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Formulario Para Pacientes
De Pediatría
OFFICE USE ONLY
PATIENT ID NUMBER
Legacy Community Health es un centro de salud comunitario y toda la información
solicitada es para fines estadísticos. Toda la información es estrictamente regulada por
ley. Ninguna información será divulgada sin antes contar con su consentimiento. La
información solicitada permite a Legacy evaluar a cada cliente para determinar la
elegibilidad a nuestros programas, por lo tanto, le solicitamos que complete la forma en
su totalidad.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE
NOMBRE PREFERIDO (SI ES APLICABLE)
DIRECCIÓN
CIUDAD/ ESTADO
CONDADO
FECHA DE HOY
NÚMERO DE TELÉFONO PRINCIPAL
FECHA DE
NACIMIENTO
ESTADO DE
NACIMIENTO
CÓDIGO POSTAL
OTRO NÚMERO DE TELÉFONO
GÉNERO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
 Hombre
 Mujer
INFORMACIÓN DEL PADRE/ TUTOR LEGAL
NOMBRE
Padre
DIRECCIÓN (SI ES DIFERENTE QUE LA DEL PACIENTE)
CIUDAD/ ESTADO
CONDADO
NÚMERO DE TELÉFONO
PRINCIPAL
OTRO NÚMERO DE
TELÉFONO
FECHA DE
NACIMIENTO
GÉNERO
RELACIÓN CON EL PACIENTE
Hombre
Ocupación
Tutor Legal
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
Mujer
PERSONA SIN HOGAR
Sí
TAMAÑO DE LA FAMILIA (# DE PERSONAS QUE VIVEN EN
SU HOGAR)
No
INGRESO TOTAL DE LA FAMILIA
Anual
Mensual
MÉTODO DE CONTACTO PREFERIDO
Teléfono de casa
Correo Electrónico
Fax
Carta
Portal del Paciente
Teléfono de celular
Teléfono del trabajo
¿Está bien llamar por teléfono?
¿Está bien dejar un mensaje de voz?
¿Está bien enviar correo?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
TRABAJADOR AGRÍCOLA
Sí
No
Si contestó sí:
Temporal
Tiempo Completo
INITIAL HISTORY QUESTIONNAIRE / HISTORIAL MÉDICO
Orig. 12/2013; Rev. 11/2015, 3/2016, 4/2016, Exp. 4/2017
Jubilado
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PATIENT ID NUMBER
NOMBRE DEL PACIENTE:
GRUPO ÉTNICO
Hispano
No Hispano
RAZA (SI MULTIRRACIAL, ELEGIR TODOS LOS QUE APLIQUE)
Asiático
Negro / afroamericano
Nativo de Hawái
Indio Americano / Nativo de
Alaska
Otras islas del
Pacífico
Blanco
Prefiero no contestar
IDIOMA PREFERIDO
Inglés
Español
Otro:
¿COMO SUPO DE NUESTROS SERVICIOS?
Amigo / Familiar
Impreso
Radio/TV
Internet
Referencia
Evento comunitario
Nombre de la fuente de referencia:
CORREO ELECTRÓNICO
Padre / Tutor Legal
Paciente
POR FAVOR PROPORCIONE UN CONTACTO DE EMERGENCIA (Alguien que no viva con el paciente)
NOMBRE
RELACIÓN CON EL PACIENTE
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN
CIUDAD/ESTADO
CÓDIGO POSTAL
¿Esta persona sabe que este niño es paciente de Legacy Community Health?
Sí
CONDADO
No
POR FAVOR PROPORCIONE LA INFORMACIÓN DEL CUIDADOR PRINCIPAL ABAJO (persona responsable de brindar
cuidado diario al paciente)
NOMBRE
RELACIÓN CON EL PACIENTE
NÚMERO DE TELÉFONO
Igual que el padre/ tutor legal
POR FAVOR PROPORCIONE INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE SU ELECCIÓN que usted desea dar PODER
MÉDICO (Persona elegida para hacer decisiones del cuidado de la salud en el lugar del padre o guardián. La
documentación apropiada debe ser proporcionada)
NOMBRE
RELACIÓN CON EL PACIENTE
NÚMERO DE TELÉFONO
Igual que el padre/ tutor legal
INITIAL HISTORY QUESTIONNAIRE / HISTORIAL MÉDICO
Orig. 12/2013; Rev. 11/2015, 3/2016, 4/2016, Exp. 4/2017
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PATIENT ID NUMBER
NOMBRE DEL PACIENTE:
OTROS PROVEEDORES DE SALUD
NOMBRE DEL PROVEEDOR
DIRECCIÓN
NÚMERO DE TELÉFONO
CIUDAD/ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL PROVEEDOR
CONDADO
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN
CIUDAD/ESTADO
CÓDIGO POSTAL
INFORMACIÓN DE LA FARMACIA
FARMACIA PREFERIDA
DIRECCIÓN
CONDADO
NÚMERO DE TELÉFONO
CIUDAD/ESTADO
CÓDIGO POSTAL
CONDADO
COMPLETE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEL SEGURO MÉDICO
¿USTED O ALGÚN MIEMBRO DE SU HOGAR TIENE MEDICAID, MEDICARE, CHIP, V.A. O O CUALQUIER OTRO SEGURO
MÉDICO?
Sí
No Si contestó sí, ¿quién?
¿Ha aplicado en los últimos 30 días?
Sí
No
¿QUE TIPO DE SEGURO MÉDICO USTED TIENE?
Ninguno/ Cliente es responsable de pago
Otro
Plan de Medicare
Plan de Medicaid
Seguro Privado
ID del asegurado:__________________________________Número de grupo:_________________________________
Compañía de seguro privado: _______________________________________________________________________
Proveedor de PCP si tiene la póliza HMO:________________________________________________________
ASEGURADO/ INFORMACIÓN DEL DUEÑO DE LA PÓLIZA
NOMBRE
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN
CONDADO
FECHA DE NACIMIENTO
CIUDAD/ESTADO
CÓDIGO POSTAL
SEGURO /ASEGURADO RELACIÓN CON EL PACIENTE
Igual que el padre/ tutor legal
INITIAL HISTORY QUESTIONNAIRE / HISTORIAL MÉDICO
Orig. 12/2013; Rev. 11/2015, 3/2016, 4/2016, Exp. 4/2017
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NOMBRE DEL PACIENTE:
INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR DEL ASEGURADO
NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCIÓN
CIUDAD/ESTADO
NÚMERO DE TELÉFONO
CÓDIGO POSTAL
CONDADO
Al firmar este formulario, testifico que todas las declaraciones que he hecho; incluyendo mis respuestas a todas las
preguntas, son verdaderas y correctas a de lo mejor de mi conocimiento y creencia. Estoy de acuerdo en dar al personal
de elegibilidad la información necesaria para demostrar mi elegibilidad. Entiendo que al dar información falsa puede
resultar en descalificación y reembolso por los servicios. Avisare al personal de elegibilidad si mis ingresos o el número
de personas en mi familia cambian.
Firma del cliente o el padre / tutor legal o Apoderado
Fecha
Firma de la persona que ayudó a llenar este formulario
Fecha
INITIAL HISTORY QUESTIONNAIRE / HISTORIAL MÉDICO
Orig. 12/2013; Rev. 11/2015, 3/2016, 4/2016, Exp. 4/2017
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