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Estado de Pennsylvania
Formulario de renovación
Un Producto de UPMC Health Plan
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Estado de Pennsylvania
Un Producto de
Hay tres formas sencillas de renovar su cobertura de CHIP. Para mantener la cobertura de CHIP, puede:
1. RENOVARLA EN LÍNEA USANDO COMPASS:
(si presenta la solicitud en línea, la mayor parte de su información ya estará llenada en el formulario, y esto le
ahorrará tiempo).
• Vaya a www.compass.state.pa.us y haga clic en “Renew your benefits” (Renueve sus beneficios);
• Seleccione “Pennsylvania Insurance Department benefit(s): Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health
Insurance Program, CHIP)”;
• Ingrese su UFI, identificación del miembro y el mes de renovación (antes indicado) y haga clic en “Sign In” (Iniciar sesión);
• Siga las instrucciones en línea para actualizar o ingresar información; y
• Haga clic en “Submit” (Enviar) al finalizar.
• Si necesita ayuda para usar COMPASS, haga clic en el enlace “Help” (Ayuda).
2. RENOVAR POR TELÉFONO:
• Llámenos al 1-800-978-8762 para renovar por teléfono. Necesitará la misma información indicada arriba.
• Además, deberá firmar en la última página de este formulario y enviárnoslo por correo o fax. Asegúrese de escribir su
número de formulario electrónico (que le dio el representante por teléfono) en la página de la firma.
• Envíe la página de la firma a UPMC for Kids, P.O. Box 2875, Pittsburgh, PA 15230 o por fax a 412-454-5937.
3. RENOVAR USANDO ESTE FORMULARIO IMPRESO:
• Complete este formulario. Si necesita más espacio para escribir, adjunte otra hoja de papel.
• Firme y ponga fecha al formulario de la página 6.
• Envíe la renovación completa a UPMC for Kids, P.O. Box 2875, Pittsburgh, PA 15230 o por fax a 412-454-5937.
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con su renovación, llame a UPMC for Kids al 1-800-978-8762. Nuestro personal
responderá sus preguntas con gusto. Los miembros del personal de UPMC for Kids están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-800-361-2629.
Atentamente.
UPMC for Kids
Si necesita ayuda para traducir esta información, por favor comuníquese con el Departamento de Ventas de UPMC for Kids
al 1-800-978-8762. Estos servicios están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Los usuarios del sistema TTY
deberán llamar al 1-800-361-2629.
Es posible que este plan de atención médica administrada no cubra todos sus gastos médicos. Lea cuidadosamente todos
los materiales de UPMC for Kids para saber qué servicios de atención médica están cubiertos.
Formulario de renovación del seguro médico de CHIP
1. Información del grupo familiar:
Nombre del jefe de
familia:
Nombre:
Apellido:
Inic. seg. nom.
Fecha Nac.:*
Dirección:
Dirección:
Teléfono/Contacto:
Sr./Sra./
Srta./Jr.
Cód postal:
Ciudad:
Estado:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo:
Mejor horario para llamar:
Correo electrónico (opcional):
Condado:
2. Miembros del grupo familiar. Necesitamos una lista de las personas que viven con usted. †
Nombre
¿Está
inscribiendo a
esta persona
o renovando
sus beneficios
médicos?
Fecha de
nacimiento*
(DD/MM/
AAAA)
Número
Estado de
de Seguro
ciudadanía
Social**
Sexo
Estado
civil
¿Es esta
persona
estudiante?
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
r Sí r No
¿Cuál es el
parentesco
con el jefe de
familia?
* Debe incluir la fecha de nacimiento de todas las personas que viven en el hogar.
** Si no está renovando en nombre de esta persona, no complete el espacio.
† Si hay otras personas que viven en el hogar y no aparecen en esta lista, utilice los espacios adicionales o adjunte otra hoja de papel.
¿Alguna de las personas mencionadas antes ya no vive en el hogar? Si responde sí, escriba los nombres en este espacio:
Página 1 de 6
3. Estado de declaración de impuestos ¿Alguna de las personas mencionadas en esta solicitud planifica presentar
una declaración de impuestos federales EL AÑO QUE VIENE?
r No r Sí (Si la respuesta es Sí, mencione a cada persona que declara impuestos y al cónyuge de cada persona que declara
impuestos si presentan una declaración conjunta)
Complete esta información para su cónyuge/pareja e hijos que viven con usted y/o cualquier otra persona en su misma declaración de impuestos
federales sobre los ingresos en caso de presentar una. Inclúyase a sí mismo, a su cónyuge o a su pareja de hecho y a cualquier persona menor de 21
años que viva con usted, así como a cualquier persona que incluya en su declaración de impuestos (aun cuando no viva con usted).
Nombre de la persona que declara impuestos
En caso de declaración conjunta, nombre del cónyuge
¿Alguna de las personas indicadas en la solicitud incluirá dependientes en su declaración de impuestos?
r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indique a la persona que declarará impuestos y a los dependientes)
Solo una persona que declara impuestos puede incluir un dependiente. En caso de presentaciones conjuntas, la persona que
firme el formulario de impuestos será quien presente la declaración e incluya dependientes.
Nombre de la persona que declara impuestos
Nombre y fecha de nacimiento de los dependientes
¿Alguna de las personas indicadas en la solicitud será incluida como dependiente en la declaración de impuestos de
otra persona?
r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indique a la persona que declarará impuestos y a los dependientes)
No es necesario que complete la información en la tabla siguiente si el dependiente ya está indicado arriba.
Nombre del dependiente
Nombre y fecha de nacimiento de la
persona que declara impuestos
Página 2 de 6
Relación con la persona que declara
impuestos
4. Ingresos y deducciones de impuestos En las tres secciones siguientes, indique cuáles son los ingresos en su hogar
y las deducciones de impuestos. Añada una hoja de papel para incluir otros ingresos.
Ingresos: Los ingresos incluyen, pero no se limitan a:
•
•
•
•
•
Sueldos, salarios, propinas, bonos,
comisiones, etc.
Intereses
Dividendos
Reintegros, créditos o compensaciones del
Estado gravados e impuestos locales a
los ingresos
Pensión alimenticia recibida
•
•
•
•
•
Ganancia/pérdida neta de empleo
independiente
Ganancia/pérdida de capital/otro
Distribuciones del Acuerdo de Jubilación
Individual (Individual Retirement
Agreement, IRA)
Pensiones y anualidades
Ingreso/pérdida por explotación agraria
•
•
•
•
•
Bienes raíces en renta, derechos de autor,
fideicomisos y conductos de inversiones
hipotecarias en bienes raíces (Real Estate
Mortgage Investment Conduit, REMIC)
Indemnización por desempleo
Indemnización laboral
Beneficios de Seguridad Social
Otro ingreso
4a. Ingresos. ¿Alguna persona en su hogar tiene un ingreso?
r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indique cualquier ingreso que ya haya recibido o que espere recibir este año)
Ingreso N° 1
¿De quién son los ingresos?
Fuente del ingreso (Empleador, Desempleo,
Seguridad Social, etc.):
¿Aún percibe
este ingreso?
r Sí r No
Fecha de inicio
(Mes/Día/Año):
Nombre del empleador/negocio:
¿Cuánto recibe de ingresos (antes de la deducción de impuestos)?
¿Qué tan seguido se recibe esta cantidad?:
r Semanalmente r Bimensualmente
r Mensualmente r Anualmente
¿De quién son los ingresos?
Fuente del ingreso (Empleador, Desempleo,
Seguridad Social, etc.):
¿Aún percibe
este ingreso?
r Sí r No
Nombre del empleador/negocio:
¿Cuánto recibe de ingresos (antes de la deducción de impuestos)?
¿Qué tan seguido se recibe esta cantidad?:
r Semanalmente r Bimensualmente
r Mensualmente r Anualmente
¿De quién son los ingresos?
Fuente del ingreso (Empleador, Desempleo,
Seguridad Social, etc.):
¿Aún percibe
este ingreso?
r Sí r No
Nombre del empleador/negocio:
¿Cuánto recibe de ingresos (antes de la
deducción de impuestos)?
¿Qué tan seguido se recibe esta cantidad?:
r Semanalmente r Bimensualmente
r Mensualmente r Anualmente
¿De quién son los ingresos?
Fuente del ingreso (Empleador, Desempleo,
Seguridad Social, etc.):
¿Aún percibe
este ingreso?
r Sí r No
Nombre del empleador/negocio:
¿Cuánto recibe de ingresos (antes de la
deducción de impuestos)?
¿Qué tan seguido se recibe esta cantidad?:
r Semanalmente r Bimensualmente
r Mensualmente r Anualmente
¿De quién son los ingresos?
Fuente del ingreso (Empleador, Desempleo,
Seguridad Social, etc.):
¿Aún percibe
este ingreso?
r Sí r No
Nombre del empleador/negocio:
¿Cuánto recibe de ingresos (antes de la
deducción de impuestos)?
¿Qué tan seguido se recibe esta cantidad?:
r Semanalmente r Bimensualmente
r Mensualmente r Anualmente
¿De quién son los ingresos?
Fuente del ingreso (Empleador, Desempleo,
Seguridad Social, etc.):
¿Aún percibe
este ingreso?
r Sí r No
Nombre del empleador/negocio:
¿Cuánto recibe de ingresos (antes de la
deducción de impuestos)?
¿Qué tan seguido se recibe esta cantidad?:
r Semanalmente r Bimensualmente
r Mensualmente r Anualmente
Ingreso N° 2
Fecha de inicio
(Mes/Día/Año):
Ingreso N° 3
Fecha de inicio
(Mes/Día/Año):
Ingreso N° 4
Fecha de inicio
(Mes/Día/Año):
Ingreso N° 5
Fecha de inicio
(Mes/Día/Año):
Ingreso N° 6
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Fecha de inicio
(Mes/Día/Año):
4b. Ingreso variable. ¿Alguna persona tiene un ingreso que varíe cada mes? (por ejemplo, empleo de temporada)
r No r Sí (Si responde Sí, indique a la(s) persona(s) cuyo ingreso varía y su ingreso total estimado este año y el año que viene)
Cantidad estimada de
Ingreso total
meses de trabajo de este estimado del año
año
que viene
Ingreso total estimado de este año
Nombre
Cantidad estimada de
meses que trabajará el
año que viene:
4c. Deducciones de impuestos. Si alguien paga por ciertas cosas que se pueden deducir en una declaración de im-
puestos federales sobre los ingresos, informarnos acerca de estas puede disminuir sus costos de seguro médico. Debe
enviarnos comprobantes de sus deducciones. Estas deducciones se encuentran en las líneas 23-35 del formulario 1040
o en las líneas 16-19 del formulario 1040A.
Nota: No debe incluir un costo que ya haya incluido en su respuesta al empleo independiente neto.
Las deducciones de impuestos que cumplen con los requisitos son:
•
•
•
•
Pago de pensión alimenticia
Planes SEP y SIMPLE de empleo independiente y
planes calificados.
Deducción de cuenta de ahorro para gastos médicos.
Ciertos gastos empresariales de reservistas,
profesionales de artes escénicas y funcionarios
gubernamentales con honorarios
Nombre
•
•
•
•
Deducción de seguro médico de
empleo independiente
Parte deducible del impuesto sobre el
empleo independiente
Multa por retiro anticipado de
ahorros
Gastos por educador
Tipo de deducción
¿Cuánto?
•
•
Matrícula y cuotas
Deducción por intereses de préstamo
para estudiante
Deducciones de IRA
Gastos relacionados con traslados
laborales
Producción doméstica
•
•
•
¿Con qué frecuencia?
(Por única vez,
mensual, anual)
Fecha de inicio DD/
MM/AAAA
5. ¿Tiene alguien en el hogar una tarjeta de seguro médico actual que no sea CHIP y que utiliza para atención médica?
r No r Sí (Si la respuesta es Sí, complete los campos siguientes)
Compañía aseguradora
Nombre del titular de la póliza:
¿Quiénes tienen cobertura? (enumere a todos aquellos con cobertura)
Número de la póliza
Nombre/Número de grupo
¿Cuándo entró en vigencia la
cobertura?
¿Cuándo finalizó o finalizará
esta cobertura?
¿Qué cubre la póliza? (marque todo lo que corresponda) r Odontología r Atención médica/ambulatoria r Medicamentos (con
receta) r Oftalmología r Hospital/Hospicio r Medicare Parte A r Medicare Parte B r Medicare Parte D r Medicaid
6. ¿Hay alguna embarazada?
r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indíquelo a
continuación)
Nombre:
Fecha prevista de parto:
7. ¿Hay alguien con una discapacidad permanente?
r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indíquelo a continuación)
Nombre:
Tipo de discapacidad
Lea y firme en la parte inferior de la última página o su renovación no quedará completa.
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CONFIRMACIÓN (FIRMA REQUERIDA PARA COMPLETAR ESTA RENOVACIÓN)
• Debe leer abajo y firmar la página siguiente si está utilizando este formulario impreso para renovar
los beneficios CHIP de su hijo o hijos.
Usted tiene ciertos derechos y responsabilidades.
CHIP
Programa Medical Assistance (Asistencia médica)
•
•
•
Confidencialidad: toda la información incluida en
esta solicitud tiene carácter confidencial. Sólo se
compartirá con los programas para los que presenta
una solicitud para recibir beneficios o para los que
usted está calificado, como el programa Medical
Assistance.
Designación de un representante personal: usted
puede seleccionar a otra persona para que reciba
información médica sobre usted o sus hijos menores
de edad. Para hacerlo, llene el Formulario de
designación de un represente personal (Personal
Representative Designation).
•
Certificado de cobertura acreditable: si reúne los
requisitos, cuando abandone el programa, recibirá un
certificado de cobertura acreditable para verificar la
cobertura médica.
•
Notificación por escrito: recibirá una notificación por
escrito donde se explicará si reúne los requisitos.
•
Apelación: si no está de acuerdo con una decisión
sobre esta solicitud, puede pedir una revisión
imparcial, pero debe hacerlo en un plazo de 30 días
a partir del momento en que recibe la notificación
sobre la decisión.
Usted tiene la responsabilidad de:
•
Leer y entender todos los puntos de esta solicitud.
•
Proporcionar información precisa, correcta y
completa, entendiendo que si incluye información
falsa deliberadamente, pueden aplicarse sanciones:
es una infracción grave y se considera fraude contra
el seguro médico.
•
Facilitar la revisión de esta solicitud, que puede
incluir entrevistas y el análisis de los antecedentes
médicos.
•
Tener en cuenta que cierta información puede
estar sujeta a verificación por parte de empleados,
entidades financieras y terceros.
•
Proporcionar un comprobante de su identidad
y de su ciudadanía estadounidense o estado de
inmigración legal si esta información no se obtiene
por medio del proceso de solicitud.
•
Proporcionar un comprobante de ingresos y
deducciones de impuestos si esta información no se
obtiene por medio del proceso de solicitud.
•
Informar, apenas suceden, todos los cambios
relacionados con los ingresos, los miembros de la
familia, la dirección y el número de teléfono.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Entiendo que el estado de Pensilvania recibe información de otros organismos
estatales y federales para verificar la información que le proporciono. Si
tergiverso, oculto o retengo hechos que pueden incidir en mis requisitos para
acceder a los beneficios, se me puede exigir que pague mis beneficios, y puedo
ser procesado e inhabilitado para recibir ciertos beneficios en el futuro.
Entiendo que pued designar a un representante autorizado y que para hacerlo
debo completar la sección Representante autorizado y enviarla junto con
esta solicitud. Entiendo que la información ingresada en esta solicitud será
tratada como confidencial y se usará solo para administrar beneficios. Autorizo
la divulgación de información personal, financiera y médica con el fin de
determinar si cumplo con los requisitos.
Entiendo que cualquier cambio que se me requiera informar debe ser
informado dentro de los primeros 10 días del mes siguiente al mes del cambio.
Entiendo que recibiré una notificación por escrito con una explicación sobre
los beneficios. En caso de que los beneficios sean denegados, cambiados,
suspendidos o detenidos, la notificación por escrito explicará el motivo.
Entiendo que tengo 30 días a partir de la fecha de la notificación para solicitar
una audiencia si no estoy de acuerdo con la decisión tomada respecto de esta
solicitud.
Entiendo que mi afiliación está sujeta a verificación por parte de empleados,
entidades financieras y terceros.
Entiendo que los candidatos deben proveer su número de Seguridad Social
o solicitar uno si no lo tienen. Este número se puede usar para verificar la
información de esta solicitud.
Entiendo que debo usar la Transferencia de Beneficio Electrónico (EBT) o la
Tarjeta PA ACCESS solo durante el período durante el cual cumplo con los
requisitos. Debo usar la EBT o la Tarjeta PA ACCESS solo para la persona que
cumple con los requisitos y puedo obtener solo los requisitos necesarios y
razonables.
Entiendo que no tengo que proporcionar el Número de Seguridad Social de una
persona que no esté solicitando Medical Assistance. Si entrego su Número
de Seguridad Social, puede usarse para verificar la información incluida en la
solicitud.
Certifico, bajo pena de perjurio, que toda la información ingresada es
verdadera.
Entiendo que tengo el derecho de recibir un certificado de cobertura
acreditable como comprobante de mi cobertura médica. Las leyes federales
limitan los casos en que puede denegarse o limitarse la cobertura médica
debido a una enfermedad preexistente. Si me inscribo en un plan de salud
de grupo que tiene una cláusula sobre enfermedades preexistentes, puede
acreditarse el tiempo que estuve inscrito en el programa Medical Assistance.
Entiendo que, si alguna de las personas que presentan la solicitud de
inscripción no cumple con los requisitos para inscribirse en el programa
Medical Assistance, puede reunir los requisitos para inscribirse en CHIP. Si
ocurre esto, autorizo al Departamento de Bienestar Público a proporcionar mi
nombre y toda la información que figura en esta solicitud al Departamento
de Seguro Médico o al contratista de CHIP. Entiendo los derechos y las
responsabilidades que me corresponden conforme al programa CHIP.
Entiendo que, si algunas o todas las personas que presentan la solicitud no
cumplen con los requisitos para inscribirse en el programa Medical Assistance,
pueden cumplir los requisitos para acceder a beneficios federales y/o averiguar
sobre opciones de atención médica privada a través del Mercado de Seguros
Médicos. Si ocurre esto, autorizo al Departamento a brindar al Mercado mi
nombre e información en esta solicitud. Entiendo mis derechos y obligaciones
conforme al Mercado de Seguros Médicos.
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Formulario de renovación del seguro médico de CHIP — Página de la firma
• Entiendo que puedo designar a un representante autorizado y que, para hacerlo, debo completar la sección
Representante autorizado y enviarla junto con esta solicitud.
• Si algunas o todas las personas que presentan la solicitud no cumplen con los requisitos para inscribirse en el
programa de CHIP, pueden cumplir los requisitos para acceder a beneficios federales y/o averiguar sobre opciones
de atención médica privada a través del Mercado de Seguros Médicos. Si ocurre esto, autorizo al Departamento a
brindar cualquier y toda información de esta solicitud al Mercado. Entiendo mis derechos y obligaciones conforme
al Mercado de Seguros Médicos.
• Si se determina que mi hijo cumple con los requisitos o es inscrito en los beneficios médicos estatales para
empleados de un organismo público, y el organismo está dispuesto a pagar incluso una parte pequeña del
beneficio o el costo de una prima, entonces, mi hijo no cumple con los requisitos para acceder a CHIP. Si ocurre
esto, y mi hijo ha estado recibiendo los beneficios de CHIP, los beneficios de CHIP de mi hijo pueden anularse en
forma retroactiva.
• Certifico, a mi leal saber y entender, que entiendo los derechos y las responsabilidades que me corresponden y
certifico, bajo pena de perjurio, que la información incluida en esta solicitud es completa y verdadera. También
acepto que si incluyo información falsa o incompleta deliberadamente en esta solicitud, se considerará fraude
contra el seguro.
• Entiendo que todas las personas que presentan una solicitud tendrán acceso a la cobertura del programa para el
cual califican, si se determina que reúnen los requisitos de Medical Assistance o CHIP.
• Autorizo al Departamento de Seguros de Pennsylvania a proporcionar toda la información que figura en esta
solicitud al Departamento de Bienestar Público para determinar si somos elegibles para inscribirnos en el
programa Medical Assistance.
• Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica sobre mi persona si es necesaria para
determinar la condición de elegible y para evaluar los programas CHIP y Medical Assistance.
• Certifico que las personas para las que presento esta solicitud son ciudadanos estadounidenses o inmigrantes
legales. (Entiendo que esta certificación no es necesaria si se trata de un inmigrante que sólo solicita beneficios
médicos de emergencia de Medical Assistance).
• Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica si es necesaria para determinar la condición
de elegible y para evaluar los programas para los que presento esta solicitud.
Firma del solicitante o de la persona que presenta la solicitud en su nombre:
X _____________________________________________________
Fecha: __________________________________________________
FIRME Y FECHE ESTA SOLICITUD; DE LO CONTRARIO, NO PODREMOS PROCESARLA.
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Servicios por equipo teleescritor:
1-800-361-2629
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Es posible que este plan de atención
médica administrada no cubra todos
sus gastos de atención médica.
Lea todo el material atentamente
para determinar qué servicios de
atención médica están cubiertos.
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