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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y OTROS SERVICIOS DE ATENCION PREVENTIVA CHRISTUS Foundation for Healthcare ofrecerá servicios de atención médica para sus hijos a través de la Clínica de Salud con Base en la Escuela. Estos servicios no sustituyen los servicios tradicionales que brinda la enfermera de la escuela, sino que forman parte de un programa que ofrece exámenes más completos y tratamiento para promover la salud. Servicios disponibles son: 1. Vacunas 5. Físicos para los deportes 2. Exámenes físicos 6. Tratamiento de enfermedades y lesiones menores 3. Servicios de educación sobre la salud y prevención 7. Referencia a asesoramiento psicológico por 4. Recomendación de servicios sociales problemas emocionales Nota: Los alumnos pueden recibir servicios de atención médica primaria a cargo de una enfermera practicante quien esta certificada y matriculada en la Clínica de Salud con Base en la Escuela. Estos servicios son opcionales y gratuitos. Si no desea que su hijo/a reciba estos servicios, igualmente puede recibir la atención tradicional en la escuela de parte de la enfermera (donde disponible). Lea cuidadosamente y complete el siguiente formulario de consentimiento para que su niño/a pueda recibir tratamiento en la clínica Nombre del Estudiante: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento_______________________ (Letra de Molde) Apellido Primer Nombre Medio Nombre (MM/DD/YY) Direccion_________________________________________________________________________________________________________________ Calle Cuidad Estado Código Postal Nombre del Padre/Tutor: _____________________________________________________________________________________________________ (Letra de Molde) Apellido Primer Nombre Medio Nombre Teléfono de la Casa ( ) ______________________________________ Teléfono del Trabajo ( ) _____________________________________ Celular ( ) _________________________________________ Email___________________________________________________ Autorizo a que un medico o un asociado profesional designado brinde el tratamiento necesario y/o recomendado a mi hijo/a. Autorizo para que se realicen procedimientos y se brinde tratamiento al evaluar y tratar la condición medica de mi hijo/a dentro de las capacidades de la clínica y su personal. Accedo a informar sobre todas las alergias conocidas, enfermedades crónicas, medicamentos o drogas anteriores que hayan producido reacciones adversas y todos los medicamentos usados actualmente. Firma: _______________________________________________________________________ Padre o Tutor (Favor de Circular Uno) Alergias: ______________________________________________ Fecha_________________________________ Medicamentos Actuales: ___________________________________________ Antecedentes Medicos: ________________________________________ Escuela Actual: _____________________________ Grado:_______ Farmacia:__________________________________________________ Direccion: _____________________________________________________ Todos los servicios de la clínica son proporcionados sin al el estudiante, con la excepción de los deportes físicos. Sin embargo, podemos servir mejor a sus necesidades globales si podemos saber si su hijo tiene seguro de salud. ____Medicaid ______CHIP ______ Seguro Medico _____Nada La siguiente información puede entregarse al personal escolar por el bien de mi hijo/a. Información clínicamente necesaria Notas de Progreso Antecedentes y exámenes físicas Vacunas Informes de Consulta Otro La información puede entregarse a: Directora Consejera Escolar Asistente Directora Enfermera Escolar Medico Principal Otro (especifique)___________ Derechos a revocar la autorización Pero hasta el punto que acción ya tomado según esta autorización este consentimiento será vigente caja revocó en tiempo sometiéndose una nota por escrito al Oficial de la Intimidad de la facilidad en la Escuela de CHRISTUS Gator HOPE Clinic. (Ayudante de médico) La información puede entregarse a otras personas Entiendo que la persona que recibió información bajo esta autorización puede a su vez entregar esa información a otras personas y entonces la información ya no estará protegida por la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de los seguros médicos de 1996. El hospital, sus empleados, funcionarios y médicos quedan liberados de toda responsabilidad legal por entregar la información mencionada en la medida indicada y autorizada en la presente. Firma del paciente o representante personal que puede solicitar que se entregue información Entiendo que no tengo que firmar esta autorización, y que si no firmo no se me Negara tratamiento ni el pago de servicios, a menos que esto se indique en la sección Propósito de la solicitud, arriba. Puedo examinar o copiar la información médica protegida que se va a usar o entregar. Autorizo a CHRISTUS Foundation for Healthcare a entregar la información medica protegida especificada en este documento. FIRMA:________________________________________________________________ 6 August 2014 Fecha: ____________________________ 6 August 2014