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Seguimiento Fármaco Terapéutico
Pacientes Cáncer de Mama
Dra. Paola Montenegro B.
Cuidado Continuo
Detección
& Diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
Quirúrgico
* Hormonoterapia
adyuvante
QT+/-Herceptin*
*Dependiendo de Rcs hormonales
Objetivo del seguimiento
“ Detectar recurrencia temprana o cáncer de mama
contralateral, evaluar las complicaciones
relacionadas al tratamiento”
Hazard Rates de recurrencia para Cáncer de
Recurrence hazard rate
mama luego de tratamiento primario
0.3
0.2
0.1
0
0
1
2
3
4
5
6
Years
7
8
9
10
11
12
Impacto de detección temprana de
recurrencia
Escenarios
• Pacientes en hormonoterapia-Duración del
tratamiento
• Pacientes sin ningún otro tratamiento
• Pacientes BRCA positivo
20,187 women with ER-positive or ERunknown disease randomised in 5 trials
of 10 vs 5 years of tamoxifen:
ECOG, Scottish &
NSABP B-14
1,588
ATLAS*
11,646
aTTom
ALL TRIALS
6,953
20,187
*ATLAS, Lancet 2013; 381: 805–16
10 vs 5 years of tamoxifen:
Recurrence by treatment ASCO 2013
580 vs 672 recurrences
RR=0.85 (95%CI 0.76-0.95)
p=0.003
An additional 143 vs 216
recurrences since 2008
10 vs 5 years of tamoxifen:
Recurrence by year of followup
10 vs 5 yrs of tamoxifen: Overall
survival by treatment and year of
follow-up
p=0.016 years 10+
(24.5%) (26.1%)
10 yrs vs 5 yrs BREAST CANCER MORTALITY IN ER+
rate ratio* by period in aTTom and ATLAS
10 yrs tam. vs 5: 10 yrs tam. vs
aTTom trial
5: ATLAS trial*
(n=6934 ER+/UK)
(n=10,543
ER+/UK)
10 yrs tam. vs
5: aTTom &
ATLAS
combined
(n=17,477
ER+/UK)
years 5-9
1.08 (0.85-1.38 )
0.92 (0.77-1.09)
0.97
years 10+
0.75† (0.63-0.90)
0.75§ (0.63-0.90)
0.75†
(0.65-0.86)
All years
0.88‡ (0.74-1.03)
0.83‡
0.85‡
(0.77-0.94)
†p=0.007
‡p=0.1
§p=0.002
‡p=0.004
(0.73-0.94)
(0.84-1.15)
†p=0.00004
‡p=0.001
*Inverse−variance−weighted estimate of the effect in ER+.(ATLAS, Lancet 2013)
Eventos adversos -ATLAS
EVENTO
Embolismo pulmonar
1.87 p=0.01
Isquemia cardiaca
0.76 p=0.02
Cáncer endometrio
1.74 p=0.0002
Riesgo acumulado Ca endometrio 5-14 3.1% y mortalidad 6.4%
años y mortalidad
Riesgo acumulado Ca endometrio 5
años y mortalidad
*ATLAS, Lancet 2013; 381: 805–16
1.6% y mortalidad 0.2%
[TITLE]
Presented By Rebecca Alexandra Dent, MD at 2013 ASCO Annual Meeting
Sopesando los efectos secundarios de
Hormonoterapia
Artralgia/mialgia
Hiperlipidemia
Osteoporosis
Inh. de aromatasa
Neurocognición?
Función Sexual ?
Alt. Cardiovasculares?
DVT, CVA
Uterine CA
Bochornos
Tamoxifeno
Manejo de Menopausia
Prevalencia de síntomas de Menopausia
en pacientes con historia de cáncer de
mama
Couzi et al, JCO 2002
• Bochornos 65%
• Sudoración nocturna 44%
• Sequedad Vaginal 48%
• Dolor 26%
• Insomnio 44%
• Depresión 44%
Escenarios
• Pacientes en hormonoterapia
• Pacientes sin ningún otro tratamiento
• Pacientes BRCA positivo
Seguimiento
RECOMENDADOS
Test
Frecuencia
Historia Clínica
Examen Físico
4-6 m/5 años
Nivel
Recomendación
III
B
III
D
luego anual
Autoexamen
mamario
Mamografía
Contralateral
Ipsilateral
Examen pélvico
mensual
anual
I
A
anual
IV
C
anual
III
B
Survival from original operation by method of relapse detection
(ipsilateral breast relapses only).
Survival from recurrence by method of relapse detection
(ipsilateral breast relapses only)
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
 El interrogatorio debe estar dirigido a pesquisar síntomas
y signos indicativos de diseminación de la enfermedad.
 El examen físico debe detectar alteraciones que indiquen
diseminación de la enfermedad y/o recurrencia LR.
EXAMEN PELVIANO
 Examen ginecológico anual.
 Ecografía ginecológica transvaginal si hay
síntomas ( metrorragia ) especialmente si reciben
tamoxifeno, y anual en las pacientes con alto riesgo
de desarrollar un cáncer de ovario ( p.ej: BRCA+)
asociado a determinación de Ca 125.
NO SE RECOMIENDA EN PACIENTES ASINTOMATICAS
Test
Nivel
Recomendación
Laboratorio parcial
V
D
Laboratorio completo
I
A
Rx Tórax
I
A
Scan óseo
I
A
Ecografía hepática
I
A
V
D
III
III
NG
NG
TAC abdomen y pelvis
Ca 15.3
CEA
J Gen Intern Med. 2011 Dec;26(12):1403-10. doi: 10.1007/s11606-011-1808-4. Epub 2011 Jul
22
Escenarios
• Pacientes en hormonoterapia
• Pacientes sin ningún otro tratamiento
• Pacientes BRCA positivo
ÁRBOL GENEALÓGICO
85
CM d. 50
59
CM dx 45
CM d. 41
32 a
40 a
CM dx 38
18 a
13 a
11 a
8a
Schneider. Counseling About Cancer: Strategies for Genetic
Counseling. 2nd ed. New York: John Wiley and Sons;2001
30 a
-Mínimo 3 generaciones
-Extender el árbol alrededor de
cada diagnóstico de cáncer
-No desestimar a los no afectos
-Confirmar todos los
diagnósticos
¿CUÁNTOS SON HEREDITARIOS?
CÁNCER DE MAMA
• 15-20% agregación familiar
• 5-10% hereditarios
hereditarios
agregación
familiar
CÁNCER DE OVARIO
• 10% hereditarios
hereditarios
ASCO Curriculum. Cancer Genetics and Cancer
Predisposition Testing. 2nd. Ed. 2004
ETIOLOGIA
 ESPORADICO: 90 - 95 % de casos
 HEREDITARIO: 5 - 10% casos.
•
BRCA1, BRCA2: riesgo 50-85%
•
c-myc, c-myb,
p-53, bcl-2
 Síndromes familiares de cáncer de mama:
•
S. Ca mama-ovario; S. Li-Fraumeni
•
Enfermedad de Cowden, Muir-Torre
•
•
Ann Surg Oncol 2008; 8 ( 4 ): 368 -378
CÁNCERES ASOCIADOS A MUTACIONES EN
BRCA 1 Y BRCA 2
CÁNCER
RIESGO DESARROLLO CÁNCER(%)
MAMA
40-85
MAMA CONTRALATERAL
40-60
OVARIO
15-40
MAMA VARÓN
10
PRÓSTATA
10
PÁNCREAS
<10
TROMPA DE FALOPIO
<10
OTROS: MELANOMA, GÁSTRICO,COLON
INCIERTO
Begg. JNCI 2002;94:1221-1226
¿ Quienes deben ser enviadas a UCG?
Efectos tóxicos a largo
Plazo luego de tratamiento
adyuvante
Cardiotoxicidad
Incidencia de AML y SMD
Riesgo de Amenorrea
Conclusiones
• El seguimiento en los pacientes con cáncer de
mama es un área que requiere mayor
investigación.
• Intensificar las pruebas diagnósticas no impacta en
la sobrevida ni en la sobrevida libre de progresión
pero si en la calidad de vida, la ansiedad de los
pacientes y el costo.
• Debe tenerse una especial consideración en la
pacientes con riesgo hereditario de cáncer de
mama, las cuales deben ser enviadas para su
evaluación a las UCG.
• Gracias…