Download hacia la consecución de análisis clínicos e informes estandarizados

Roche Diagnostics informa
HACIA LA CONSECUCIÓN DE
ANÁLISIS CLÍNICOS E INFORMES
ESTANDARIZADOS DE LOS ELEMENTOS
FORMES EN ORINAS PATOLÓGICAS Y
NORMALES
J. I. A. SOLER DÍAZ, R. GIL ORTS, R. ANTOLÍ GARCÍA, M. C. CASCANT VICENT, M. CORTÉS TORMO, S. VALDERRAMA SANZ, R. MOLINA GASSET, J.
F. SASTRE PASCUAL.
Servicio de Análisis Clínico. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. España.
RESUMEN
En el presente artículo se describe los algoritmos diagnósticos utilizados en nuestro laboratorio para el análisis rutinario de las
muestras de orina. Consiste básicamente, en el procesamiento secuencial y selectivo de las muestras biológicas en los
analizadores automáticos Urisys-2400 (análisis colorimétrico semicuantitativo de tiras de orina), UF-1000i (análisis de
elementos formes por citometría de flujo) y observación al microscopio óptico. Sólo las muestras consideradas patológicas en
una fase analítica mediante criterios preestablecidos son procesadas en la siguiente fase. Con ello se ha conseguido reducir al
1,09% el número de orinas que deben procesarse al microscopio óptico y mejorar así el tiempo de respuesta. La inclusión en el
sistema informático del laboratorio (SIL) de un conjunto articulado de reglas algorítmicas permite además la generación de
informes automáticos y estandarizados que orientan al correcto diagnóstico clínico y tratamiento de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este artículo es ofrecer una orientación al
diagnóstico clínico automatizado y estandarizado en relación
a los elementos formes que pueden darse en la orina patológica
de un paciente.
Mucho han evolucionado los análisis de orina desde los años
70 y 80 del siglo XX, en los que tan sólo se disponía de tiras
colorimétricas de bioquímica seca semicuantitativa y del
microscopio óptico, cuya eficiencia estaba asociada a la
experiencia del microscopista clínico. En aquella época, el
analista clínico se limitaba a informar su observación al
microscopio del número relativo de leucocitos, hematíes,
levaduras, cilindros, cristales, bacterias, espermatozoides,
parásitos, etc. El número de estos elementos formes se
informaba con respecto al campo óptico, según el objetivo
utilizado del microscopio óptico, que solía ser de 40x; por
ejemplo: ‘De 0 a 5 hematíes por campo’’, ‘De 20 a 40 leucocitos
por campo’, etc. Este era el informe que recibía el médico
clínico con respecto a la orina de su paciente, al margen de los
resultados semicuantitativos de parámetros bioquímicos tales
como nitritos, proteínas, bilirrubina directa, urobilinógeno,
glucosa, cuerpos cetónicos, leucosterasa, hemoglobina/
mioglobina, pH y densidad de la orina. La mayoría de médicos
generalistas, ante, por ejemplo, un resultado positivo de
leucocitos en el análisis bioquímico de la tira reactiva,
interpretaban que el paciente sufría una infección del tracto
urinario, si los síntomas clínicos acompañaban al respecto,
administrándole antibióticos inmediatamente. Sin embargo,
una leucocituria expresa simplemente inflamación, y para
interpretar si se acompaña de infección urinaria o no, se
hubiera necesitado la comprobación, mediante cultivos
microbiológicos, de la presencia de microorganismos, que se
investigan en el microscopio óptico y en el laboratorio de
microbiología. Han pasado los años y, actualmente, el
laboratorio de orinas se encuentra en disposición de ofrecer
mejores análisis clínicos e informes automatizados y
estandarizados de elementos formes de orinas patológicas y
normales que constituyen la rutina habitual del laboratorio.
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS Y FLUJO DE TRABAJO
Antes de la incorporación a nuestro laboratorio del analizador
automático de citometría de flujo Sysmex UF-1000i (Roche
Diagnostics, S.L.), realizábamos una media diaria de unos 219
análisis de muestras de orina en el analizador automático de
bioquímica colorimétrica Urisys-2400 (Roche Diagnostics, S.L.), y
los correspondientes recuentos de elementos formes patológicos
en el microscopio óptico. Actualmente, con el procedimiento
que vamos a describir a continuación, sólo observamos al
microscopio una media diaria de 2,4 muestras de orina de
[1]
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trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en muestras de orina
pacientes, es decir: el 1,09% del total de las orinas recibidas
diariamente en el laboratorio. En la figura 1 se muestra el
circuito que siguen actualmente las muestras de orina en nuestro
laboratorio, cuyo resultado analítico se plasma en un informe
en el cual, de forma automatizada y estandarizada, se generan
nuevas pruebas y comentarios informativos con el objetivo de
facilitar una orientación diagnóstica satisfactoria para el cliente
interno (médico clínico) y para el cliente externo (paciente), con
máxima eficiencia.
Figura 2: Resultados de muestras de orina que consideramos patológicos
en el software del analizador Urisys-2400
citometría de f lujo Sysmex UF-1000i, para facilitar el manejo
manual de las muestras de orina (figura 3).
Figura 1: Circuito de las muestras de orina en nuestro laboratorio.
El circuito que siguen los tubos de ensayo, etiquetados
con código de barras, conteniendo muestras de orinas de
pacientes, es el siguiente:
1. Procesamiento en el analizador automático colorimétrico
Urisys-2400 de todas las muestras diarias de orina; una
media de 219 orinas.
2. Generación de una hoja de trabajo con todas aquellas
orinas que han sido consideradas patológicas en base a los
resultados del Urisys-2400 y procesamiento de las mismas
en el analizador automático de citometría de flujo UF1000i; esto supone una media de 56,6 orinas diarias.
3. Observación al microscopio óptico, mediante otra hoja de
trabajo generada en función de los resultados del UF-1000i,
de una media de 2,4 orinas diarias, utilizando cámaras
de recuento de vidrio esmerilado y desechables, muy
semejantes a la clásica de Neubauer, en las que se deposita
una mínima cantidad de orina sin centrifugar (ya que es
bastante imposible concentrar exactamente a 1/10 todas las
muestras de orina que se visualizan al microscopio óptico).
Se ha establecido en el software del analizador automático
colorimétrico Urisys-2400 qué resultados de muestras de orina
van a ser considerados patológicos para así procesarlas en el
analizador de citometría de flujo Sysmex UF -1000i (figura 2).
También, en el soporte lógico (software) del Sistema
Informático de Laboratorio (SIL Omega 3.000 y PSM
Omega 3.000) se han creado una serie de instrucciones o
conjunto articulado de reglas algorítmicas ordenadas para
que se generen los informes de los análisis de orinas de
forma automática. Se ha diseñado, además, una hoja de
trabajo (HTSEDO) acorde a los resultados del analizador de
[2]
Los parámetros del analizador de citometría de f lujo Sysmex
UF -1000i que se consideran relevantes para el diagnóstico
y cuyos resultados patológicos se ref lejan en la hoja de
trabajo (HTSEDO), para una posible y posterior observación
microscópica, son:
- RBC (hematíes; unidades/campo óptico).
- WBC (leucocitos; unidades/campo óptico).
- PCAST (cilindros con inclusiones patológicas; unidades/campo
óptico).
- YLC (levaduras; unidades/campo óptico).
- SRC (células renales; unidades/campo óptico).
- SPERM (espermatozoides; unidades/campo óptico).
-XTAL (cristales; unidades/campo óptico).
-BACT (bacterias; unidades/μL).
Dentro de esta hoja de trabajo (HTSEDO), se ha creado la
prueba virtual HTSEDO , que se genera cuando cualquiera de los
parámetros antes indicados es patológico. En la hoja de trabajo,
a esta prueba virtual HTSEDO , se le debe poner un asterisco o
marca, antes de validar los resultados de orina.
AUTOMATIZACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL
INFORME
El informe del análisis de orina se ha automatizado y
estandarizado mediante la inclusión en el sistema informático
del laboratorio (SIL) de un conjunto articulado ordenando de
reglas algorítmicas que se describe a continuación:
NÚMERO
PETICIÓN
RBC
WBC
PCAST
YLC
BACT SPERM
SRC
XTAL
HTSEDO
3888593
NEG
608
NEG
NEG
>500
NEG
NEG
NEG
*
3933441
22
7241
46
717
>500
NEG
NEG
37
*
1. Si los resultados obtenidos en el analizador Urisys-2400 no
presentan alteraciones significativas, se genera
automáticamente la prueba SED (Elementos Formes en
Orina) y en ella el siguiente comentario: ‘El resultado de los
parámetros bioquímicos, mediante tira reactiva, no presenta
alteraciones significativas. Por ello no se procesa la orina al
microscopio óptico’.
2. Si algún resultado del auto-analizador Urisys-2400
presenta alteraciones significativas, se procesa la orina en el
analizador de citometría de flujo sysmex UF-1000i,
aplicándose las siguientes reglas algorítmicas:
2a. Si los resultados obtenidos en el sysmex UF-1000i no son
patológicos, se genera automáticamente la prueba SED
(Elementos Formes en Orina) y en ella el siguiente
comentario: ‘No se detectan elementos formes significativos
por citometría de flujo’.
2b. Si algún resultado del sysmex UF-1000i es patológico se
activan las siguientes reglas:
2b1. Si Cilindros patológicos [(PCAST-UF) >0,9999 unidades/
campo óptico], se genera automáticamente la prueba SED
(Elementos Formes en Orina) y en ella el siguiente
comentario: ‘Se detectan cilindros patológicos’. Este
comentario se complementa, tras el procesamiento de la
orina al microscopio óptico, informando el tipo de
cilindros patológicos observado, como por ejemplo: ‘Sse
observan cilindros leucocitarios’.
2b2 . Si Cristales patológicos [(XTAL-UF) >21,9999 unidades/
campo óptico], se genera automáticamente la prueba SED
(Elementos Formes en Orina) y en ella el siguiente
comentario: ‘Se detectan cristales’. Este comentario se
complementa, tras el procesamiento de la orina al
microscopio óptico, informando el tipo de cristales
observado, como por ejemplo: ‘De oxalato cálcico
monohidratado’.
2b3. Si Levaduras patológicas [(YLC-UF) >17,9999 unidades/
campo óptico], se genera automáticamente la prueba SED
(Elementos Formes en Orina) y en ella el siguiente
comentario: ‘Se detectan levaduras: candida spp.’.
2b 4. Si Espermatozoides [(sperm-UF) >17,9999 unidades/
campo óptico], se genera automáticamente la prueba SED
(Elementos Formes en Orina) y en ella el siguiente
comentario: ‘Se detectan espermatozoides’.
2b5. Si Células renales patológicas [(SRC-UF) >8,9999
unidades/campo óptico], se genera automáticamente la
prueba SED (Elementos formes en orina) y en ella el
siguiente comentario: ‘Se detectan células renales’.
2b 6. Si Hematíes patológicos [(RBC-UF) >4,999 unidades
unidades/campo óptico] y Bacterias (BACT-μL) negativo,
se genera automáticamente la prueba SED (Elementos
Formes en Orina) y en ella el siguiente comentario: ‘Ver
recuento de hematíes en el informe elementos formes
citometría de flujo’.
2b7. Si Leucocitos patológicos [(WBC-UF) >4,999 unidades
unidades/campo óptico] y Bacterias (BACT-μL) negativo,
se genera automáticamente la prueba SED (Elementos
Formes en Orina) y en ella el siguiente comentario: ‘Ver
recuento de leucocitos en el informe elementos formes
citometría de flujo’.
2b8. Si Bacterias patológicas [(BACT-μL) >150.000 Unidades/
μL] y Leucocitos (WBC-UF) y Hematíes (WBC-UF)
negativos, se genera automáticamente la prueba SED
(Elementos Formes en Orina) y en ella el siguiente
comentario: ‘Se detecta bacteriuria (viable o no viable).
Considerar estado inmunológico, así como presencia o no de
síntomas clínicos. Confirmar o descartar mediante cultivo
microbiológico’.
2b9. Si Bacterias [(BACT-μL) >150.000 Unidades/μL], y
Leucocitos patológicos [(WBC-UF) >4,9999], y Hematíes
(RBC-UF) negativos, se genera automáticamente la prueba
SED (Elementos Formes en Orina) y en ella el siguiente
comentario: ‘Se detectan leucocitos. Se detecta bacteriuria
(viable o no viable). Sospecha de infección urinaria
bacteriana. Conformar o descartar mediante cultivo
microbiológico’. La activación de la regla 2b9, inactiva las
reglas 2b7 y 2b8.
2b10. si Bacterias [(BACT-μL) >150.000 Unidades/μL], y
Hematíes [(WBC-UF) >4,9999], y Leucocitos (RBC-UF)
negativo, se genera automáticamente la prueba SED
(Elementos Formes en Orina) y en ella el siguiente
comentario: ‘Se detectan hematíes. Se detecta bacteriuria
(viable o no viable). Sospecha de infección urinaria
bacteriana. Confirmar o descartar mediante cultivo
microbiológico’. La activación de la regla 2b10, inactiva las
reglas 2b 6 y 2b8.
2b11. si Bacterias [(BACT-μL) >150.000 Unidades/μL], y
Hematíes [ (WBC-UF) >4,9999], y Leucocitos [(RBC-UF)
>4,9999], se genera automáticamente la prueba SED.
(Elementos Formes en Orina) y en ella el siguiente
comentario: ‘Se detectan hematíes y leucocitos. Se detecta
bacteriuria (viable o no viable). Sospecha de infección
urinaria bacteriana. Confirmar o descartar mediante cultivo
microbiológico’. La activación de la regla 2b11, inactiva la
reglas 2b10, 2b9, 2b8, 2b7 y 2b 6.
Por otro lado, cuando, en una muestra de orina, se detecta un
número significativo de bacterias en el analizador Sysmex
UF-1000i, junto con nitritos positivo en el analizador
Urisys-2400, se puede procesar la muestra de orina al
microscopio óptico para observar si éstas son bacilos o
cocos. Si son bacilos nitrito positivo, se completa el informe
con las siglas BNIP: ‘Bacilos nitrito positivos: Enterobacterias’.
Si son cocos, en tétradas o racimos, nitritos positivo se
completa el informe con las siglas CNIP: ‘Cocos nitrito
positivo: Estafilococo spp.’. Si son cocos, en cadenas de 5 ó
más, y nitritos negativo, se completa el informe con las siglas
cnin: ‘Cocos en cadenas nitrito negativo: Estreptococo spp.’.
Pero hay que tener en cuenta, que, si bien determinadas
bacterias, en cantidad adecuada, poseen enzimas que reducen
el nitrato presente en la orina a nitrito, pueden darse falsos
nitritos positivo, en ausencia de bacteriuria, cuando la orina
está fuertemente coloreada por bilirrubina directa (coluria).
[3]
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trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en muestras de orina
Si son bacilos y el pH de la orina es ≥8, y observamos
cristales de estruvita (acompañados o no de cristales de
carbonato cálcico) se completa el informe con las siglas
BURP: ‘Bacilos productores de ureasa (especies Proteus,
Klebsiella, Morganella). Se observan cristales de estruvita y pH
orina ≥ 8. Descartar cálculos renales de estruvita e infecciones
urinarias de repetición’.
Cabe indicar que puede haber discordancia entre los
resultados de hemoglobina/mioglobina y esterasa
leucocitaria emitidos por el analizador colorimétrico
Urisys-2400 y los resultados del recuento de hematíes y
leucocitos emitidos por el analizador de citometría de f lujo
Sysmex UF-1000i. Si la hemoglobina es positiva y el
recuento de hematíes es negativo puede deberse a un
aumento de mioglobina en orina por destrucción patológica
músculo-esquelética o por aumento intensivo de actividad
física. Si la esterasa leucocitaria es positiva y el recuento de
leucocitos es negativo, puede deberse, a una medicación del
paciente con antibiótico ß-lactámico I.V. imipenem, con
ácido clavulánico (inhibidor de ß-lactamasas que se
combina en preparaciones antibióticas), y con el antibiótico
de amplio espectro meropenem. Una orina fuertemente
coloreada por bilirrubina directa (coluria) puede positivar
falsamente la esterasa leucocitaria. El analizador Sysmex
UF-1000i detecta la anisocitosis que se ref leja en la curva del
índice de distribución de las poblaciones hemáticas, siendo
muy útil en los casos de sospecha de glomerulonefritis,
sobre todo si va acompañada de la observación de la orina
de color “coca-cola desgasificada” y de hematíes dismórficos
al microscopio óptico. En estos casos se deberá completar el
informe de resultados precisando el color de la orina, la
anisocitosis, y los porcentajes de hematíes microcíticos y
normocíticos.
A modo de ejemplo, comentamos a continuación un
informe de resultados de orina correspondiente a una niña
de 5 años de edad, remitido al servicio de pediatría de
nuestro hospital (figura 4):
Figura 4: Muestra de orina procedente de un paciente con
glomerulonefritis en fase aguda.
[4]
- Bioquímica semicuantitativa: Glucosa: normal; Proteínas
>500 mg/dL; Bilirrubina directa: negativo; Urobilinógeno:
normal; pH: 5; Densidad: 1.012; Hemoglobina: positivo (+++);
Cuerpos cetónicos: negativo; Nitritos: negativo; Esterasa
leucocitaria: positivo (++).
- Elemento Formes Citometría de Flujo: Hematuria: 1.596
unidades/campo óptico; Leucocituria: 111 u/campo óptico;
Cilindros patológicos: negativo; Levaduras: negativo;
Espermatozoides: negativo; Bacteriuria: negativo; Células
renales: negativo; Cristales: negativo.
- Elementos Formes Microscopía Óptica: Ver resultados de
recuento de leucocitos en el informe elementos formes
citometría de flujo. Ver resultados de recuento de hematíes en
el informe elementos formes citometría de flujo. Se observan
abundantes hematíes. Poiquilocitosis y Anisocitosis: Hematíes
microcíticos e hipocrómicos en un 98%. Ausencia de cilindros
patológicos. Orina de color coca-cola. Descartar
glomerulonefritis en fase aguda. Nivel sérico de C3 disminuido.
Nivel sérico de IgA aumentado. Nivel sérico de ASLO dentro
del intervalo de referencia. Paciente con antecedentes de
infección por virus Epstein-Barr.
Para llevar a cabo un control de calidad interno, al
microscopio óptico, de los resultados de elementos formes
emitidos por el analizador de citometría de f lujo Sysmex
UF-1000i, se utilizan cámaras de recuento estandarizadas y
orinas concentradas al 1/10 (teniendo en cuenta que X
elementos formes/campo óptico corresponden, multiplicados
por el factor 5,09, a Y elementos formes/μL), o bien orinas sin
concentrar haciendo el recuento de elementos formes/μL del
mismo modo que se haría con un líquido biológico en una
clásica cámara de Neubauer (figura 5).
CONCLUSIONES
El análisis secuencial y selectivo de las muestras de orina en los
analizadores automáticos Urisys-2400 y UF-1000i y en el
microscopio óptico, en función de los resultados obtenidos,
Figura 5: Correlación matemática entre elementos formes/campo óptico
y elementos formes/μL, en un líquido o muestra biológica observada, en
cámara de recuento, al microscopio óptico.
permite reducir el número de orinas que deben procesarse al
microscopio óptico al 1,09% del total de orinas diarias, con el
consiguiente mejora del tiempo de respuesta.
Mediante el conjunto articulado ordenado de reglas
algorítmicas, como las mostradas, se puede orientar al
diagnóstico clínico en orinas normales y patológicas de forma
automatizada y estandarizada, colaborando también a que no
se administren antibióticos al paciente, por parte del médico
clínico, de forma inútil o improcedente, ya que supone
sensibilizaciones y resistencias indeseadas para este último y un
gasto económico innecesario para el sistema de salud.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a Roche Diagnóstics, S.L. la ayuda y colaboración
prestada para poder implementar toda esta serie de reglas
algorítmicas en el SIL de nuestro laboratorio (departamento de
orinas) y, en especial, al biólogo y delegado especialista de área
don Lucas López-Peña Capilla, al técnico de proyectos
informáticos SIL-Omega-PSM don Eduardo Arcís Beltrán y al
jefe de zona don Rafael García García.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bornay FJ, Soler JIA , Torrús D. Diagnóstico de enfermedades infecciosas
en laboratorios con mínima infraestructura. En: Medicina Humanitaria.
Estébanez P. Madrid: Díaz de Santos, 2005
2. Faucy A. Harrison: Principios de Medicina Interna, 18ª edición, Mexico:
Mc Graw-Hill-Interamericana, 2012
3. Fogazzi GB. The Urinay Sediment: An Integrated View, 3º edición. Milan:
Elseviere Masson, 2010
4. Henry. El Laboratorio en el Diagnóstico Clínico: Homenaje a Todd
Sandford & Davison. Henry JB. Madrid: Marban, 2005
5. Lennette EH et al. Manual de Microbiología Clínica. Madrid: Salvat, 1981
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