Download á conceptos básicos del cáncer de mama cáncer de mama

CONCEPTOS BÁSICOS DEL Á
CÁNCER DE MAMA
CÁNCER DE MAMA
Simposium
Si
i
S télit II
Satélite II
Mireia Margelí Vila
ÍNDICE
•
•
•
•
•
•
•
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
FACTORES PRONÓSTICOS
ESTADIAJE Y NUEVA CLASIFICACIÓN
CONCEPTOS BÁSICOS DE CIRUGÍA
CONCEPTOS BÁSICOS DE ADYUVANCIA
CONCEPTOS BÁSICOS DE NEODAYUVANCIA
CONCEPTOS BÁSICOS
Á
DE ENFERMEDAD
METASTÁSICA
INCIDENCIA
•
Es el tipo de cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo
(no en EEUU)
•
Más de 460.000 mujeres morirán de CM
•
En España cada año se diagnostican unos 22.000 casos nuevos
(cáncer más frecuente y primera causa de mortalidad por cáncer en
sexo femenino)
•
1 de cada 8-12 mujeres, tendrán un cáncer de mama
Problema de Salud Pública
J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No. 5. Lyon, IARCPress, 2001.
INCIDENCIA Y
MORTALIDAD
INCIDENCIA Y MORTALIDAD SEXO FEMENINO
Globocan 2008
Tendencias en l
la incidencia
d
< 45 años
45 - 64
Tendencia en incidencia
≥ 65
Pollán J Natl C Inst 2009
Tendencias en La mortalidad
ld d
Trends in mortality from breast cancer in selected countries: age‐standardised rate (W) per 100,000
DURANTE EL PERIODO 1997-2006, LA
MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA
DISMINUYÓ 1-2% AL AÑO
DIAGNÓSTICO PRECOZ
NUEVOS TRATAMIENTO
PROYECTO “
“EL ALAMO II”
”
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal que ha recogido Estudio
descriptivo retrospectivo y transversal que ha recogido
los datos de 10.791 mujeres diagnosticadas por primera vez de cáncer de mama entre el 1‐1‐1994 y el 31‐12‐1997 y que han sido seguidas en la misma institución hasta el año 2004
sido seguidas en la misma institución hasta el año 2004. Recogida de datos: finales año 2009
Estadio I
Estadio IIa
Estadio IIb
Estadio IIIa
Estadio IIIb
Estadio IV
Desconocido
0%
10%
20%
30%
40%
PROYECTO “
“EL ALAMO II”
”
Ganglios con tumor
N
%
0
4.736
54,4%
,
1‐3 ganglios
2.161
24,8%
4 9 ganglios
4‐9 ganglios
1 057
1.057
12 2%
12,2%
>10 ganglios
624
7,2%
122
1,4%
Total
8 700
8.700
100 0%
100,0%
Ganglios negativos
4.736
54,4%
Ganglios positivos
3.964
45,6%
Ganglios positivos en número desconocido
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Dieta y y
estilo de vida
Factores
hormonales
Radiación
ionizante
Factores hereditarios
Densidad
mamaria
Lesiones Lesiones
premalignas
VARIANTES HISTOLÓGICAS
%
Sv 10 a
50 80%
50‐80%
35 50
35‐50
5‐15%
35‐50
• CARCINOMA MUCINOSO
< 5
80‐100
• CARCINOMA TUBULAR
1‐6
90‐100
• CARCINOMA MEDULAR
CARCINOMA MEDULAR
17
1‐7
50 90
50‐90
• CARCINOMA METAPLÁSICO
< 5
Descon
• CARCINOMA NEUROENDOCRINO
CARCINOMA NEUROENDOCRINO
2‐5
Descon
• CARCINOMA MICROPAPILAR
< 3
Descon
0.3‐4
0
3
Descon
esco
• CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, NOS
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS
• CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE
CARCINOMA APOCRINO
C O
OC O
• C
ESTADIAJE
CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA
Ó
É
•
Cáncer de mama operable (estadios I, II, IIIA): Tratado con cirugia,
y algún tratamiento adyuvante
•
Cáncer de mama localment avanzado (estadio III):
Se trata inicialmente con quimioterapia (a
hormonoterapia), y posteriormente cirugia
•
Cáncer de mama diseminado (estadio IV)
veces
con
CIRUGÍA
Estadío I‐II
T ≤ 3 cm
(Eco axilar)
T > 3 cm
No multicen
Axila ‐
Axila +
Tto. Primario
C.C + Gc vs
Mastec + Gc
CC + VGA vs
Mast+ VGA
Val. Rta
Eco,Mx,RMN
Gc +
Gc ‐
RP/ RC
No Rta/ Prog
VGA
No VGA
CC+VGA vs
CC+VGA
vs
Mast+ VGA
Mastec+VGA
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
Perou, Nature 2000
Hugh, JCO 2009
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
o Her2+
QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
± HORMONOTERAPIA
± TRASTUZUMAB
QUIMIOTERAPIA
+ TRASTUZUMAB
Sotiriou, NEJM 2009
NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS
Oncotype
RECURRENCE SCORE
• NSABP B-14 (Tam vs 0)
• NSABP B-20 (CMF + Tam vs Tam)
L
Low
risk
i k
Freedom fro
om distant
recurrence
(%of patientts)
Intermediate
risk
High
risk
0
Year
s
1
6
Paik N Engl J Med 2004
NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS
MammaPrint
Sporadic breast tumours
Patients<55 years
Tumour<5 cm
Lymph node negative
Distant metastases
<5 yyears
Distant metastases
>5 yyears
Van’t Veer Nature 2002
Van’t Veer N Engl J Med 2002
VALIDACIÓN PROSPECTIVA
MINDACT
TAILORx
NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS
Bajo Ki67, Grado I
Alta RE
Baja HER2
‐ BENEFICIO DE QUIMIOTERAPIA
Alto Ki67, Grado III
Bajo RE
Alta HER2
+
NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS
ESMO
ASCO
NCCN
St. Gallen
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
PERSPECTIVA HISTÓRICA
PERSPECTIVA HISTÓRICA
7o´s
• CMF- like
• Tamoxifen
8o´s
• Anthraciclinas
9o´s
• Taxanos
• Inhibidores de la aromatasa
2ooo´s
• Trastuzumab
• Capecitabina
C
it bi
2o1o´ss
2o1o
• Lapatinib,
Lapatinib Bevacizumab
QT CON TAXANOS
QT CON TAXANOS
SEGUIMIENTO DE 10 AÑOS.
AÑOS TAC > FAC
- 7% incremento absoluto en sv. Libre de enfermedad
- 7% incremento absoluto en supervivencia
Martin Breast Cancer Res Treat 2010
QT CON TAXANOS
QT CON TAXANOS
GANGLIO NEGATIVO
Martín N Engl J Med 2010
ADYUVANCIA EN HER2+
ADYUVANCIA EN HER2+
HORMONOTERAPIA
About 5 years of tamoxifen versus not in ER-positive (or ER-unknown) disease: 15-year probabilities of recurrence
and of breast cancer mortality10 386 women: 20% ER-unknown, 30% node-positive. Error bars are ±1SE.
HORMONOTERAPIA
ADYUVANCIA
• En pacientes con afectación ganglionar,
q
con antraciclinas y taxanos
esquemas
• En pacientes sin afectación ganglionar,
esquemas con antraciclinas.
antraciclinas
Considerar
taxanos
• Si hormonosensibles, hormonoterapia
• En pacientes HER2 positivas,
positivas Trastuzumab y
quimioterapia
NEOADYUVANCIA
Chemotherapy
Surgery
• Indicaciones
– Tumores localmente avanzados y/o inflamatorios
– T > 3 cm, o T< 3 cm no candidato a C. C
Conservadora
d
– Ensayo clínico
NEOADYUVANCIA
• El tratamiento neoadyuvante debe incluir una pauta de Antraciclinas
d
i li
y Taxanos
• Se deben administrar 6‐8 ciclos
• En
En pacientes con tumores HER2 positivos, pacientes con tumores HER2 positivos,
debe incorporarse Tratuzumab al tratamiento
NEOADYUVANCIA VS
ADYUVANCIA
NEOADYUVANCIA
Evaluar in vivo respuesta al tratamiento
‐ Evitar tto. no efectivo
‐ Investigar nuevas estrategias
(factores predictivos de respuesta)
Marcador de beneficio a llargo plazo
(
(RCp)
)
Incremento de Cir. Conservadora. Mejor:
‐ Resecabilidad
R
bilid d
‐ Control local
‐ Cosmética
ADYUVANCIA
Amplios estudios que validan
que validan la eficacia
la eficacia
de los tratamientos
Tratamiento inicial
Tratamiento inicial
¿Por qué hacer neoadyuvancia si podemos optar a cirugia
optar a cirugia conservadora conservadora
inicial?
Metaanálisis no demuestra diferencias
NEOADYUVANCIA VS
ADYUVANCIA
SUPERVIVENCIA GLOBAL
SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN
Mauri D et al J Natl C Inst 2005; Vol 97, No 3: 188‐194
NEOADYUVANCIA
RC PATOLÓGICA
RC PATOLÓGICA
Hortobagy 2005
Factores predictivos de
respuesta a tto neoadyuvante
Total
435
RCp
52 (12%)
P
RE
Positivo
Negativo
Desconocido
271
111
53
22 (8.1%)
( %)
24 (21.6%)
6 (11.3%)
<0.0001
Grado
I
II
III
No clasificable
31
169
179
56
1 (3.2%)
4 (2.4%)
28 (15.6%)
19 (33.9%)
(
)
<0.0001
TIPO HISTOLÓGICO
RCp
NO
SI
Total
N %
CDI
N %
CLI
N %
887 (86%)
887
(86%)
142 (14%)
770 (85%)
770
(85%)
138 (15%)
118 (97%)
118
(97%)
4 (3%)
1Ring 2004, 2Cristofanilli 2005
Factores predictivos de
respuesta a tto neoadyuvante
Integrated meta‐analysis on 6634 patients with early breast cancer receiving
neoadjuvant anthracycline‐taxane +/‐trastuzumab containing chemotherapy
pCR by ER and HER2 status
Von Minckwitz SABCS 2008
METASTÁSICO
PROLONGAR LA
SUPERVIVENCIA
RETRASAR O EVITAR
LA APARICIÓN DE
SÍNTOMAS
MEJORAR LA
CALIDAD
DE VIDA
METASTÁSICO
ENFERMEDAD METASTÀSICA DE NOVO 6%
Antraciclinas sola o en combinación
Taxanos solos o en combinación
Antraciclinas y Taxanos
PACIENTES CON TRATMIENTO ADYUVANTE PREVIO (20-30%)
PACIENTES CON ANTRACICLINAS PREVIAS
Taxanos solos o en combinación
Antraciclinas liposomales
PACIENTES CON ANTRACICLINAS Y TAXANOS PREVIOS
Capecitabina
Vinorelbina
Derivados del platino
Antraciclinas liposomales
METASTÁSICO
NCCN GUIDELINES: REGÍMENES PARA ENFERMEDAD METASTÁSICA
Agentes en monoterapia
Agentes en combinación
Antraciclinas
D
Doxorubicina
bi i
Epirubicina
Adrimicina liposomal
Taxanos
P lit
Paclitaxel
l
Docetaxel
Albumin bound paclitaxel
Antimetabolitos
C
Capecitabina
it bi
Gemcitabina
Otros agentes antimicrotúbulo
Vinorelbina
CAF/ FAC
FEC
AC/ EC
AT
CMF
Docetaxel/ Capecitabina
Paclitaxel/ Gemcitabina
Otros agentes en monoterapia
Ciclofosfamida
Mitoxantrone
Cisplatino
Etopósido
Vinblatina
Epotilona
5FU
Otros agentes en combinación
Ixabepilona + capecitabina
METASTÁSICO
TRATAMIENTO CONCOMITANTE VS SECUENCIAL
“Current experience indicates that sequential use of single cytotoxic
agents with proven efficacy in breast cancer, is a considerable alternative
to standard
d d multidrug
l id
chemotherapy
h
h
regimens,
i
perhaps
h
except ffor patients
i
with rapidly progressive visceral disease”
METASTÁSICO
AGENTES BIOLÓGICOS
Inhibidores de hbd
d
PARP
Inhibidores de PI3K
Agentes
antiangiogénicos
Inhibidores
De mTOR
Eribulina
METASTÁSICO HER2+
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Taxanos +/‐ Pt + T
DE NOVO
VNB+ T
TRAS TRASTAMIENTO ADYUVANTE
Taxanos adyuvante
CON TRASTUZUMAB
VNB+ T
CAPE+ Lapatinib
CAPE+T
SIN TRASTUZUMAB
No Taxanos adyuvante
Taxanos +/‐ Pt + T
VNB+ T
Taxol+Lapatinib?
Taxans +/‐ Pt + T
VNB+ T
Taxol+Lapatinib?
SEGUNDA LÍNE LÍNEA DE TRATAMIENTO TRAS QT Y TRASTUZUMAB
SEGUNDA LÍNE LÍNEA DE TRATAMIENTO TRAS QT Y TRASTUZUMAB
CAPE+T
T+ Hormonotp.
CAPE+ Lapatinib
NUEVAS ESTRATEGIAS
LAPA+T
T+PERTU
T+TANESPIMYCIN
T‐DMI
+ Antiangiogénicos
+ Inh. mTOR
METASTÁSICO
HORMONOTERAPIA
Premenopáusicas
Tratamiento endocrino
adyuvante
Postmenopáusicas
NO
I. Aromatasa
Tamoxifeno
Sensibilidad a
Tamoxifeno
1ªLínea de Tratamiento
TMX+AnalLHRH
TMX
AnalLHRH
2ªLínea de Tratamiento
IIn Aro+
A
AnalLHRH
Inhibidor Aromatasa NS
-Tamoxifeno
T
if
-Acetato de Megestrol
-Fulvestrant
Tamoxifeno
Fulvestrant
-Acetato
A t t de
d
Megestrol
-Fulvestrant
-I Aromatasa S
Inhibidor
Aromatasa NS
-Tamoxifeno
T
if
-Acetato de
Megestrol
-Fulvestrant
Resistencia a
Tamoxifeno
Inhibidor
Aromatasa
Fulvestrant
-Fulvestrant
F l
t t
-In Aromatasa S
-Acetato de
Megestrol
Tratamiento integrado
d l á
del cáncer
d
de mama