmacológica en
pacientes de alto riesgo
José Enrique Alés Martínez
Oncología Médica
Hospital Nuestra Señora de Sonsoles
Complejo Asistencial de Ávila
Hospital Ruber Internacional
Cáncer de mama en España
• 26.000 casos nuevos anuales
– 16.640 en mayores de 55 años (64%)
– 13.780 en mayores de 60 años (53%)
• 6.300 fallecimientos
• >100.000 mujeres vivas con cáncer de
mama (prevalencia de cinco años)
Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Globocan 2012
La prevención evitaría…
• Costes psicológicos, sociales y
laborales
• Cirugía, QT y RT
• Visitas médicas, tratamientos de
soporte, hospitalizaciones
• Problemas a largo plazo en mujeres
supervivientes
DEFINICIÓN ALTO RIESGO
Factores de riesgo para cáncer de mama
Sexo
Edad
Cáncer de mama anterior
Lesiones premalignas de
alto riesgo
• Historia familiar (p.e.
BRCA 1,2)
• RT sobre tórax antes de
los 40 años
•
•
•
•
• “Exceso hormonal”:
– Menarquia / Menopausia;
THS
– Nulíparas, primer hijo más
de 35 años
• Obesidad, alcohol,…
• Densidad elevada en
mamografía
• Desconocidos
Cuantificación de riesgo
Modelos cuantificación
PRINCIPALES ESTUDIOS
Estudios de prevención general
• Tamoxifeno
– Varios estudios
• Raloxifeno
• Exemestano
– Estudio MAP.3/ExCel
• Anastrozol
– Estudio IBIS
– Estudio B35 (DCIS)
Ensayos de prevención con
tamoxifeno
NSABP-P1
Estudio del Royal Marsden
Estudio Italiano
IBIS-1
NSABP P1 (n=13,175 analyzed)
Cumulative rate/1,000
40
Non-invasive
Invasive
Placebo
30
P<0.00001
P<0.002
20
Placebo
10
Tamoxifen
Tamoxifen
0
0
1
2
3
4
5
6
Year
Placebo
Tamoxifen
Events
175
89
Rate/1,000
43.4
22.0
0
1
Events
69
35
2
3
Year
4
5
6
Rate/1,000
15.9
7.7
Fisher B et al: J Natl Cancer Inst 90:1371, 1998
CP1230355-8
Efectos indeseables de tamoxifeno
EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS
CÁNCER DE
ENDOMETRIO
Cuzick
Cuzick et
et al.
al. Lancet
Lancet 2003;
2003; 361:
361: 296–300
296–300
ENSAYO STAR
n = 19.747
Criterios de inclusión:
• Postmenopáusicas
• Alto riesgo cardiovascular
– Gail>1,66
– ADH, LCIS
– DCIS (Mastectomía)
Vogel, et al. JAMA. 2006;295(23):2727-2741
A
L
E
A
T
O
R
Z
A
C
I
Ó
N
Tamoxifeno
20 mg/día
5 años
Raloxifeno
60 mg/día
5 años
STAR 7 años de seguimiento
Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706
©2010 by American Association for Cancer Research
STAR 7 años de seguimiento
Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706
©2010 by American Association for Cancer Research
Los inhibidores de aromatasa
• Superiores a tamoxifeno en enfermedad
avanzada y adyuvancia
• Mejor perfil general de efectos
secundarios graves
• Superiores a tamoxifeno para tumores
contralaterales
ENSAYO MAP3/ExCel
NCIC- CTG & GEICAM
n = 4560 (432 en España)
Criterios de inclusión:
• Postmenopáusicas
• Alto riesgo
– Gail>1,66
– 60 años
– ADH, LCIS
– DCIS (mastec.)
A
L
E
A
T
O
R
Z
A
C
I
Ó
N
Placebo
5 años
febrero 2004 – marzo 2010
Exemestano
25 mg VO
1/d x 5 años
Curva de incidencia acumulada de cáncer de mama
infiltrante
Cumulative incidence rate (%)
5
Tasa incidencia anual (95% CI)
4
3
Exemestano
0.19 % (0.08-0.30%)
Placebo
0.55 % (0.36-0.73%)
Cociente de riesgos 0,35 (IC 95% = 0,18–0,70)
Stratified log rank p = 0,002
2
1
0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
2275
2285
1905
1902
1468
1468
986
980
477
464
82
77
Tiempo (años)
nº en riesgo (Placebo)
nº en riesgo (Exemestano)
Placebo
Exemestano
Efectos secundarios por gravedad y rama de
tratamiento
Toxicidades graves
Exemestano n (%) Placebo n (%)
p
Cardiovasculares
106 (4.7%)
111 (4.9 %)
0.39
Fracturas clínicas
149 (6.7%)
143 (6.4%)
0.72
Osteoporosis
37 (1.7%)
30 (1.3%)
0.39
Otros tumores
43 (1.9%)
38 (1.7%)
0.58
Anastrozol
IBIS II
The Lancet, Volume
383, Issue 9922,
Pages 1041 - 1048,
22 March 2014
Resumen estudios generales de
prevención
• La intervención farmacológica antiestrogénica
previene el cáncer de mama invasivo
• Los inhibidores de aromatasa son más
potentes y seguros que los SERMS
¿Qué pasaría si se utilizara exemestano
como agente preventivo?
Escenarios del efecto preventivo
TOTAL
< 55 AÑOS
> 60 años
Nº de casos
anuales
22.027
7.911
11.611
Prevención
65%
14.480
4.064
REDUCCIÓN
EN CASOS
7.547
Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC
CancerBase No. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. http://globocan.iarc.fr. Accessed May 11, 2011
NNT 5 años similar a estatinas
5-Year Number Needed to Treat vs Placebo
80
67
70
71
60
50
40
22
30
20
10
25
25
27
8
0
1Moore
A. et al, Bandolier, 5, 1998
P.M. et al, Circulation, 616, 2009
3Fisher B. et al, JNCI, 97, 2005
4Martino S. et al, JNCI, 96, 2004
2Ridker
Enseñanza desde la cardiología
El beneficio de la prevención para muerte cardiovascular
From Jemal, A. et al.
CA Cancer J Clin
2010;60:277-300.
Enseñanza desde la cardiología
El beneficio de la prevención para muerte cardiovascular
Prevención
From Jemal, A. et al.
CA Cancer J Clin
2010;60:277-300.
Conclusiones
• El tratamiento farmacológico puede prevenir
un número importante de casos de cáncer de
mama hormonosensible
• El uso real es muy limitado
Necesidades
• Mejorar conocimiento y percepción de la
utilidad de la prevención farmacológica
• Biomarcadores para la población general
• Profundizar en el conocimiento de la
carcinogénesis del cáncer de mama
• Prevención del cáncer de mama sin expresión
de receptores hormonales (triple negativo)
• Mejores algoritmos que incorporen
información molecular
¡Muchas gracias!