Download Ofrecemos mamografías a los residentes con escasa atención

Fuente de ingresos: (Marque todas las que son válidas)
r Empleo r Pensión alimentaria r Pensión para cónyuge
r Seguridad Social
r SSI (ingreso por Seguro Social)
r SSDI (cobertura del seguro social por discapacidad)
r TANF (asistencia temporal para familias necesitadas
r Cupones de alimentos r Retirado r Otro
Gastos mensuales en el hogar:
r Renta/ Pago de la casa____________________________
r Electricidad ___________________________________
r Gas para la casa________________________________
r Pago del auto _________________________________
r Gasolina para el auto ____________________________
r Seguro de coche _______________________________
r Teléfono _____________________________________
r Alimentos ____________________________________
r Medicinas ____________________________________
r Otro ________________________________________
2000 S. FM 51
Decatur, TX 76234
940-626-1384
940-626-3937 (fax)
foundation@wisehealthsystem.com
Thompson
Se necesita un traductor en su cita? rSi
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Verifico que la información que he proporcionado es real y
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West Campus
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Favor de devolver este formulario a:
Wise Health Foundation
2000 S. FM 51
Decatur, TX 76234
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Med
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Firma del solicitante
ente
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WiseHealthFoundation.com
Ofrecemos
mamografías a los
residentes con escasa
atención médica en
Wise County
Se puede salvar la vida gracias a la detección
temprana
El cáncer de seno es el tipo de cáncer más común entre las mujeres
en los Estados Unidos, además del cáncer de piel. Es la segunda
causa más importante de muerte por cáncer en las mujeres,
después del cáncer de pulmón.
La posibilidad de que una mujer tenga cáncer de seno invasivo
alguna vez durante su vida es de 1 por cada 8. La posibilidad de
morir por cáncer de seno es de 1 por cada 35. Los índices de muerte
por cáncer de seno están disminuyendo. Y esto probablemente
es el resultado de detectar el cáncer con anticipación y un mejor
tratamiento.
Las mamografías son la manera más efectiva de detectar el cáncer
en forma temprana, y mientras más pronto se diagnostique, más
probable será que el cáncer reciba un tratamiento adecuado y
temprano.
Las mujeres deben practicarse una mamografía anual a partir de los
40 años, y antes si tienen historial familiar o personal de cáncer de
seno.
El término exploración se refiere a las pruebas y exámenes
utilizados para detectar una enfermedad como cáncer en las
personas que no tienen síntomas. La meta es encontrar el cáncer
antes de que comience a causar síntomas. El tamaño de un tumor y
hasta dónde se ha diseminado son los factores más importantes al
momento de predecir
el resultado para la
paciente.
Atendemos a quienes les falta atención
Muchas mujeres de Wise County mayores de 40 años no están
recibiendo la mamografía anual conforme a la recomendación de la
Sociedad Americana del Cáncer, y no es porque así lo prefieran. El
seguro de salud grupal accesible no siempre está al alcance de algunas
empleadas, mientras que otras pueden tener seguro de salud pero
están limitadas a una cierta cantidad de exploraciones, y otras pueden
tener cobertura, pero el deducible es tan elevado que no pueden pagar
una mamografía.
El Programa Mary’s Gift del Sistema de salud Wise Health System ofrece
mamografías gratis a los residentes de bajos ingresos y sin seguro o
seguro de salud insuficiente en Wise County.
Está financiado por donaciones comunitarias y personas que recaudan
fondos. Si siente que usted, un miembro de su familia o una amistad
podrían ser candidatas para una mamografía gratuita, llene los
siguientes datos y envíe por correo regular la solicitud. No espere más
tiempo para hacerse una mamografía. La detección temprana es la
clave para salvar vidas.
Solicitud para el programa de mamografía
Llene esta solicitud con la mayor cantidad de detalles posible, para que
podamos procesarla rápidamente. Le notificaremos por correo si usted
puede solicitar el programa.
Fecha:
_________________________________________
________________________________________
Nombre:
(Nombre)
(Apellido)
(Inicial del segundo nombre)
_______________________________________
______________________________________________
Teléfono: ________________________________________
Edad: __________ Fecha de nacimiento: _________________
¿Tiene seguro privado? r Si
r No
¿Tiene Medicare?
r Si
r No
¿Tiene Medicaid?
r Si
r No
¿Tiene problemas ahora?
r Si r No
Dirección:
Tamaño de la familia:
_______
Nombres y edades de todos los miembros de su hogar:
____________________________________________
____________________________________________
3. ____________________________________________
4. ____________________________________________
5. ____________________________________________
1.
2.
1 de cada 8 mujeres será diagnosticada con
cáncer de mama durante su vida.
¿Alguien en su hogar trabaja?
r Si
r No
Llene los siguientes datos si alguien en su hogar está empleado:
Nombre del empleado
Pero hay esperanza.
22%
98%
TASA DE SUPERVIVENCIA EN
ESTADO AVANZADO
TASA DE SUPERVIVENCIA EN
LA DETECCIÓN TEMPRANA
Source: American Cancer Society (www.cancer.org)
Patrón/Tipo de trabajo
1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________
Ingreso mensual bruto: _________________________
(Incluya todas las fuentes de ingreso: cupones de alimentos, TANF
[asistencia temporal para familias necesitadas], etc.)
r Si r No
¿Cuando? ___________ ¿Donde? ___________
¿Ha tenido un mamograma antes?
(la solicitud continúa en la parte de atrás)