Download Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis

Nombre del Paciente: _________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________
Fecha de su cita: ___________________
Fecha Formulario: _________________
Doctor que lo refirió: _______________________
Su Doctor: _____________________
Información de Farmacia: ______________________________________________________________
¿Por qué hay que ver el Médico hoy? _____________________________________________________
Altura: ____FT _____INCHES
RAZA:
Nativo Americano
Oriente Medio
Peso: ________LBS
Árabe
Afroamericano
Asiático
Inglés
Hispano
Otros
ETNICIDAD: Árabe
Inglaterra
Indostánico
Mexicano
Vietnamitas
Afroamericano
IDIOMA:
Caucásico (Blanca)
Hispano o Latino
Otros
Japonés
Español
SUS MEDICAMIENTOS - Anote todos los medicamentos que usted está tomando incluyendo
medicamentos de venta libre.
Nombre de Medicamento
Fuerza de Medicamento
Calidad
Dosis
LAS ALERGIAS - Por favor indique todos los tipos (drogas, ambientales y alimentos)
Si no tiene marque esta caja
Droga
Reacción
ANTECEDENTES MEDICOS – Por favor circule si ha tenido alguna de las siguientes
enfermedades o condiciones. Si ninguno, por favor circule ninguno para cada categoría
TUMORS
GU
RESPIRATORIA
Tumor Cerebral
Cáncer de Riñón
Asma
Cáncer de mama
Cálculos Renales
Bronquitis
Cáncer de Cuello Uterino Cáncer Prostático
Enfermedad Pulmonar
Cáncer de Colon
Infección de Vías Urinarias Tuberculosis
Cáncer Gástrico
Enfermedad Venérea
Ninguno
Cáncer de Pulmón
Ninguno
NEOROLOGICAL
Melanoma
Alcoholismo
GI
Cáncer de Ovarios
Hemorroides
La enfermedad de Alzheimer
ENDOCRINO
Diabetes – Insulina
Diabetes – Sin Insulina
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Ninguno
CARDIOVASCULAR
Anemia
Arritmia
Cáncer Pancreático
Cáncer Rectal
Cáncer Testicular
Cáncer de Vejiga
Hernia Hiatal
Enfermedad Hepática
Ninguno
HEENT
Fiebre Reumática
Carrera
Derrame Cerebral
Hipertensión
Cáncer Uterino
Ninguno
Cataratas
Tabique Desviado
Glaucoma
Ninguno
Trastornos de la Alimentación
Epilepsia
Convulsiones
Ninguno
Ninguno
Nombre del Paciente: ____________________
Fecha de Nacimiento: _______________
Otra condición médica(s) no aparece en la lista:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES QUIRÚRGICO PASADO -Por favor liste cualquier cirugía(s) que ha
tenido y el año en que tuvo que la cirugía. Si no ha tenido cirugía, marque esta caja
Procedimiento
Fecha
Antecedentes familiares: - Por favor, CÍRCULE e indique que relacionadas con los miembros de la
familia ha tenido alguno de los siguientes. Si no hay ninguno, marque la caja
Cáncer de próstata: __________________
Artritis: ___________________________
Cáncer: ___________________________
Ataque al corazón: __________________
Diabetes: __________________________
Cáncer de vejiga: ___________________
Carrera: ___________________________
Cáncer de Riñón: ___________________
Otros:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
HISTORIA SOCIAL - Por favor, compruebe y llene las respuestas adecuadas
Estado Civil:
Soltero/a_____ Casado/a_____ Divorciado/a_____ Viudo/a_____ Compañero/a _____
¿Cuántos hijos tiene?_______
Consumo de Alcohol: Nada _____ Ocasional/Socialmente_____ o Número de bebidas al día ______
Tabaco: Yes_____
No_____
Si la respuesta es sí:
Paquetes al día_____ Cigarrillos al día_____ Tabaco sin humo _____
¿Utilizaba el tabaco anteriormente? Si_____ No_____ Si la respuesta es sí, ¿Cuánto hace que paro de fumar?
________________
¿Las drogas recreativas? Ningunas_____ Si la respuesta es sí, por favor liste las: __________________
Bebidas con cafeína (cola, café, té): Ninguna_____ Poco_____ Más o Menos _____ Excesiva_______
REVISIÓN DE LOS SISTEMAS – por favor circule cada categoría que aplica a usted en este momento.
Si ninguno favor de circule ninguno en cada categoría que aplica.
Constitucional
Escalofríos
Apnea del Sueno
Ganancia de Peso
Pérdida de Peso
Ninguna
Ojos
Glaucoma
Ciego
Ninguna
Alergias
Alergias de Droga
Alergias de Comida
Ambiental
Alergias de Temporada
Ninguna
Neurológicos
Mareos
Entumecimiento
Carrera
Temblores
Ninguna
Endocrina
Sed Excesiva
Cansada
Tener mucho calor o frio
Ninguna
Musculoesqueléticas
Dolor de Articulación
Dolor de Espalda
Calambres Musculares
Ninguna
Gastrointestinal
Dolor Abdominal
Acidez
Nauseas
Heces Alquitranadas
Ninguna
Oído/Nariz/Garganta
Infección del Oído
Problemas de Sinusitis
Dolor de Garganta
Ninguna
Cardiovascular
Dolor Abdominal
Latidos Cardiacos Irregulares
Hinchazón de los Tobillos
Presión Arterial Alta
Ninguna
Tegumentario
Lunares que cambian
Erupción Persistente
Sarpullido (Erupciones en la piel)
Ninguna
Hematológicas
Glándulas Inflamadas
Coágulos De Sangre
Hepatitis
Sida
Ninguna
Psicología
Ansiedad
Depresión
Ninguna
Tegumentario
Sangre en la orina
Ardor al Orinar
Nicturia
Chorro débil
Ninguna
Respiratorio
Tos Frecuente
Falta de Aliento
Sibilancias
Ninguna
Otras condiciones que no aparecen:
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Yo certifico que toda la información anterior se haya producido de forma precisa a lo mejor de mi conocimiento.
Paciente Firma: ____________________________________
Fecha: __________________
Representante del paciente: ___________________________
(Si procede)
Fecha: __________________
ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P. A.
610 Broadway Blvd., NE, Albuquerque, NM 87102 (505) 242-3991
LAS FORMAS SE DEBE LLENAR COMPLETAMENTE
Fecha:___________
** USAR SÓLO TINTA NEGRA **
Nombre del
Paciente:
Fecha De
Nacimiento:
Seguro Social:
Sexo:
Edad:
Teléfono:
Dirección:
Calle
Ciudad
Correo
electrónico:
Estado civil:
Empleador del
paciente:
Número de
Empleador:
Nombre del
Cónyuge:
Fecha de
Nacimiento:
Empleador del Cónyuge: ____________________
Estado
Código Postal
Seguro Social:
Numero de Empleador: _____________________
SI EL PACIENTE ES UN NIÑO (Pariente o Guardián Financieramente responsable)
Nombre del padre, madre
Fecha de
o Guardián:
Nacimiento:
Seguro Social:
Número de
Empleador:
Empleador:
NOMBRE DE ENFERMERÍAHOSPICIO O SI EL PACIENTE ES UN RESIDENTE:__________________________________
Información adicional
Doctor
Primario:
Teléfono:
Nombre
Doctor de
Referencia:
Relación
Teléfono:
Teléfono
Contacto de emergencia
Información sobre su Pólizas/Seguro
1. Tenemos que hacer una copia de su tarjeta de sus Póliza(s)/Seguro(s).
2. ¿Su póliza/seguro requiere? (circule)
Referencia
Certificación
Segunda opinión
Si tiene
¿Está empleado con 40 horas a la
3. Medicare:
semana?
Si
No ¿Está incapacitado?
Si
¿Esposa/o esta empleado?
Si
No
4. ¿Tiene un plan de Medicare HMO?
Si
No
No
Seguro médico primario: ____________________
Seguro médico secundario: ______________________
Afiliado (titular de la póliza): ______________________
Afiliado (titular de la póliza): ______________________
Relación con el paciente: _________________________
Relación con el paciente: _________________________
Núm. ident. De póliza: ___________________________
Núm. ident. De póliza: ___________________________
Núm. ident. De grupo: ___________________________
Núm. ident. De grupo: ___________________________
Fecha de Nacimiento de Afiliado: __________________
Fecha de Nacimiento de Afiliado: __________________
Sexo Del Afiliado: ______________________________
Sexo Del Afiliado: ______________________________
MEDICARE MEDIGAP PUBLICACION
SOLICITO QUE EL PAGO DE BENEFICIOS DE MEDICARE Y MEDIGAP SE EFECTUARÁ EN MI NOMBRE A LOS
MÉDICOS DE ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. POR LOS SERVICIOS QUE PRESTAN A MÍ. YO
AUTORIZO EL TITULAR DE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE MÍ PARA LIBERAR A LA DIRECCIÓN
DE FINANCIAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD Y SUS AGENTES TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA
PARA DETERMINAR ESTOS BENEFICIOS O LOS BENEFICIOS POR PAGAR EL SERVICIO RELACIONADO.
COMUNICADO DE SEGURO / RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE:
SOLICITO QUE EL PAGO DE PRESTACIONES DE SEGURO AUTORIZADO HECHO EN MI NOMBRE A LOS
MÉDICOS DE ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. EN TODOS LOS SERVICIOS QUE OFRECEN A MÍ.
YO AUTORIZO EL TITULAR DE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE MÍ, A LA LIBERACIÓN, A LA
COMPAÑÍA DE SEGUROS TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA DETERMINAR ESTOS BENEFICIOS O
LOS BENEFICIOS POR PAGAR EL SERVICIO RELACIONADO.
YO AUTORIZO ESTA OFICINA PARA LIBERAR TODA LA INFORMACIÓN REQUERIDA PARA ESTABLECER
UNA RECLAMACION DE SEGURO DE SALUD. TENGO ENTENDIDO QUE ESTA OFICINA PUEDE OBTENER
REGISTROS MÉDICOS ANTERIORES DE OTROS MÉDICOS Y/O SERVICIOS MÉDICOS, INCLUYENDO PERO NO
LIMITADO A LA INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DE ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL, estado
psicológico, PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL VIH O CONDICIÓN RELACIONADA CON EL SIDA EN MI
AUTORIZACIÓN POR SEPARADO.
YO ENTIENDO QUE SOY PERSONALMENTE RESPONSABLE DE TODOS LOS CARGOS INCLUIDOS LOS
DEDUCTABLES Y COPAGOS, SERVICIOS NO CUBIERTOS Y CUALQUIER MONTO NO CUBIERTO POR MI
SEGURO (EXCEPTO EN LOS CASOS DE UN ACUERDO CONTRACTUAL ENTRE EL PORTADOR DE SEGURO Y
MI MÉDICO). TENGO ENTENDIDO QUE LOS CARGOS YO SOY EL RESPONSABLE DE QUE SE PAGAN EN EL
MOMENTO DEL SERVICIO. PROCESOS DEBEN SER NECESARIOS, SI DEBE SER NECESARIO HACER
PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA, ENTIENDO QUE SERÉ RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE ABOGADO
RAZONABLES, COSTO TRIBUNAL Y TODO COSTO DEL COLECCIÓN.
YO AUTORIZO ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. SU PERSONAL O SUS MÉDICOS PARA QUE SE
PONGAN EN CONTACTO CONMIGO POR TELÉFONO O POR CORREO CON EL SIMPLE PROPÓSITO DE
INFORMARME DE UNA CITA O OTROS SERVICIOS DE SALUD RELACIONADOS CON LA COMUNICACIÓN.
ESTA AUTORIZACIÓN TAMBIÉN INCLUYE LA REVELACIÓN A TERCERAS PERSONAS QUE CONTESTEN MI
TELÉFONO LIMITADA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA ACERCA DE SUS CITAS PENDIENTES, Y PARA
DEJAR UN MENSAJE DE RECORDATORIO EN MI SISTEMA DE CORREO DE VOZ O UN CONTESTADOR
AUTOMÁTICO. ENTIENDO QUE PUEDO SOLICITAR UNA COPIA DE LA ALBUQUERQUE UROLOGY
ASSOCIATES, P.A. NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD O PUEDE VER EN EL INTERNET
A www.auanm.com/privacy.pdf.
ENTIENDO QUE AUA UTILIZA REGISTROS DE SALUD ELECTRÓNICOS PROTEGIDOS BAJO HIPAA.
** DEBIDO A NORMATIVAS DE LA HIPAA SÓLO PODEMOS HABLAR CON OTROS
PROVEEDORES DE CUIDADOS DE LA SALUD ACERCA DE USTED O SU ESTADO A MENOS QUE
SEA INDICADO POR USTED. POR FAVOR, ESCRIBE EN EL NOMBRE DE LA PERSONA.
I (paciente) AUTORIZAR LA ELIMINACIÓN DE LAS RESTRICCIONES PARA LA SIGUIENTE
PERSONA(S)
1 _________________________________________________________________________________________
2 _________________________________________________________________________________________
EN EL CASO DE LOS NIÑOS, SI LA PARTE RESPONSABLE ES UNA PERSONA QUE NO SEA EL
PROGENITOR QUE TIENE LA CUSTODIA, LE PEDIMOS QUE LA PERSONA QUE ACOMPAÑA
AL NIÑO EFECTUAR EL PAGO EN EL MOMENTO DEL SERVICIO.
** POR FAVOR, USE SÓLO TINTA NEGRA **
NOMBRE: ___________________________________________________ DATE____________________
FIRMA: _____________________________________