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Antibióticos II
Dr. Weng
Categorías de riesgo en embarazo:
Tetraciclinas:
- Categoría D
- Tienen una alta afinidad por los cationes dentro de los cuales se encuentra el calcio, el problema es
que se “roba” el calcio y se forman quelatos. Se contraindica en el embarazo porque no proporciona el
aporte adecuado de calcio.
- Principalmente causa malformaciones o cambio de coloración en dientes.
Trimetoprim/sulfametoxazol:
- No es en todo el embarazo, por lo general se habla de la segunda mitad.
- El mecanismo de acción es disminuir la síntesis de folatos y esto puede
alterar la síntesis de ADN. Los humanos no tenemos síntesis de ácido
fólico, sino que lo tomamos de fuente exógena, pero se ha visto como
efecto adverso la anemia megalobástica (disrupción entre síntesis de ADN
y ARN).
Por laboratorio el
diagnóstico de
megaloblastosis se hace
mediante el aumento del
VCM por encima de 100fL.
Claritromicina:
- Efecto teratogénico en animales. En general los macrólidos es un grupo relativamente seguro, pero
en este caso es categoría de riesgo C. No llega a ser D porque la teratogenicidad es demostrada en
animales y no en seres humanos.
Fluoroquinolonas:
- Clasificado como grupo C por la misma razón que la claritromicina.
- Se ha visto que en animales inmaduros (que aún está pendiente la finalización de su proceso de
desarrollo) provoca artropatías, es una de las principales razones por las cuáles no es recomendado
su uso en población pediátrica.
Las categorías de riesgo de los medicamentos son: A-B-C-D-X. Difícilmente se encontrará un
antibacteriano categoría A, entonces se parte de BCDX. ¿Cuál se elegiría? Dependiendo del riesgobeneficio. Si se tiene un antibacteriano C que es potencialmente más riesgoso que un B, pero su
espectro cubre la bacteria, es de elección el C.
El antibacteriano que vamos a escoger va a
depender de las características cinéticas y
dinámicas. No es simplemente que el
antibacteriano X posee actividad contra la
bacteria en cuestión sino que va a representar
clínicamente un beneficio, porque lo del
espectro es meramente de laboratorio.
Criterios:
1. Tiempo mayor de MIC:
- Cuanto tiempo ha transcurrido para ese antibacteriano con una concentración por encima de la MIC.
- Antibacterianos tiempo dependientes: entre más tiempo pase mejor aún.
- Aquí se encuentran los β-lactámicos: penicilinas, cefalosporinas. Poseen una vida media de un par de
horas (algunos inclusive menos). Penicilina oral (amoxicilina) ¿cada cuánto hay que dosificarla? Cada
8h, pero la vida media no supera las 2h, esto nos dice que la vida media no es equivalente a intervalo
de dosificación. Los β-lactámicos tienen efecto bactericida, entonces a pesar de que no tengan vida
media tan prolongada se permiten esos esquemas de tratamiento.
- Efecto post-antibiótico (EPA): se compara con efecto residual, se trata de la resistencia del efecto a
pesar de que haya caído por debajo de la MIC. El efecto bactericida se mantiene porque no hay un
incremento del número de bacterias porque aún no se han terminado de ensamblar, tienen que
recuperar la capacidad para hacerlo. Los antibacterianos que afectan los procesos de síntesis son los
que inciden más en el efecto post-antibiótico.
2. Cmáx/MIC:
- Que tantas repeticiones de la MIC se van a tener. A mayor número de veces de la MIC quiere decir
que va a alcanzar una concentración altísima.
- Son antibacterianos concentración dependientes: fluoroquinolonas, aminoglucósidos. Poseen
efecto bactericida.
3. ABC/MIC (área bajo la curva):
- ABC es concentración y tiempo, o sea, concentración y tiempo dependientes.
- Se repite nuevamente fluroquinolonas y aminoglucósidos.
Entonces:
Criterio
Tiempo dependiente
Concentración dependiente
ABC
Ejemplo
β-lactámicos, bactericidas
Amonoglicósido,
fluoroquinolonas
Interviene en
Síntesis de pared
Síntesis proteica y de ADN
Aminoglicósido,
fluoroquinolonas, otros:
inclusive vancomicina
Antagonismo, Potenciación y Sinergismo:
- Sinergismo: amoxicilina + ácido clavulánico in vitro, in vivo no se da tanto.
Trimetoprim/sulfametoxazol tanto in vitro como in vivo.
- Potenciación: penicilina + probenecib, penicilina se secreta en el túbulo renal y probenecid lo que
hace es competir por secreción, es potenciación porque probenecid no se utiliza con fines
antibacterianos.
Historia de los antibióticos:
- No se sabe que fue primero, si la penicilina natural o las sulfas.
- La producción masiva de sulfas se anticipa a la de la penicilina.
- El auge de penicilina fue gracias a la II Guerra Mundial.
- Trimetoprim aparece más tardíamente.
- Mecanismos novedosos: desde el 2005 no hay muchos antibacterianos novedosos en mecanismo.
Mecanismos novedosos:
- Linezolid y Daptomicina como mecanismos novedosos: bacterias no conocían esto. Deberían tener
una menor resistencia, pero no es así. Hay incorrecta utilización, por eso su indicación es infecciones
por patógenos que se hayan demostrado resistentes.
- Tigeciclina: pariente de tetraciclina. Específicamente pertenece al grupo de las glucilciclinas,
análogos sintéticos de las tetraciclinas, y entre ellas se ha aprobado el uso de la tigeciclina que es un
derivado 9-tert-butil-glucilamido de la minociclina.
- Telitromicina: pariente de eritromicina. Es el primero de una nueva familia de antimicrobianos, los
ketólidos, son una nueva adición al grupo de los macrólidos. Diseñado para proporcionar una terapia
oral para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad,
incluyendo aquellas causadas por cepas resistentes y microorganismos atípicos.
- Por lo anterior es que no existen mecanismos novedosos: parientes.
Antibacteriano ideal:
1. Toxicidad selectiva contra agente bacteriano.
2. Toxicidad mínima hacia el hospedero.
3. Actividad bactericida. No es tan imprescindible, ya que existen bacterias que pertenecen a flora y
con un bactericida hay probabilidad mayor de afectarlas. Si se afecta la flora el paciente se podría
infectar con Clostridium difficile por ejemplo.
4. Vida media prolongada.
5. Adecuada distribución hacia tejidos.
6. Baja unión a proteínas plasmáticas. Sería ideal porque hay más fracción libre y no sería ideal porque
se puede aclarar más rápido.
7. Preparaciones orales y parenterales. Por ejemplo: Keflin y Keflex, Keflin es cefalotina una
cefalosporina IV de primera generación y Keflex es cefalexina también cefalosporina VO de 1G. Si
paciente no ha terminado su esquema intravenoso al momento del egreso, se podría ir con el resto
del tratamiento VO y no tener que reiniciar el esquema.
8. No tener interacción adversa con otras drogas. Esto no existe.
Lista de la CCSS:
- 1B: lo más simple, EBAIS.
- 3A: lo más complejo, hospitales nacionales y especializados.
Amikacina:
- Antibiótico.
- 2B: hospitales periféricos.
- HR: Restringido dentro del establecimiento.
Amoxicilina:
- 1B
Penicilina G sódica:
- Tener cuidado con pacientes con HTA por el sodio.
Cefalexina:
- Cefalosporina de 1G.
Cefalotina:
- Cefalosporina de 1G, administración parenteral.
Cefotaxima, Ceftazidima, Ceftriaxona:
- Cefalosprinas de 3G.
- 1B: Ceftriaxona. La indicación es para tratar gonorrea.
- 2A: Cefotaxima y Ceftazidima (así esta en la LOM).
- HR
Ciprofloxacina
-2A
Es una quinolona sintética
-Es un antibacteriano
Claritromicina
-1B
-Antibacteriano, macrólido
-Se da en alérgicos a las penicilinas y profilaxis en endocarditis infecciosas
-Uso de claritromicina en EBAIS: es restringido para el manejo de ulcera péptica (manejo
triasociado con amoxicilina y omeprazol)
Clindamicina
-Inhibidor de síntesis proteica bacteriana
-2B
-Antes cuando la gente sentía que tenía la quiebra huesos iba a la farmacia y le daban una inyección de
clindamicina.
-Se podría utilizar como alternativa para alérgicos a penicilina
Inyectable
Ceftriaxona
-1B
-Antibacteriano sistémico, cefalosporina de tercera generación
-Inyectable
Doxiciclina
-1B
-Viene en cápsulas o tabletas
-Es una tetraciclina de las relativamente mas nuevas
Espiramicina (nos dijo que lo buscaramos, aquí les pongo las indicaciones de la CCSS)
-Antibacteriano sistémico, antiprotozoario
-Se usa como tratamiento alternativo de Toxoplasmosis en el embarazo
-Clasificación: 2D
-Viene en capsulas
A los pacientes con este medicamento hay que vigilarles la función hepática
Gentamicina
-Aminoglicósido
-Inyectable
Imipenen y meropenem
-Son carbapenémicos, son medicamentos de última línea, si alguien tiene una infección resistente a
estos es de gran riesgo.
-Imipenem es un bactericida inyectable, en la CCSS se da con cilastatina que inhibe el metabolismo
renal del imipenem pero no afecta su eficacia.
Levofloxacina
-Quinolona para infecciones urinarias
Metronidazol
-Antianaerobico, lo vamos a ver más en el capítulo de antiparásitos
Oxacilina
-Se puede usar en osteomielitis
Sulfadiazina
-Se puede usar no solo contra bacterias sino también en Toxoplasmosis
Trimetropin sulfametoxazol
-Vía oral en suspensión o tabletas
Vancomicina
-Tratamiento en pacientes con infecciones por estafilococos y estreptococos
-Es ototóxica y nefrotóxica
Sulfonamidas, Trimetropin Sulfametoxazol, Quinolonas y
fármacos contra infecciones de vías urinarias
Sulfonamidas
Las sulfonamidas fueron los primeros agentes utilizados sistémicamente, antes de estas se usaban los
metales pesados y entonces la gente se moría. Cuando se descubrieron las sulfas se usaron mucho de
manera indiscriminada. Para efectos prácticos, sólo actúan como bacteriostáticos.
Cuando entró el trimetropín se dio un efecto sinérgico, ya no era tan solo efecto bacteriostático sino
también bactericida. También se abusa de ellos.
Este es el ácido para-aminobenzoico (PABA). El mecanismo de acción
de las sulfas antibacterianas se basa en su similitud con esta
estructura, son competidores de PABA. Impiden que la basteria utilice
de manera normal el PABA para la síntesis se ácido fólico. De manera más
específica las sulfonamidas son inhibidores competitivos de la sintetasa de
dihidropteroato, la enzima bacteriana que incorpora PABA en el ácido
dihidropteroico precursor inmediato del ácido fólico.
¿Todas las bacterias son sensibles a sulfas? NO, porque no todas dependen de la
síntesis de folatos, algunas lo toman ya preformado del medio y no o sintetizan
de novo. Entonces las bacterias susceptibles a sulfas son las que dependan
de la síntesis de ácido fólico.
 Son bacteriostáticos
 De amplio espectro: anti Gram+ y Gram-. El problema es con E. coli
porque es un patógeno frecuente de infecciones urinarias, y las cepas suelen ser resistentes a
las sulfas. Sulfas NO sirven con E. coli
 Se pueden administrar de manera oral o parenteral. No todas las sulfas orales se absorben bien.
 Altamente distribuidos. Se unen a proteínas especialmente a la albumina. Se difunden por
todos los tejidos del cuerpo. Se difunden fácilmente en líquido peritoneal, pleural, sinovial y
ocular; en estos tejidos casi no hay proteínas entonces se encuentran en su forma activa.
Sulfadiazina y sulfisoxazol incluso llegan bien al SNC.
 Despúes de su metabolismo hepático se produce un metabolito (sulfa con una acetilación en
N4) que carece de actividad biológica pero mantiene su toxicidad, esa es la razón por la cual
hay que ingerirlo con mucho líquido porque diferentes sulfas producen diferentes cantidades
de metabolito N4 acetilado y pueden producir depósitos cristalinos cuando se excretan por
riñón (Eso duele mucho). Esto se da sobre todo cuando la orina es ácida, entonces también se
podría pensar en alcalinizar la orina, pero lo mejor es hidratar bien al paciente ya sea que se le
dé por vía oral o parenteral.
Clasificación de las Sulfas
Le vamos a dar importancia a la Sulfasalazina:
 Es de pobre absorción intestinal, entonces
¿Para que la usamos? No es realmente en
infecciones gastrointestinales. Cuando este
medicamento se topa con las bacterias
intestinales se desbloda en sulfapirina y
5aminosalicilato que alcanza altas
concentraciones en heces. Este es el
fármaco
eficaz
en
enfermedad
inflamatoria intestinal, mientras que la
sulfapirina es la responsable de los efectos
adversos.
Sulfametoxazol
 Posee una absorción oral adecuada
 Para evitar que se formen los cristales, al igual que otras sulfas, se debe administrar con 2
vasos de agua!! Muy mal si se toman los medicamentos solo con saliva.
Sulfadiazina
 Se absorbe más rápido. Igual que todas dar con muuucha agua, si no se puede pues se da con
bicarbonato de sodio para evitar los cristales renales
 La vemos más como sulfadiazina de plata crema al 1%: que se usa en quemaduras en
conjunto a la debridación para prevención y tratamiento de P. aeruginosa. No debe usarse en
lesiones profundas porque llega a ser sistémica y podría ser tóxica.
Efectos adversos
1. Cristaluria
2. Hemólisis, anemia hemolítica aguda: asociado a deficiente actividad de la glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa
3. Anemia aplásica, agranulocitosis
4. Hipersensibilidad. Hay que tener en cuenta que algunos medicamentos como sulfonilureas,
diuréticos de asa y tiazidas, algunos AINEs tienen grupos sulfa, por lo que pueden presentar
reacción cruzada.
5. Trastornos gastrointestinales
6. Kernicterus en neonatos, es mejor no usarlos en mujeres embarazadas cercano al término
porque atraviesa placenta y se excreta en leche materna.
Sinergismo Trimetropin-Sulfametoxazol
Esta combinación se conoce como cotrimoxazol. Efectos adversos son similares a las sulfas
Mecanismo de acción: acción en dos fases de la vía enzimática en la síntesis de ácido tetrahidrofólico;
la sulfonamida inhibe la incorporación de PABA en el ácido fólico, y el trimetropín inhibe la reducción
de dihidrofolato a tetrahidrofolato (está en el dibujito de arriba). El trimetropín es un bloqueador
altamente selectivo de la reductasa de dihidrofolato de organismos inferiores, o sea que necesita
100mil veces más fármaco para inhibir la reductasa humana con respecto a la bacteriana. Esto es
importante porque todas las especies necesitan de esta enzima.
Quinolonas
Las viejas son quinolonas, las nuevas son fluoroquinolonas; la parte fluorada incrementa el espectro de
acción. Algunas han sido retiradas del mercado por efectos adversos varios por ejemplo: prolongación
de QT (arritmias fatales), pueden causar hiper o hipoglicemias (tener cuidado con DM), anemia
hemolítica. Salió como un grupo muy bueno pero pueden ser muy tóxicos.
Generalidades de fluoroquinolonas:
 No les gustan los cationes. Las quinolonas pueden caer mal en la pancita y dar irritación, si la
persona se toma un antiácido, este contiene cationes, se unen a la quinolona se forman
quelatos y no se absorbe por lo que no se va ver mejoría con el uso del antibiótico. Es mejor no
consumir alimentos unas horas antes y después de tomarse la pastilla.
 Son bactericidas
 Ciprofloxacina es mejor que norfloxacina para infección urinaria por P. aeruginosa… y CCSS
si tiene ciprofloxacina YUPI!!
 Buenas actividad contra cocos+, clamidia, micoplasma, micobacterias (TB) e incluso
anaerobios.
 Mecanismo acción: las quinolonas se dirigen hacia la girasa de ADN (Topoisomerasa II) y la
topoisomerasa IV. La IV es más para gram+ y la II más para gram-.
 Amplia distribución
 La mayoría se consiguen vía oral. La absorción se puede ver inhibida por alimentos pero sobre
todo tener cuidado con los alimentos que puedan tener muchos cationes.
 La mayoría son excretados por orina, excepto la pefloxacina y moxifloxacina que se
metabolizan en el hígado. Entonces si tenemos un paciente con importante fallo renal ya
sabemos que le podemos dar uno de estos (pero no hay en la CCSS), eso si hay que tener
cuidado si el paciente tiene daño hepático.
 Ninguno de estos medicamentos se eliminan completamente por diálisis, hay que buscar el que
sea más dialisable porque de esta manera se acumulará menos y habrá menores efectos
adversos.
 Muchos usos: ITUs, prostatitis, ETS como sífilis y gonorrea, infecciones del tubo digestivo,
infecciones en huesos y tejidos blandos, infecciones respiratorias, profilaxis de ántrax y
micobacterias. Son de muy amplio espectro por lo que son muy abusados y por lo tanto
también hay mucha resistencia
Efectos adversos:
1. Gastrointestinales
2. Convulsiones: cuidado con los pacientes epilépticos
3. Interacción con medicamentos: Teofilina (peor las convulsiones) y AINEs
4. Pueden causar artropatías en animales inmaduros, por lo que están contraindicados en niños.
Solo niños con fibrosis quística.
Antisépticos y analgésicos urinarios
No son exactamente antibacterianos
Fenazopiridina: este es ANTIINFLAMATORIO. Es el famoso piridium, recuerden que pueden hacer
que la orina sea color roja!! Decirle eso al paciente.
Nitrofurantoína: también puede cambiar el color de la orina. ES ANTISEPTICO.