Download tratamiento de segunda línea en cáncer urotelial

TRATAMIENTO DE
SEGUNDA LÍNEA
EN CÁNCER UROTELIAL
AVANZADO
Secretaría científica de la Fundación ECO
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA EN
CÁNCER UROTELIAL AVANZADO
Secretaría científica de la Fundación ECO
AUNQUE LA MAYORÍA
SE DIAGNOSTICAN
INICIALMENTE
CON ENFERMEDAD
LOCALIZADA (80 %),
UN IMPORTANTE
NÚMERO DE PACIENTES
DIAGNOSTICADOS DE
CARCINOMA UROTELIAL
DESARROLLARÁ
METÁSTASIS A
LO LARGO DE LA
EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMEDAD Y UN
PEQUEÑO PORCENTAJE
DE LOS MISMOS (20 %)
PRESENTARÁ...
... enfermedad metastásica de inicio. Una vez se han produci­do las metástasis, la mediana de supervivencia para los pa­cientes con cáncer urotelial
es aproximadamente de 1-2 años.
Las expectativas del tratamiento en la fase avanzada de la enfermedad pasan por los buenos resultados alcanzados con poliquimioterapia basada en
combinaciones de platino en primera línea. Sin embargo, tras un fracaso
con dicha terapia, existían pocas posibilidades de acceder a fármacos eficaces con indicación en este contexto. Múltiples fármacos como taxanos o
permetrexed se utilizan en el tratamiento de segunda línea de los tumores
uroteliales tras fracaso a esquemas con platino con tasas de respuesta
modestas, que oscilan entre el 9 y el 30 % en los distintos ensayos clínicos
fase II y medianas de supervivencia global de unos 9 meses. No obstante,
la falta de estudios adecuados con fármacos útiles había impedido identificar una propuesta terapéutica real.
En esta línea se ha desarrollado vinflunina, nuevo derivado semisintético
de los alcaloides de la vinca que actúa inhibiendo de forma selectiva la dinámica de los microtúbulos, lo que se correlaciona con una alta actividad
tumoral in vivo con una baja incidencia de neuropatía periférica.
En estudios preclínicos, vinflunina ha demostrado no solo actividad antimicrotúbulo sino también actividad antiangiogénica en concentraciones
no tóxicas, favoreciendo el control en la formación y el crecimiento de las
metástasis.
Un estudio fase III y dos estudios fase II justifican el uso de vinflunina para
el tratamiento de segunda línea de carcinoma urotelial E.IV tras fallo en
una primera línea basada en platino. En los dos ensayos clínicos fase II se
trataron un total de 202 pacientes. En el primero de ellos, llevado a cabo en
Europa, 51 pacientes fueron tratados con vinflunina a dosis de 320 mg/m2.
Posteriormente se puso en marcha un estudio americano en el que, de los
151 pacientes incluidos, aquellos con PS 1 o irradiación pélvica previa (que
eran los que habían presentado mayor toxicidad en el estudio europeo)
recibían dosis de 280 mg/m2, y el resto de pacientes la dosis considerada
estándar 320 mg/m2. Resultados prometedores fueron observados en ambos estudios con tasas de respuesta de 14,6-17,6 % y mediana de supervivencia global de alrededor de 7 meses (tabla I)1,2.
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Basándose en los resultados de los ensayos clínicos fase II, se puso en
marcha un ensayo clínico fase III, multicéntrico y aleatorizado, llevado
a cabo por Bellmunt et al., en el que 370 pacientes con cáncer urotelial
avanzado, tras fracaso en primera línea de tratamiento basado en platino, fueron aleatorizados a recibir tratamiento con vinflunina frente al
mejor tratamiento de soporte (best supportive care [BSC]). En este estudio, en la población con intención de tratar no hubo diferencias significativas en supervivencia global entre ambos grupos pero, cuando se
analizaban únicamente los pacientes elegibles, se objetivó un aumento
de la supervivencia estadísticamente significativa para el grupo que recibía tratamiento con vinflunina (6,9 vs. 4,3 meses), con una reducción del
riesgo de muerte del 22 %. En cuanto a los objetivos secundarios, todos
resultaron favorables para el brazo de vinflunina (tabla II)3. En cuanto a
seguridad, vinflunina fue bien tolerada, presentando como toxicidades
principales neutropenia y estreñimiento, el cual fue bien manejado de
forma profiláctica con dieta y laxantes.
Tabla I. Resultados de los ensayos clínicos fase II
Culine, et al. Vaughn, et al.
Número de pacientes (n)
51
151
Dosis inicial (mg/m2)
320320/280
Tasa de respuesta objetiva
9 (17,6 %)
22 (14,6 %)
Tasa de control enfermedad
34 (66,7 %)
86 (56,9 %)
Mediana de duración respuesta
9,1 meses
6,0 meses
3 meses
2,8 meses
6,6 meses 8,2 meses
Mediana de la supervivencia libre de progresión
Mediana de supervivencia global
Tabla II. Resultados de la eficacia en ensayos clínicos fase III
Tasa de respuesta global
Control enfermedad
vinflunina + mejor
p
tratamiento de soporte
mejor tratamiento
de soporte
16 (8,6 %)
p = 0,0063
0
104 (41,1 %)
p = 0,0024
29 (24,8 %)
Mediana de la duración de la respuesta
7,4 meses
Mediana de la duración del control
de la enfermedad
5,7 meses
Mediana de la supervivencia libre de progresión
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3 meses
p = 0,0012
4,2 meses
1,5 meses
3
A raíz de este estudio, vinflunina, administrada a dosis de 280 y/o 320 mg/m2
cada 21 días, es el único fármaco con actividad demostrada y toxicidad aceptable para pacientes con cáncer urotelial tras fallo con tratamiento previo
basado en platino, motivo por el cual ha sido aprobada por las agencias reguladoras y autoridades sanitarias y está comercializada actualmente en la mayoría de los países de Europa. Estos datos se ven reflejados en las diferentes
guías de recomendación y práctica clínica europeas y españolas (European
Society for Medical Oncology [ESMO], European Association of Urology [EAU],
Sociedad Española de Oncología Médica [SEOM], Spanish Oncology Genitourinary Group [SOGUG], etc.) y, por tanto, es considerado por la comunidad
científica internacional como un estándar de tratamiento, basándose en los
niveles de evidencia tan altos alcanzados en los distintos estudios clínicos.
Bibliografía
1. Culine S, Theodore C, De Santis M, Bui B, Demkow T, Lorenz J, et al. A
phase II study of Vinflunine in bladder cancer patients progressing after
first-line platinum-containing regimen. Br J Cancer. 2006; 94: 1395-401.
2. Vaughn DJ, Srinivas S, Stadler WM, Pili R, Petrylak D, Stern­berg CN, et
al. vinflunina in platinum-pretreated patients with locally advanced or
metastatic urothelial carcinoma: results of a large phase 2 study. Cancer
2009; 115: 4110-7.
3. Bellmunt J, Theodor C, Demkov T, Komyakov B, Sengelov L, Daugaard G
et al. Phase III trial of vinflunine plus best supportive cancer compared
with best supportive cancer alone alter a platinum-containing regimen
in patients with advanced transicional cell carcinoma of the urothelial
tract. J Clin Oncol. 2009; 27: 4454-61.
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