Download Favor hacer la Información del Estudiante en letra de molde

School
Teacher
7. Have cancer, leukemia, HIV / AIDS, or any other immune
disorder? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes No
Classroom
8. Taken cortisone, prednisone, other steroids, antiviral
medications, chemotherapy, or had radiation treatments
in the past 3 months? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes No
INFLUENZA VACCINE ADMINISTRATION RECORD & CONSENT
Information of the person who will receive vaccine PLEASE PRINT:
First Name ___________________ Last Name______________________ MI_____
Address __________________________________________
Apt/Suite________
City _______________________State_____________ Zip Code ______________
Phone Number(s) _______________/______________ Birth Date ___/____/____
Birth State/Country ___________________ Gender: □ Male □ Female
Language: □ English □ Spanish
Race (Bloodline): □ White
Ethnicity:
□ Black
□ Non-Hispanic
□ Mexican □ Puerto Rican
Age: _________
Other _______________________
□ Asian
□ American Indian Other ___________
Hispanic origin, Check one:
□ Dominican
□ Other______________________
Primary Doctor_______________________________________________________
Health Plan: □ Private Insurance
□ No Insurance □ CHIP □Other ___________
9. Ever received a transfusion of blood or blood products,
been given a medicine called immune(gamma) globulin
in the past year, or are taking blood thinners or aspirin? . . . . . Yes
No
10. Pregnant, or is there a chance of becoming pregnant
during the next month? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes
No
11. Received any live vaccines (e.g., FluMist, MMR,
or varicella) in the past 4 weeks, or plan to receive any
live vaccines within the next 4 weeks? . . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
No
“I have read or have had explained to me the information in the Vaccine Information
Statement (VIS) about the current influenza vaccine. I have had a chance to ask
questions that were answered to my satisfaction. I believe I understand the benefits
and risks of the current influenza vaccine and ask that the vaccine be given to me or
the person for whom I am authorized to make this request.”
I give permission for myself, or my child to receive:
□ Either vaccination type
(recommended)
□ FluMist(nasal spray)
□ Injection
□ Medical Assistance – ACCESS – Medicaid □ Medicare– I.D#________________
Signature of person to receive vaccine or child’s parent or guardian.
Please answer the following questions: (Circle either Yes or No)
__________________________________________________Date:____________
Signature – Circle One: Self, Mother, Father, Guardian
The person receiving the vaccine …….
Please Print Parent/ Guardian name ____________________________________
1. Received an influenza vaccine in the past? . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes
No
2. Ever had a serious reaction to an influenza
vaccine in the past? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes
No
Please do not write below this line. Thank you.
FOR CLINIC/OFFICE USE ONLY: Influenza Vaccine
3. Allergic to eggs, antibiotic, latex, gelatin or thimerosal or other? Yes
Yes, please list _______________________________________.
No
4. Ever had Guillain Barré Syndrome? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes
No
Route: Intranasal
No
Dosage: Injectable: 0.5cc
Clinic Site: ______________________________ Date: ______________
Intramuscular -
5. Have a long term health problem such as:
lung disease, heart disease, kidney disease, metabolic disease
(e.g., diabetes) or blood disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes
6. Had any active wheezing (due to asthma) in the
past 12 months?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes No
Other info: □ Child Refused
LD - - RD
Lot#__________
LALT - - RALT
Pediatric dose: 0.25cc
FluMist: 0.2cc
□Parent/Guardian notified of Vaccination
Nurse Signature:_____________________________________________ Date :
___________
School
Teacher
Classroom
7. ¿Tiene Cáncer, Leucemia, SIDA o cualquier otro problema
del sistema inmunológico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si
FORMA DE AUTORIZACION PARA LA VACUNA DE LA INFLUENZA
Información de la persona que recibirá la vacuna/
Por favor ESCRIBA en Letra de molde:
Primer Nombre_______________________Apellido_________________________
Dirección____________________________________________________________________
Ciudad_________________ Estado____________ Código Postal______________________
Número de Teléfono_________________ Fecha de Nacimiento________________
Lugar De Nacimiento Estado/País _______________________
Genero: □Hombre
Raza □Blanco
Edad: _________
□Mujer
□ Moreno
Pertenencia Etnica:
□ Asiatico
□ No- Hispano
□ Cubano □ Dominicano
□ Otro_____________________________
Origen Hispano escoja:
□ Puertorriqueño
□ Mejicano
□ Centro Americano
□ Sur Americano □ Otro _______________________________________________
Idioma:
□ Ingles
□ Español
□ Otro ___________________________________
No
8. ¿Está tomando cortisona, prednisona u otros esteroides,
drogas anticancerosas, quimoterapia o ha tenido tratamiento de
radiación en los pasados 3 meses?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si No
9. ¿Ha recibido alguna transfusión de sangre o productos
de sangre, le han dado la medicina llamada inmune(gama)
globulina en este pasado año, o toma diluyentes o aspirina
para la sangre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si
No
10.¿Está embarazada, o hay una oportunidad de llegar a quedar
embarazada durante el próximo mes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si
No
11.¿Ha recibido alguna vacuna viva (por ejemplo, FluMist,
Sarampión, Paperas, Rubéola (MMR), o la varicela) en las
pasada 4 semanas, o planea en la próximas 4 semanas? . . . . Si
No
“He leído o me han explicado la información de la vacuna (VIS) de la vacuna de la
Influenza. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron contestadas a mi
satisfación. Yo creo y entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna de la Influenza,
y solicito que la vacuna sea administrada a mí o a la persona a la cual yo represento.
Doy permiso para mi mismo, o la persona que yo represento a recibir:
Doctor de Cabecera: __________________________________________________
Seguro Médico: □ Privado □ No Seguro Médico □ Asistencia Médica –UNISONMedicaid
□Chip
□ Medicare –número de seguro ________________________
□ Otro__________________________________
□ Cualquiera de las vacunas
□ Flu Mist (esprei nasal)
□ Inyección
(se recomienda)
Firma de la persona que esta recibiendo la vacuna o el Padre o Guardian Legal.
Por favor conteste las siguientes preguntas: (Haga un círculo, Si o No)
____________________________________________________________________
La persona que va ha recibir la vacuna....
Firma
1. ¿Ha recibido la vacuna de la gripe antes? . .. . . . . . . . . . . . . . . . Si
No
2. ¿Ha tenido antes una reacción peligrosa a la vacuna de la gripe? Si
No
3. ¿Es alérgico a los huevos, antibióticos, látex, gelatina o
timerosol u otras?
Si, por favor liste, _______________________________
. . . . . Si
No
4. ¿Ha tenido alguna vez el Síndroma de Guillain-Barré? . . . . . . . . . Si
No
5. ¿Tiene problemas de salud de largo plazo como: problemas
de los pulmones, del corazón, del riñón, enfermedad metabólica
(e.g., diabetes), problema de la sangre o asma?. . . . . . . . . . . . . Si
6. ¿Ha tenido silbado activo (por el asma) en los últimos
12 meses? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si
Escoja uno: Yo, Padre, Madre o Guardian Legal
Por favor escriba su nombre:____________________________________
Letra de molde por favor.
Por favor no escriba abajo de esta línea. Gracias.
FOR CLINIC/OFFICE USE ONLY
Clinic Site: _______________________________ Date: _____________
Route: Intranasal
Intramuscular- LD -- RD
No
Lot#____________
LALT ----RALT
Dosage:
No
Fecha
Injectable 0.5cc
Other info: □ Child Refused
Pediatric dose: 0.25CC
FluMist 0.2cc
□Parent/Guardian notified of Vaccination
Nurse Signature:_______________________________________ Date :
___________