Download Herramienta de Visita de Seguimiento Nombre: Nombre de

 Herramienta de Visita de Seguimiento
Nombre: _________________________________________________________________________
Nombre del médico: _______________________________________________________________
Fecha de la cita: ________________
Hora de la cita : _____________________________
Motivo de la visita: ____________________________________________________________
¿Son necesarias las pruebas de seguimiento? o
Sí
De ser así, ¿qué prueba de seguimiento?
Análisis de sangre o Rayos X Otra: _____________________________
o
o
o
No
Instrucciones para la prueba de seguimiento: ______________________________________
__________________________________________________________________________
Mis preguntas para el médico o la enfermera:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Plan de tratamiento:
_________________________________________________________________________
¿El médico le recetó medicamentos nuevos?
o
Sí
o
No
De ser así, ¿las instrucciones de cuándo y cómo tomar los medicamentos son claras? o Sí
o No
Fecha de la próxima visita: ___________ Hora de la próxima visita : _________________
¿Son necesarias las pruebas de seguimiento? o
Sí
De ser así, ¿qué prueba de seguimiento?
Análisis de sangre o Rayos X Otra: _____________________________
o
o
o
No
Instrucciones para la prueba de seguimiento: ______________________________________
27
Diario de Salud para Sobrevivientes de Cáncer
Notas de la visita:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________PAIN
28
Diario de Salud para Sobrevivientes de Cáncer