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Manejo Farmacológico en
Periodoncia
Mtra. María de Lourdes
Bravo Troncoso
Periodoncia
Periodoncia
I. Enfermedades Gingivales (E.G.)
A)
Enf. Gingivales inducidas por placa
1)
2)
3)
4)
B)
Gingivitis asociada solamente a placa
E.G. Modificadas por factores sistémicos
E.G. Modificadas por medicamentos
E.G. Modificadas por malnutrición (Vit. C)
Lesiones ging. No inducidas por placa
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
E.G. De origen bacteriano específico
E.G. De origen viral ( Lesiones herpéticas)
E.G. De origen micótico (Ej. Cándida)
E.G. De origen genético (Ej. Fibromatosis)
Manif. Gingivales de cond. Sistémicas
Lesiones traumáticas
Reacciones a cuerpos extraños
Otras no especificadas
I. Enfermedades gingivales (E.G.)
A)
Enf. Gingivales inducidas por placa
1)
2)
3)
4)
B)
Gingivitis asociada solamente a placa
E.G. Modificadas por factores sistémicos
E.G. Modificadas por medicamentos
E.G. Modificadas por malnutrición (Vit. C)
Lesiones ging. No inducidas por placa
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
E.G. De origen bacteriano específico
E.G. De origen viral ( Lesiones herpéticas)
E.G. De origen micótico (Ej. Cándida)
E.G. De origen genético (Ej. Fibromatosis)
Manif. Gingivales de cond. Sistémicas
Lesiones traumáticas
Reacciones a cuerpos extraños
Otras no especificadas
II. Periodontitis crónica
A)
B)
Localizada
Generalizada
III. Periodontitis agresiva
A)
B)
Localizada
Generalizada
IV. Periodontitis como manifestación de enfermedades
sistémicas
A)
B)
C)
Asociada con desórdenes hematológicos
Asociada con desórdenes genéticos
Otras
V. Enfermedades periodontales necrosantes
VI. Abscesos del periodonto
VII. Lesiones endo­periodontales
VIII. Deformidades y condiciones del desarrollo o adquiridas
A)
B)
C)
D)
Factores dentales localizados predisponentes
Deformidades y condiciones alrededor de los dientes
Deformidades y condiciones en rebordes edéntulos
Trauma oclusal
Ii. Periodontitis crónica
A)
B)
Localizada
Generalizada
III. Periodontitis agresiva
A)
B)
Localizada
Generalizada
IV. Periodontitis como manifestación de enfermedades
sistémicas
A)
B)
C)
Asociada con desórdenes hematológicos
Asociada con desórdenes genéticos
Otras
V. Enfermedades periodontales necrosantes
VI. Abscesos del periodonto
VII. Lesiones endo­periodontales
VIII. Deformidades y condiciones del desarrollo o adquiridas
A)
B)
C)
D)
Factores dentales localizados predisponentes
Deformidades y condiciones alrededor de los dientes
Deformidades y condiciones en rebordes edéntulos
Trauma oclusal
Manejo farmacológico en periodoncia
vControl de placa
vEnfermedades
vManejo postquirúrgico
Manejo farmacológico en periodoncia
vControl de placa
vEnfermedades
vManejo postquirúrgico
Placa bacteriana
Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.
Reveladores
de placa
bacteriana
Placa
bacteriana
Placa
Control de placa bacteriana
Mecánico
Control de placa bacteriana
Químico
DENTÍFRICOS
Sustancias activas
•
•
•
•
•
•
•
•
Fluoruro de sodio
Triclosán
Monofluorofosfato sódico
Pirofosfatos di y tetrasódicos
Citrato de zinc
Extractos de hierbas
Bicarbonato de sodio
Digluconato de clorhexidina
ENJUAGUES
Indicaciones diversas
v Uso diario
v Post – tratamientos qx
v Ulceraciones / heridas
v Dientes sensibles
Dientes sensibles Post­TX Uso diario
Características
• Toxicidad
• Potencia
• Sustantividad
Enjuagues
• Primera generación:
v Antibacterianos
v Baja toxicidad
v Baja sustantividad
• Segunda generación:
v Antibacterianos
v Baja toxicidad
v Alta sustantividad
Agentes activos
• 1ª. Generación (uso diario ):
• Fluoruro de sodio
• Triclosán
• Cloruro de cetilpiridinio
• Eucaliptol / timol / mentol
salicilato de metilo
• Cloruro de sodio
• Cloruro de benzalconio
• Sanguinarina
Ingredientes activos
• 2ª. Generación
(Post­ tratamiento QX) :
• Digluconato de
Clorhexidina
Enjuagues
De 1ª. Generación
5 a 7 veces al día
=
Clorhexidina
(2ª. generación)
2 veces al día
Efectos secundarios de la
clorhexidina
• Manchas en los dientes y
restauraciones
•
De cálculo supragingival
• Alteración de los sabores
Manejo farmacológico en periodoncia
vControl de placa
vEnfermedades
vManejo postquirúrgico
Periodontitis
vCrónica
vAgresiva
vRefractaria
Microbiología
Microorganismo
Aggregatibacter
(antes
Actinobacillus)
actinomycetemco
mitans
Porphyromonas
gingivalis
Tannerella
forsythia (antes
descrito como
Bacteroides
fusiforme)
Gram
Neg.
Neg.
Neg.
Respiración
Descripción
Anaerobio
facultativo
Bastón pequeño
de final
redondeado, no
móvil, sacarolítico
y capnofílico.
Anaerobio
Anaerobio
Bastón con
morfologías corta
y cocoide,
asacarolítico
Bastón muy
pleomórfico, en
forma de huso
Socransky SS y Haffajee AD. Periodontal Infections, EN: Lindhe J; Lang NP; Karring Th.
Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.
Vías de administración
Sistémica
Local
Wolf, HS; Hassell TH. Atlas a Color de Periodontología. Bogotá: AMOLCA, 2009.
Antibióticos en periodoncia
vSistémicos
• Tetraciclinas
²Tetraciclina
² Doxiciclina
² Minociclina
•
•
•
•
•
Metronidazol
Clindamicina
Amoxicilina
Ciprofloxacina
Azitromicina
vLocales
• Tetraciclina
² Minociclina
² Doxiciclina
• Metronidazol
• Clorhexidina
ANTIBIÓTICOS EN PERIODONCIA
vSISTÉMICOS
• TETRACICLINAS
²TETRACICLINA
²DOXICICLINA
²MINOCICLINA
•
•
•
•
•
METRONIDAZOL
CLINDAMICINA
AMOXICILINA
CIPROFLOXACINA
AZITROMICINA
vLOCALES
• TETRACICLINA
²MINOCICLINA
²DOXICICLINA
• METRONIDAZOL
• CLORHEXIDINA
Ventajas y desventajas
Antibiótico
Ventajas
­
Tetraciclinas
­
­
­
Se depositan en áreas de
calcificación: dientes y huesos
Inhiben el crecimiento del AA
Tienen efecto contra la
colagenasa
Concentración en el surco 2 a 10
veces más que en suero
­ Tetraciclina
­
­ Minociclina
­ Se toma 2 veces al día
­
­
­ Doxiciclina
­
Metronidazol
(Nitroimidazol)
­
­
­
Barata
Desventajas y
Efectos adversos
­
­
En niños: manchas
amarillas e hipoplasia
Alteran flora intestinal:
súper infecciones tipo
candidiasis
­
­
Se toma 4 veces al día
Fototóxica, nefrotóxica
­
Vértigo reversible
­
­
Solo NO afecta al AA
Efecto Antabus (con
alcohol)
Sabor metálico
Inhibe metabolismo de la
warfarina
Afecta el metab. del litio
Se toma 1 a 2 veces al día
Absorción NO alterada por
antiácidos, o iones de calcio
Dósis bajas (20 mg.c/12 h.) sólo
para inhibir colagenasa
Se concentra en el surco
Se puede usar en GUNA
Se combina con otros
antibióticos con un efecto
sinergístico
­
­
­
Jolkovski DL, Ciancio S. Chemotherapeutic Agents. EN: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR y Carranza FA. Clinical Periodontology.
Saunders/Elsevier, 2006.
Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.
Tetraciclinas
Metronidazol
Ventajas y desventajas
Antibiótico
Clindamicina
(Derivado de la
lincomicina)
Amoxicilina
(Penicilina)
Azitromicina
(Macrólido)
Ventajas
­ Útil en periodontitis refractarias
y refractrias a tetraciclinas
­
­
­
­
­
­
Ciprofloxacino
(Quinolona)
Espiramicina
(Macrólido)
­
­
­
Desventajas y
Efectos adversos
­
Colitis pseudomembranosa
­
Susceptible a b­lactamasa
Alta concentración en encía
Alta concentración en sitios de
inflamación
Liberación prolongada
­
­
­
Gastrointestinales, leves
Hipersensibilidad, leves
No en pacientes con
enfermedades cardíacas
Efectivo contra TODAS las
cepas de AA
No afecta a la flora de salud
(Estreptococos)
­
­
­
Sabor metálico
No con teofilina ni caféína
Aumenta el efecto de la
warfarina y otros anticoag.
­
­
Rara vez se presentan
Hipersensibilidad
Útil en periodontitis agresivas y
refractarias
Excelente absorción
Alta concentración en encía
MUY alta concentración en
hueso
Jolkovski DL, Ciancio S. Chemotherapeutic Agents. EN: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR y Carranza FA. Clinical Periodontology. Saunders/Elsevier, 2006.
Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.
Clindamicina
Penicilinas
Azitromicina
Ciprofloxacina
Esquemas de tx – Antibiótico sólo
Antibiótico
METRONIDAZOL
Dosis usual
Microbiología
250­500 mg. c/8 h P. gingivalis
7 a 10 días
T. forsythia
Treponema spp.
Bacterias anaerobias estrictas
Gram –
CLINDAMICINA
300 mg. c/8 h
7 a 10 días
150 mg. c/6 h 10
días
Anaerobios Gram –
Ausencia de
DOXICICLINA
100­200 mg. c/24
h
7 a 21 días
Infección no específica
(amplio espectro)
MINOCICLINA
100­200 mg. c/24
h
7 a 21 días
Infección no específica
(amplio espectro)
AMOXICILINA
500 mg. c/8 h
8 días
Bacterias Gram – y Gram +
(amplio espectro)
A.actinomycetemcomitans
Jolkovski DL, Ciancio S. Chemotherapeutic Agents. EN: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR y Carranza FA. Clinical
CIPROFLOXACINO
500 mg. c/12 h
A.Actinomycetemcomitans
Periodontology. Saunders/Elsevier, 2006.
8 díasand Implant Dentistry
Hipersensibilidad
a b­lactámicos
Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology
. Oxford: Blackwell Munksgaard,
2008.
o presencia de microorganismos
Esquemas de TX – Antibióticos combinados
Antibiótico
Dosis usual
Microbiología / indicaciones
Metronidazol
+
amoxicilina
250­500 mg. c/8 h A. actinomycetemcomitans o
375­500 mg. c/8 h P. gingivalis con gran cantidad
8 días
de patógenos Gram ­
Metronidazol
+ cefuroximaxetilo
250­500 mg. c/8 h A.actinomycetemcomitans
250­500 mg. c/8 h Hipersensibilidad a amoxicilina
7 días
Metronidazol
+
Ciprofloxacina
Metronidazol
+
Espiramicina
250 mg. c/8 h ó
500 mg. c/12 h
500 mg. c/12 h
8 días
250 mg.
3000 000 000 U.I
c/8 a 12 h
7­ 10 días
A.Actinomycetemcomitans
Hipersensibilidad a b­
lactámicos o presencia de
microorganismos entéricos
P. Gingivalis, P. Intermedia,
Estreptococos, Pneumococos,
gérmenes anaerobios gram ­
Wolf, HS; Hassell TH. Atlas a Color de Periodontología. Bogotá: AMOLCA, 2009.
Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.
Jolkovski DL, Ciancio S. Chemotherapeutic Agents. EN: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR y Carranza FA. Clinical Periodontology. Saunders/Elsevier, 2006.
Combinados
Interacciones
v Sinérgicas:
Contra A.actinomycetemcomitans
Ejs: Metronidazol + Ciprofloxacino
Metronidazol + Amoxicilina
Sobre todo en Periodontitis Refractaria y en
Periodontitis Agresiva Generalizada y
Localizada
v Antagónicas:
No juntar bactericidas con bacteriostáticos
Ej: Tetraciclinas con b­lactámicos o
con Metronidazol
Si se requieren ambos, darlos seriados
Muy importante
La remoción mecánica de placa y
depósitos antes de la aplicación de
agentes antimicrobianos y
El control de placa después de la
terapia, son esenciales para el éxito
del tratamiento
Antibióticos en periodoncia
vSistémicos
• Tetraciclinas
²Tetraciclina
² Doxiciclina
² Minociclina
•
•
•
•
•
Metronidazol
Clindamicina
Amoxicilina
Ciprofloxacina
Azitromicina
vLocales
• Tetraciclina
² Minociclina
² Doxiciclina
• Metronidazol
• Clorhexidina
Antibióticos locales
usos
• Control de sitios específicos con
enfermedad refractaria o recurrente
Sistemas de administración locales
(dentro de la bolsa)
• Irrigación de soluciones
• Aplicación de gel
• Colocación de agentes
antibacterianos en vehículos
transportadores
Colocación subgingival
problemas
• Vida media de un agente con baja sustantividad
en solución dentro de la bolsa: de uno a pocos
minutos.
• Los geles desaparecen rápidamente a menos
que cambien su viscosidad inmediatamente
dentro de la bolsa.
• Polímeros
biodegradables:
Disminuye
exponencialmente
la
concentración
del
antibacteriano en el líquido crevicular.
Antibióticos locales
Perio chip
Absceso periodontal
síntomas
Localizado:
• Dolor
• Edema
• Supuración
• Movilidad
En el generalizado, además:
• Fiebre
• Afectación al estado general
• Linfadenopatía
Absceso periodontal
vLocalizado
Absceso periodontal
vGeneralizado
Supuración
Absceso periodontal ­ esquemas de TX
Antibiótico
Clindamicina
Primera elección
Amoxicilina
+ Ácido clavulánico
Dosis
300­600 mg. c/8 h
máximo 5 días
875/125 mg. c/ 12 h
máximo 5 días
Microbiología
Cocos Gram +, incluyendo
estafilococos.
La mayoría de especies Gram + orales,
muchas Gram ­
Metronidazol
500 mg. c/ 8 h
máximo 5 días
Anaerobios Gram + y Gram ­
Cefalexina
500 mg. c/ 6 h
máximo 5 días
Anaerobios, estreptococos,
anaerobios estrictos, facultativos
Ceftibuten
400 mg. c/ 24 h
máximo 5 días
Bastones Gram ­ , Bacterias Gram+ y
Gram­ (amplio espectro)
Azitromicina
500 mg. c/ 24 h 3
días
ó 500 mg. 1 toma y
luego 250 mg. c/ 12 h
5 días
La mayoría de anaerobios, bacterias
Gram + y Gram ­ , muchos anaerobios
estrictos
Penicilina v
800 000 U c/ 8 h
máximo 5 días
Estreptococos, algunos anaerobios
estrictos
Sanz M; Herrera D; Winkelhoff AJ. The Periodontal Abscess. EN: Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and
Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.
Muy importante
La
(inclusive
quirúrgica) de placa, depósitos y
tejidos
afectados
durante
o
después de la aplicación de agentes
antimicrobianos es
para la
resolución definitiva de esta lesión.
Manejo farmacológico en periodoncia
vControl de placa
vEnfermedades
vManejo postquirúrgico
ESQUEMA DE TX POSTQX
vANTIBIÓTICO
vANALGÉSICO
vANTIINFLAMATORIO
PUEDE SER EL MISMO
• NO ESTEROIDEO
• GLUCOCORTICOIDE
vANTISÉPTICO LOCAL (2ª. Generac.)
OPCIONAL:
vRELAJANTE MUSCULAR
Conclusiones
Para ayudar al control de
placa
supra­gingival
se
pueden usar enjuagues de 2ª.
generación
como
la
clorhexidina, pero no son para
largo plazo.
Conclusiones
Los antibióticos sistémicos
pueden ser un coadyuvante al
tratamiento
mecánico
en
casos
de
periodontitis
agresivas o enfermedades
refractarias o recurrentes.
Conclusiones
Los antibióticos o antisépticos
locales pueden utilizarse en
sitios localizados que no
responden o en enfermedad
recurrente localizada
Recordar
El uso de agentes farmacológicos en
periodoncia
debe
ir
acompañado de una
de los agentes
causales y un control de placa
posterior al tratamiento