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Solicitud de Asistencia en Wyoming Esta solicitud se puede usar para solicitar la Asistencia Temporal para Familias con Necesidades (TANF, por sus siglas en inglés), denominada Oportunidades Personales con Responsabilidades Laborales (POWER, por sus siglas en inglés), Asistencia con el Cuidado Infantil, el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés), Medicaid y Kid Care CHIP. AYUDENOS A DETERMINAR SI USTED PUEDE RECIBIR LOS BENEFICIOS POR MEDIO DE SNAP EN SIETE DÍAS SÓLO BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE NUTRICIÓN SUPLEMENTARIA (SNAP) CON TRAMITACIÓN ACELERADA Un solicitante puede presentar una solicitud incompleta inmediatamente. En el caso de reunir los requisitos del programa, la fecha de comienzo de los beneficios por medio de SNAP será la fecha de presentación de la solicitud, que es la fecha de recibo de la solicitud en la oficina SNAP encargada de beneficios. Una solicitud para el programa SNAP se considerará presentada siempre que contenga el nombre y la dirección del solicitante, y la firma de un miembro responsable o representante autorizado del hogar familiar. Beneficios por medio de SNAP con TRAMITACIÓN ACELERADA: Una solicitante posiblemente tenga derecho a recibir los Beneficios por medio de SNAP dentro de siete días si cumplen con las reglas para una tramitación acelerada; en el caso contrario, la tramitación puede tardar hasta 30 días. Posiblemente tengan derecho si ellos son: trabajadores migrantes o trabajadores agrícolas temporales, su alquiler/hipoteca mensual y sus servicios públicos exceden los ingresos mensuales brutos y los recursos/bienes líquidos del hogar familiar, sus ingresos brutos mensuales son menos de $150, y los recursos del hogar familiar, tales como dinero en efectivo o cuentas corrientes/de ahorros, tiene un valor de $100 o menos. Complete la información que se encuentra a continuación, facilite alguna prueba de identidad y entregue esta solicitud de tramitación acelerada a la oficina SNAP. Es necesario completar la solicitud estándar para la continuación de beneficios. La solicitud completada se puede presentar en la oficina SNAP o en persona, por medio de un representante autorizado, por fax o por correo. Si usted solicita SNAP, al completar esta sección puede servir para que usted reciba beneficios dentro de siete días: 1. ¿Es usted trabajador migrante o trabajador agrícola temporal? Sí No 2. ¿Cuántos serán los ingresos totales ganados por empleo que recibirá su hogar familiar este mes antes de deducir los impuestos (brutos)? $_______________ 3. ¿Cuántos serán los ingresos totales pasivos (no ganados por empleo) u otro dinero que recibirá su hogar familiar este mes? $_________________ 4. Cantidad total de recursos líquidos disponibles (dinero en efectivo disponible, cuentas corrientes y de ahorros): $__________________ 5. ¿Cuánto es el pago por concepto de alquiler mensual, alquiler de terreno y/o hipoteca residencial de su hogar familiar? $___________________ (total) 6. Marque todos los servicios públicos que tiene que pagar su hogar familiar y/o si recibe asistencia por medio del programa de asistencia con el pago de la energía para personas con bajos ingresos (LIEAP, por sus siglas en inglés): Calefacción Aire Acondicionado Luz Teléfono Agua Alcantarilla Basura Recibe LIEAP 7. ¿Tiene tarjeta EBT (Wyoming Electronic Benefit Transfer) para SNAP? Sí No 1 DFS 100S (07/12) FIRME Y FECHE LA SOLICITUD AQUÍ REPRESENTANTE AUTORIZADO: Usted puede designar a otra persona para que solicite los beneficios por medio de SNAP en nombre y representación de usted o bien reciba y use sus beneficios por medio de SNAP en la tienda. Usted se responsabiliza de cualquier pago excesivo que resulte de la provisión de información incorrecta por esta persona. Esta persona no puede ser un miembro de su hogar familiar y usted debe darnos alguna identificación de esta persona. Nombre del Solicitante en Letra de Molde: ________ Fecha: Dirección del Solicitante: Firma del Solicitante: Firma del Representante Autorizado: ________ AVISO: Los solicitantes de SNAP tienen el derecho de presentar una solicitud incompleta siempre que contenga el nombre y la dirección del solicitante, y la firma de un miembro responsable del hogar familiar o de un representante autorizado. FIRME Y FECHE LA SOLICITUD AQUÍ REPRESENTANTE AUTORIZADO: Usted puede designar a otra persona para que solicite los beneficios por medio de SNAP en nombre y representación de usted o bien reciba y use sus beneficios por medio de SNAP en la tienda. Usted se responsabiliza de cualquier pago excesivo que resulte de la provisión de información incorrecta por esta persona. Esta persona no puede ser un miembro de su hogar familiar y usted debe darnos alguna identificación de esta persona. Nombre del Solicitante en Letra de Molde: Dirección del Solicitante: ________ Fecha: Firma del Solicitante: Firma del Representante Autorizado: ________ AVISO: Los solicitantes de SNAP tienen el derecho de presentar una solicitud incompleta siempre que contenga el nombre y la dirección del solicitante, y la firma de un miembro responsable del hogar familiar o de un representante autorizado. Step 1 Monthly Income is below $150 and liquid resources are below $100, then expedite Por Uso Exclusivo de la Agencia – Fórmula de Tramitación Acelerada Step 2 SUA – Any of the UO – Two of the following: following: • Heating • Water A. Rent/Mortgage $_______ B. Appropriate Utility Standard $_______ • Cooling • Sewer C. Monthly Gross Income + Liquid • LIEAP • Garbage • Electric Resources $_______ • Telephone If A + B is greater than C then expedite Was the screening for expedited service completed? Yes No Is the household eligible for expedited service? Yes No Worker Initials: _____________ Was the Identity of the applicant verified? Yes No Date Received: ______________ 2 DFS 100S (07/12) Case Number: ______________ AYÚDENOS A DETERMINAR SI USTED PUEDE RECIBIR ASISTENCIA CON EL CUIDADO INFANTIL MIENTRAS TRAMITAMOS SU SOLICITUD 8. Indique a continuación los padres en el hogar familiar que trabajen o asistan a la escuela/un curso de adiestramiento con una indicación de los días de la semana y las horas que cada uno de los padres trabaje o asista a la escuela/curso de adiestramiento. Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Solicitante Otro de los Padres 9. ¿Cuántos serán los ingresos totales ganados por empleo que recibirá su hogar familiar este mes antes de deducir los impuestos (brutos)? $_______________ 10. ¿Cuántos serán los ingresos totales pasivos (no ganados por empleo) u otro dinero que recibirá su hogar familiar este mes? $ ______________ (véase el #20 en la página 11 respecto a los tipos de ingresos pasivos) 11. ¿Quién es su proveedor de cuidado infantil? ________________________________________________ 12. ¿Tiene licencia su proveedor? Sí No Para Uso Oficial Solamente: Appointment Date: ______________________________ Worker Name: _________________________________ Appointment Time: ______________________________ CÓMO SE SOLICITA Favor de leer todas las preguntas detenidamente y de completar cada sección según su leal saber. Favor de escribir sus respuestas en letra de molde y de firmar la solicitud usando una tinta oscura. Otra persona puede ayudarle a completar la solicitud. Entregue la solicitud completada en persona, o envíela por fax o por correo a su oficina de servicio local del Departamento de Servicios Familiares (DFS, por sus siglas en inglés). Una entrevista se puede requerir para concluir el proceso de solicitud. La dirección y el teléfono de la oficina de servicio local del DFS se pueden encontrar en la lista localizable al visitar http://dfsweb.state.wy.us/dfs/dfs-in-your-community.html o al llamar al 1-800-457-3659. Se requiere la verificación de alguna de la información en esta solicitud respecto a cada persona que sea solicitante. Marque los programas que desea solicitar. Sus ingresos y bienes/recursos se pueden tomar en cuenta al solicitar estos programas. Se requiere la verificación de alguna de la información en esta solicitud respecto a cada persona que sea solicitante. Cuidado Infantil – Asistencia con el pago del cuidado infantil mientras el padre/la madre/los padres trabaja(n), asiste(n) a un curso de adiestramiento laboral o a la escuela. Servicios de Ejecución de Obligaciones de Manutención (CSE, por sus siglas en inglés) – Una remisión para asistencia con la localización del padre/de la madre/de los padres sin custodia, la comprobación de paternidad, la ejecución de órdenes judiciales y el cobro de la manutención. CSE puede ayudar a los menores a recuperar cobertura económica y médica de los padres que no vivan en casa y a los que se les haya ordenado o se les pueda ordenar por vía judicial que aporten cobertura económica o médica. Posiblemente se cobre una tarifa baja para este servicio. 3 DFS 100S (07/12) Cobertura Médica – Si un menor tiene derecho a Medicaid y uno de los padres no vive en casa, podemos remitir el caso a CSE. Remitiremos los casos de menores que tengan derecho a Kid Care CHIP sobre un base voluntaria. Si quiere asistencia por medio de CSE, favor de ponerse en contacto con ellos al 1-800-742-3096. POWER/TANF – Si usted recibe POWER y uno de los padres no vive en casa, su familia se remitirá automáticamente a CSE. Usted debe cooperar con CSE en la comprobación de paternidad y en la imposición y ejecución de la obligación de manutención. Si le interesa recibir cobertura por medio de Medicaid o POWER para usted mismo(a) y/o sus niños y no quiere la ayuda de CSE porque la cooperación de usted posiblemente no sirva el mejor interés de su niño (por ejemplo: una situación de violencia doméstica), puede declarar “causa justa” al respecto. Si usted quiere asistencia, debe presentar un reclamo de causa justa con pruebas para que podamos determinar si existe “causa justa”. Le interesa declarar “causa justa” por no cooperar con CSE? Sí No Al declarar “causa justa” esto no afecta el derecho de su niño a Medicaid y/o a POWER. La falta de su cooperación con CSE no afecta el derecho de su niño a Medicaid o a Kid Care CHIP. Sin embargo, en el caso de optar usted por no cooperar con los esfuerzos de CSE y de no haber declarado usted “causa justa” o de negarse su declaración de “causa justa”, no tendrá derecho a cobertura por medio de Medicaid o a beneficios por medio de POWER. No obstante, el derecho de sus niños a Medicaid o a Kid Care CHIP continuará, siempre que reúnan todos los demás requisitos del programa. Medicaid – Un programa con la participación mixta de los gobiernos federales y estatales que paga la asistencia médica para algunos individuos y algunas familias con un bajo nivel de ingresos y con necesidades médicas. Los programas de Medicaid para Familias y Menores ayudan con el pago de servicios de asistencia médica para menores, mujeres embarazadas, y familias con menores que reúnan los criterios basados en su(s) ciudadanía, domicilio, ingresos familiares, y en algunos casos sus recursos y necesidades médicas. Los Programas de Medicaid para Ancianos, Ciegos, o Discapacitados (ABD, por sus siglas en inglés) ayudan con el pago de servicios de asistencia médica para los individuos que se hayan ingresado en una institución, necesiten servicios a domicilio o comunitarios, o tengan empleo y alguna discapacidad y reúnan los criterios basados en su(s) ciudadanía, domicilio, ingresos familiares, y en algunos casos sus recursos y necesidades médicas. Los programas ABD también pueden ayudar a los individuos a pagar sus Primas de Medicare en el caso de reunirse los requisitos. Kid Care CHIP – Un Programa de Seguro Médico para Menores que proporciona un seguro médico a menores sin seguro médico que reúnan los requisitos y tengan menos de 19 años. Su solicitud se reenviará a Kid Care CHIP en el caso de una determinación negativa respecto a su derecho a los programas de Medicaid para Familias y Menores por motivo de tener ingresos excesivos. Oportunidades Personales Con Responsabilidades Laborales (POWER, por sus siglas en inglés) – Ayuda económica en efectivo para familias que cooperen en la ejecución de obligaciones de manutención y que trabajen. POWER se limita a 60 meses. POWER–SASFA – Ayuda económica en efectivo para madres solteras/padres solteros asistiendo a la universidad para obtener su primera diplomatura/licenciatura o a su primer programa de adiestramiento vocacional. Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés) – Beneficios para ayudarle a comprar alimentos. Los beneficios se proporcionan a partir de la fecha de presentación de la solicitud. La fecha 4 DFS 100S (07/12) de presentación de la solicitud es diferente si el hogar familiar se trata de una institución solicitando SNAP y SSI en el mismo momento. En tal caso la fecha de presentación de la solicitud es la fecha de darse de alta de la institución. El Estado debe tramitar las solicitudes para SNAP de acuerdo con los procesos de SNAP, incluidos los requisitos relacionados con la presentación oportuna, notificación, y una audiencia justa a pesar de que la solicitud sea para SNAP o para otros programas. A un hogar familiar no se le pueden denegar beneficios por medio de SNAP solamente por habérsele negado beneficios por medio de otros programas. El solicitante tiene el derecho de saber si la solicitud se aprobó o negó y de las razones para la decisión. Los beneficios deben estar disponibles para los miembros del hogar familiar que reúnan los requisitos al más tardar 30 días a partir de la fecha de presentación de la solicitud. El pago de alimentos comprados mediante crédito con los beneficios por medio de SNAP no se permite. Al hacer así lo mismo puede resultar en su inhabilitación. No mienta u oculte información u obtenga beneficios a los que su hogar familiar no tenga derecho. No use los beneficios de ayuda alimentaria para la compra de artículos no alimenticios. No use, o tenga un su posesión, las tarjetas EBT que no sean suyas y no permita el uso de su tarjeta por otra persona. No troque o venda las tarjetas EBT, o use la tarjeta de otra persona. Otro, indique: _______________________________________________________ CESIÓN POR APOYO MÉDICO Por la presente cedo cualesquier derechos acumulados, actuales o eventuales a la manutención/pensión alimenticia a favor del Estado de Wyoming como una condición del derecho a POWER. Al firmar esta solicitud, reconozco que cualquier cantidad por concepto de manutención/pensión alimenticia debida o pagada por mi o en nombre de los menores identificados en esta solicitud se debe entregar al DFS. Reconozco que como una condición del derecho a beneficios, debo hacer una cesión por apoyo médico de acuerdo a lo siguiente: • En el caso de que Medicaid o Kid Care CHIP pague mis gastos médicos y de que yo también reciba dinero por los mismos gastos médicos de otra fuente, o de que otra compañía de seguros o un tercero pague los gastos médicos, debo entregar el dinero al WDH; y • El WDH puede efectuar el cobro de todos los gastos médicos a cargo de un tercero responsable, de una compañía de seguros, o de los fondos derivados de un acuerdo de resolución de un conflicto/pleito o de una sentencia; y • Debo entregar al WDH el dinero correspondiente al 100% de los gastos médicos pagados por medio de cualquier acuerdo de resolución de un conflicto/pleito o sentencia antes de recibir yo cualquier dinero o cualesquier otros beneficios por medio del acuerdo de resolución de un conflicto/pleito o de la sentencia. HE LEÍDO Y ENTIENDO COMPLETAMENTE MIS RESPONSABILIDADES ARRIBA INDICADAS, Y RECONOZCO QUE LAS MISMAS SON UN REQUISITO PARA RECIBIR POWER, MEDICAID, O KID CARE CHIP. ____________________________________________________________ _______________________________ Firma del Solicitante/Receptor/Rep Autorizado/ Fecha Encargado Familiar de Asistencia Personal ___________________________________________________________ ________________________________ Firma de la Madre/del Padre Menor de Edad Fecha 5 DFS 100S (07/12) DECLARACIÓN Favor de completar la sección de declaraciones si usted solicita SNAP, Cuidado Infantil o POWER. • ¿Huye o está por escapar algún miembro de su hogar familiar de las autoridades para evitar algún proceso judicial, su detención, o el encarcelamiento por un delito grave o el intento de un delito grave, o por la violación de una condición de la libertad condicional o del periodo de prueba? Sí No • ¿Hay algún miembro del hogar, el cual solicite asistencia, que huya por motivo de su seguridad personal, o que sea víctima de violencia doméstica o corra algún riesgo de sufrir violencia doméstica adicional? (No es necesario contestar para solicitar SNAP) Sí No • ¿Se ha condenado algún miembro del hogar familiar por la venta o compra de beneficios por medio de SNAP por un importe en exceso de $500 después del 22 de septiembre de 1996? Sí No • ¿Se ha condenado algún miembro del hogar familiar por haber trocado beneficios por medio de SNAP por drogas después del 22 de septiembre de 1996? Sí No • ¿Se ha condenado algún miembro del hogar familiar por el recibo fraudulento de beneficios duplicados por medio de SNAP en cualquier estado después del 22 de septiembre de 1996? Sí No • ¿Ha recibido algún miembro del hogar familiar, el cual solicite asistencia, beneficios de cualquier tipo en Wyoming o de algún otro estado? Sí No Últimos beneficios recibidos: Mes _________ Año ________ Ciudad ____________________ Estado _______ • ¿Hay algún miembro del hogar, el cual solicite beneficios por medio de SNAP, que sea huésped, menor colocado en guarda, o adulto colocado en guarda? Sí No • ¿Hay algún miembro del hogar, el cual solicite beneficios por medio de SNAP o POWER, que esté de huelga? Sí No • ¿Hay algún miembro del hogar, el cual solicite beneficios por medio de SNAP, que tenga alguna discapacidad? Sí No • ¿Queda algún miembro del hogar familiar actualmente inhabilitado, o ha estado algún miembro del hogar familiar inhabilitado en el pasado, para el programa SNAP por haber dado información incorrecta a un trabajador social o por no haber dado información a un trabajador social lo que afectó el derecho a o los propios beneficios por medio de SNAP? Sí No • ¿Se ha condenado algún miembro del hogar familiar por haber trocado beneficios por medio de SNAP a cambio de armas, municiones, o explosivos después del 22 de septiembre de 1996? Sí No Yo certifico bajo pena de perjurio que todas las respuestas, incluida la información correspondiente al estado de ciudadanía y como extranjero de los miembros solicitando beneficios, son verdaderas y correctas y me comprometo a dar información en el caso necesario para verificar cualesquier declaraciones hechas en este formulario. Tengo entendido que las respuestas que he dado en la presente pueden resultar en cambios a mis beneficios hasta una cantidad reducida de beneficios y pagos o incluso ningún beneficio o pago. Reconozco que la información dada por mí en relación con esta solicitud de beneficios estará sujeta a una verificación realizada por los funcionarios federales, estatales y locales a fin de determinar si dicha información es cierta de hecho y que en el caso de ser incorrecta alguna información los beneficios se pueden negar, y se pueden iniciar en mi contra procedimientos penales por haber dado información incorrecta intencionadamente. Con respecto a los beneficios por medio de SNAP, tengo entendido que mi solicitud se mantendrá en el expediente por un plazo de 30 días. En el caso de no asistir a una entrevista o de no proporcionar información lo mismo puede resultar en la negación de mi solicitud. Firma del Solicitante: ______________________________________________ Fecha: ______________________ 6 DFS 100S (07/12) INFÓRMENOS SOBRE USTED (EL/LA SOLICITANTE) 13. Favor de incluir la información sobre el/la solicitante a continuación: Apellido(s): Nombre: Inicial del segundo nombre: Número de Seguro Social: (No se requiere para solicitar Fecha de nacimiento: / / (MM/DD/AÑO) Cuidado Infantil) Género: (M o F) Dirección de su domicilio (calle, ciudad, estado, código postal): Dirección postal (si es diferente): (calle, apartado de correos, ciudad, estado, código postal): Teléfono en casa: Teléfono celular/Buzón de voz: Teléfono laboral: Dirección de correo electrónica: ¿Cuál es su idioma de preferencia? Lugar de nacimiento (Ciudad/Estado o País): Último grado escolar cumplido: ¿Actualmente vive en Wyoming? Sí No De no ser así, fecha estimada de residencia: ____/____/______ (MM/DD/ AÑO) ¿Es usted ciudadano(a) de los EEUU? Sí No De no ser así, incluya su número de Registro de Extranjeros: __________________________________ Fecha de entrada en los EEUU: _______/_______/_________ (MM/DD/ AÑO) ¿Es de origen étnico Hispano o Latino? Sí No (Opcional) (Véase el aviso abajo) Raza: Indígena de los EEUU/Alaska Asiática Indígena de Hawai/Isla del Pacífico Negra Blanca Otra, indique: ____________________________ (Opcional) (Véase el aviso abajo) AVISO: Para Asistencia con el Cuidado Infantil, el estado de ciudadanía sólo se requiere para el menor recibiendo el Cuidado Infantil, no para el padre/la madre solicitante. AVISO: La indicación de raza y de origen étnico no afectará el derecho a o el nivel de beneficios. Esta información se pide con el fin de asegurar que los beneficios del programa se repartan sin tomar en cuenta la raza, el color u origen nacional. 7 DFS 100S (07/12) INFÓRMENOS SOBRE LAS PERSONAS EN EL HOGAR 14. Complete la información a continuación para todas las personas viviendo con usted: (el/la Solicitante): Miembros del Hogar Familiar (Escriba Nombre Legal) Apellido(s), Nombre, Inicial de Segundo Nombre si solicita Kid Care CHIP _____________ _______________ _____________ _______________ _____________ _______________ _____________ _______________ Lugar de Nacimiento Relación Con el/la Solicitante Ciudad/Est ado o País Relación con Cónyuge/ Pareja Número de Seguro Social # Fecha de Nacimiento (No se requiere para Cuidado Infantil) Género (M o F) Último Grado Cumpli do ¿Viven Actualm e-nte en Wyomin g? (Sí o No) De no ser así, fecha estimada de residenci a Ciudadano de los EEUU (Sí o No) De no ser así, escriba el # de Registro de Extranjeros y fecha de entrada Hispano o Latino (Sí o No) Opcional Raza (Use los códigos indicados abajo) Opcional Cónyuge Pareja _________ Hijo(a) Hijastro(a) _________ Hijo(a) Hijastro(a) _________ Hijo(a) Hijastro(a) _________ Hijo(a) Hijastro(a) _________ Hijo(a) Hijastro(a) _________ Hijo(a) Hijastro(a) _________ *AI – Indígena de EEUU/Alaska AP – Asiática HP – Indígena de Hawai/Isla del Pacífico BL – Negra WH – Blanca O – Otra, indique: ______________ * El código corresponde a las siglas en inglés AVISO: La indicación de raza y del origen étnico no afectará el derecho a o el nivel de beneficios. Esta información se pide con el fin de asegurar que los beneficios del programa se repartan sin tomar en cuenta la raza, el color u origen nacional. AVISO: Miembros del hogar familiar adicionales se pueden incluir en otra hoja de papel presentada con la solicitud. 8 DFS 100S (07/12) 15. Respecto a cualquier menor con menos de 18 años, identificado en #14 (página 8), ¿hay una madre/un padre que no viva en el hogar familiar? Sí No En el caso afirmativo, nombre del menor o de los menores _________________________________________ Nombre de la madre/del padre/de los padres que no viva(n) en el hogar: _____________________________ ¿Es usted (solicitante) la madre/el padre con custodia? Sí No 16. Si se solicita Medicare o Kid Care CHIP, respecto a cualquier menor, con una madre/un padre con custodia, identificada(o) en #14 (página 8), ¿vive el menor o los menores con la madre/el padre al menos el 50% del tiempo? Sí No En el caso afirmativo, nombre del menor o de los menores _________________________________________ 17. Si se solicita POWER, respecto a cualquier menor, con una madre/un padre con custodia, identificada(o) en #14 (página 8), ¿vive el menor o los menores con la madre/el padre al menos el 51% del tiempo? Sí No En el caso afirmativo, nombre del menor: ______________________________________________________ INFÓRMENOS SOBRE LOS BIENES/RECURSOS DEL HOGAR FAMILIAR AVISO: No complete esta sección si usted solicita asistencia con el Cuidado Infantil, los programas de Medicaid para Familias y Menores, o Kid Care CHIP. Bienes/Recursos – Información sobre vehículos se debe incluir en la siguiente sección en la página 10. 18. Marque la casilla correspondiente a los bienes/recursos poseídos, a los poseídos conjuntamente, o a los que los miembros del hogar familiar están por comprar. Anualidades Bienes Poseídos Conjuntamente con Otra Persona Parcelas Funerarias Artículos Funerarios (Ataúd/Cajón, Cripta, Seguro de Vida Cuentas Individuales Monetarias para Personas Indígenas Propiedad Vitalicia/Usufructo Vitalicio Derecho de Explorar Minas (Petróleo, Gas, Marcador, etc.) Cuentas Comerciales Existencias o Inventarios/Equipos Comerciales Dinero en Efectivo Gravera, Carbón, etc.) Pagarés o Contratos de Compraventa con Reserva de Dominio Planes Funerarios Prepagados Bienes Inmuebles (Terreno, Casa, Edificios, etc.) Certificados de Depósito Cuentas Corrientes/con una Cooperativa de Ahorros y Crédito Equipos Agrícolas, Ganado, Grano Almacenado Casa/Casa Móvil (No Ocupada por El Dueño) Casa/Casa Móvil (Ocupada por El Dueño) Herramientas/Equipos Cuyo Uso Genere Ingresos Cuenta de Inversión en el Mercado Monetario Cuenta con una Casa de Reposo Fondos de Pensión (IRA/Keogh/401K) Caja de Seguridad Bonos de Ahorro Cuentas de Ahorro/con una Cooperativa de Ahorros y Crédito Acciones/Bonos/Fondos Mutuales Fideicomisos Fideicomisos de Participación Común Fideicomiso Para Necesidades Especiales Otros, indique: _________________________________________________________________ DFS 100S (07/12) 9 Respecto a todo lo marcado en #18 (página 9), llene las casillas correspondientes a continuación: Tipo de Bien/Recurso Lugar/Descripción Valor Total $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Cantidad Adeudada Propietarios $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 19. En los últimos 60 meses respecto a Medicaid o los últimos 3 meses respecto a POWER o SNAP, ¿vendió, traspasó, trocó, o donó el/la solicitante o algún miembro del hogar familiar indicado en #14 (página 8) algunos bienes de valor? Sí No En el caso afirmativo, escriba el nombre del/de los miembro(s) del hogar familiar correspondiente(s): __________________________________________________________________________________ Descripción del bien/de los bienes ______________________________________________________ Fecha de venta/traspaso/troque/donación del bien/de los bienes______/______/_________ (MM/DD/AÑO) Valor $ _________________ Cantidad recibida $ _______________ Nombre de la persona a la que el bien/los bienes se vendió(ieron)/traspasó(aron)/trocó(aron)/donó(aron): _________________________________ Vehículos Indique los vehículos (carros, camiones o camionetas, casas móviles, motonieves, motocicletas, vehículos todo terreno de 3 o 4 ruedas, barcos u otros vehículos acuáticos, cámperes o caravanas, tráilers o remolques, etc.) poseídos, poseídos conjuntamente, o los que los miembros del hogar familiar están por comprar, aunque el vehículo no funcione o no se encuentre en su posesión. Incluya en la lista los vehículos con matrícula de Wyoming o de otro estado, así como los vehículos tribales. Marca/Modelo Año Valor Cantidad Adeudada (Opcional) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Con Matrícula Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Propietarios Si ha contestado en el afirmativo arriba respecto a un vehículo con matrícula, ¿en cuál(es) estado(s) está(n) matriculado(s) el/los vehículo(s)? _____________________________________________________________________________________________ DFS 100S (07/12) 10 INFÓRMENOS SOBRE LOS INGRESOS/EL DINERO RECIBIDO(S) POR EL HOGAR FAMILIAR AVISO: Se requiere para todos los programas. Ingresos Pasivos u Otro Dinero Recibido(s) 20. La siguiente es una lista de los diferentes tipos de ingresos pasivos (no ganados por empleo). Marque la casilla correspondiente a cada tipo de ingresos pasivos o a otro dinero recibido(s) por los miembros del hogar familiar. Asistencia de la Oficina de Asuntos de Ingresos Por Concepto de Alquiler Recibido Personas Indígenas /Asist. General Tribal Ganancias de Bingo/Juegos de Azar Hipoteca Inversa Ingresos Caritativos Beneficios de Seguro Social - Sobreviviente Dinero Por Concepto de Manutención Beneficios de Seguro Social - Discapacidad Contrato de Compraventa con Reserva de Beneficios de Seguro Social - Pensión Dominio Ingresos Educacionales (Asistencia Beneficios de Seguro Social – Otro tipo Financiera) Ingresos Recibidos de Tribus Pensión Alimenticia Ingresos Recibidos de Huéspedes Acciones/Bonos/Intereses/Dividendos Recibidos Fondos Tribales, Per Cápita Suplemento del Seguro Social (SSI) Acuerdos con Compañías de Seguro/de TANF/POWER Resolución de Conflictos o Pleitos Dinero Recibido de Amigos, Familiares, u Beneficios de Desempleo Otros Derechos Por la Explotación Petrolera/de Beneficios para Veteranos/Militares Minas Beneficios de Pensión/Jubilación Indemnización de Trabajadores Beneficios de Pensión Ferroviaria Otro(s), indique: ______________________________________________________________ Respecto a todo lo marcado arriba, llene las casillas correspondientes a continuación: Tipo de Ingresos Pasivos u Otro Dinero Recibido(s) DFS 100S (07/12) Miembro del Hogar Familiar Frecuencia de Su Recibo 11 Cantidad Recibida Último Mes Cantidad Recibida Este Mes Empleo 21. ¿Tienen empleo algunos miembros del hogar familiar? Sí No En el caso afirmativo, para todos los miembros del hogar familiar los menores incluidos, indique la información sobre lo ganado del empleo, tal como salarios, comisiones, bonificaciones (plus), e incentivos: Recuerde: El Salario Bruto se trata del salario antes de deducir impuestos y aplicar deducciones, NO es el salario que se lleva a casa. CantiCantidad Fecha FrecMiembro EmpleaHoras Salario Salario Salario Día dad de de del Hogar dor Trabajapor Último Este Mes del uencde PropiPropinas Próx- ia de Semdas Por Hora Mes nas Semana imo Pagas ana Antes de Este Mes Antes de Cheq de Impuestos Último Impuestos ue Pagas Mes y Deduccio- y DeduccioUse los nes (Bruto) nes (Bruto) Códigos Abajo Códigos de Frecuencia de Pagas: **M – Mensual 2X – Dos Veces al Mes W – Semanal EX – Cada 2 Semanas Otra, indique: ________________ Códigos del Día de Pagas (si se hacen cada semana o cada 2 semanas): L – Lunes M – Martes MI – Miércoles J – Jueves V – Viernes S – Sábado D – Domingo **El código corresponde a las siglas en inglés 22. ¿Ha recibido cualquier miembro del hogar familiar dentro del último año alguna comisión, bonificación (plus), propina, o algún incentivo aparte de lo arriba indicado? Sí No De ser así, escriba el/los nombre(s) del/de los miembro(s) del hogar familiar: __________________________ Fecha recibida: ________/_______/_________ (MM/DD/AÑO), Importe: $ ______________________________ Tipo de ingresos: _____________________________________ 23. ¿Espera recibir o ha recibido cualquier miembro del hogar familiar un pago por única ocasión (por ejemplo por medio de un acuerdo de resolución de algún conflicto o pleito, una herencia, o por concepto del pago retroactivo, etc.)? Sí No De ser así, ¿quién recibió el pago? ______________________________________ Fecha de recibo del pago: ________/_______/_________ (MM/DD/AÑO), Importe: $ _______________ ¿De quién se recibió el pago? _____________________________________ Autoempleo 24. ¿Trabaja algún miembro del hogar familiar por cuenta propia? Sí No De ser así, indique el/los miembro(s) del hogar familiar: _________________________________________ Nombre(s) y tipo de negocio: ________________________________________________________ Fecha de comienzo del negocio: ________/_______/_________ (MM/DD/AÑO) DFS 100S (07/12) 12 25. ¿Se le paga al miembro del hogar familiar con autoempleo un salario a sueldo regular? Sí No De ser así, los ingresos del último mes antes de impuestos (Brutos) $ __________________ Los ingresos de este mes antes de impuestos (Brutos) $ __________________ 26. ¿Hay gastos comerciales regulares a desembolsar? Sí No INFÓRMENOS SOBRE TODOS LOS ESTUDIANTES EN SU HOGAR FAMILIAR 27. Identifique abajo cada Miembro del Hogar Familiar que sea estudiante o que esté matriculado en la escuela (incluya los estudiantes matriculados en el colegio, la secundaria/preparatoria y la universidad): Nombre del Estudiante Nombre de la Escuela Grado Edad del Estudiante TP – Tiempo Parcial TC – Tiempo Completo Horas ¿Tiene Escolares Diplomatura/ Matriculadas Licenciatura o Certificado? S/N FAVOR DE COMPLETAR LA SIGUIENTE SECCIÓN SI USTED SOLICITA SNAP 28. ¿Ha dejado su trabajo o reducido sus horas o su salario cualquier miembro del hogar familiar dentro de los últimos 30 días? Sí No En el caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________ 29. ¿Recibe cualquier miembro del hogar familiar beneficios por medio del Programa de Distribución Alimentaria en alguna Reserva de Indios (FDPIR, por sus siglas en inglés)? Sí No En el caso afirmativo, ¿quién?: ______________________________________________________ 30. Favor de indicar si algún miembro del hogar familiar tiene responsabilidad para uno o más de los siguientes gastos. Para el cálculo de beneficios, elija la deducción y proporcione las facturas, los cheques cancelados, etc., para verificar el gasto o alternativamente elija no reclamar la deducción. El hogar familiar NO tendrá derecho a una deducción o deducciones si no viene una indicación de si los gastos se van a reclamar o no, o si los gastos no se declaran. La solicitud se tramitará sin permitir los gastos si la verificación de los gastos actuales no se proporciona por la fecha indicada. Una vez incluidos los gastos en el cálculo de beneficios mensuales por medio de SNAP, el importe de la(s) deducción(es) seguirá siendo el mismo durante el periodo de certificación a menos que un cambio se comunique. Cuidado de Dependientes – Los gastos actuales correspondientes a cada menor por el cuidado del dependiente y los gastos razonables del transporte de un menor a y de la guardería se pueden deducir de los ingresos familiares respecto a SNAP cuando el cuidado sea necesario. Usted debe de haber desembolsado los gastos a favor de su proveedor de cuidado infantil para reclamar una deducción por el cuidado de un dependiente: − Para buscar, aceptar, y continuar un empleo. − Para asistir a un programa de adiestramiento laboral o de educación en preparación para un empleo. No tenemos estos gastos. DFS 100S (07/12) 13 Tenemos estos gastos y queremos reclamar la deducción. Importe: $_______________ ¿Con qué frecuencia se pagan? ____________________________ Tenemos estos gastos y no queremos reclamar la deducción. Tenemos gastos de millaje a reclamar (millas recorridas). Número de millas ida y vuelta: _____________ ¿Ayuda con el pago de estos gastos alguna persona ajena de su hogar familiar? Sí No En el caso afirmativo, ¿quién? _______________________ ¿Cuánto pagan? $________________________ Vivienda – Los gastos de vivienda permisibles incluyen: alquiler, alquiler de terreno, primera y segunda hipotecas, otros gastos incurridos en la adquisición de una vivienda, y los impuestos sobre la propiedad y la aseguranza. Alquiler Alquiler de Terreno Hipoteca Segunda Hipoteca Aseguranza/Impuestos Otro No tenemos estos gastos. Tenemos estos gastos y queremos reclamar la deducción. Importe: $_______________ ¿Con qué frecuencia se pagan? ____________________________ Tenemos estos gastos y no queremos reclamar la deducción. ¿Ayuda con el pago de estos gastos alguna persona ajena de su hogar familiar? Sí No En el caso afirmativo, ¿quién? _______________________ ¿Cuánto pagan? $________________________ Servicios Públicos – Los gastos permisibles relacionados con los servicios públicos incluyen: gastos de calefacción o aire acondicionado, luz, cocina, combustible, agua, etc., y gastos telefónicos básicos. Cocina Calefacción/Aire Acondicionado Luz Agua Teléfono/Celular Otro No tenemos estos gastos. Tenemos estos gastos y queremos reclamar la deducción. Importe: $_______________ ¿Con qué frecuencia se pagan? _____________________________ Tenemos estos gastos y no queremos reclamar la deducción. Recibimos LIEAP. ¿Ayuda con el pago de estos gastos alguna persona ajena de su hogar familiar? Sí No En el caso afirmativo, ¿quién?:_____________________________ ¿Cuánto pagan? $___________________ Pagos de Manutención – Los pagos de manutención obligada por ley, los cuales pueden incluir los saldos atrasados o los pagos a favor de un tercero, tales como el alquiler y/o los gastos médicos. No tenemos estos gastos. Tenemos estos gastos y queremos reclamar la deducción. Importe Mensual: $_______________ ¿Con qué frecuencia se pagan?_________________________ Tenemos estos gastos y no queremos reclamar la deducción. ¿Ayuda con el pago de estos gastos alguna persona ajena de su hogar familiar? Sí No En el caso afirmativo, ¿quién?:_____________________________ ¿Cuánto pagan? $____________________ Gastos Médicos – Sólo pueden ser reclamados por los individuos con más de 60 años de edad o los individuos que reciban pagos por SSI/SSD/Discapacidad de otra agencia del gobierno por una discapacidad permanente bajo la Ley de Seguro Social. Los gastos médicos en exceso de $35 los cuales no se hayan reembolsado, incluidos (marque los pagados por usted): Gastos médicos y dentales, incluidos los servicios de terapia psicológica y de rehabilitación Hospitalizaciones, atención a nivel ambulatorio en el hospital, atención de reposo, atención personalizada DFS 100S (07/12) 14 Medicamentos, equipos, dentaduras, audífonos, protética, lentes, cuando sean prescritos o recetados por un médico clínico u otro profesional médico certificado Seguro médico Animales de servicio Alojamiento y transporte relacionados con un motivo médico Gastos de alojamiento y transporte razonablemente incurridos para obtener asistencia médica, dental, y de visión Franqueo para medicamentos y/o provisiones y equipos pedidos por correo No tenemos estos gastos. Tenemos estos gastos y queremos reclamar la deducción. ¿Quién?: $_______________ Importe Mensual: $ _______________________________ Tenemos estos gastos y no queremos reclamar la deducción. ¿Ayuda con el pago de estos gastos alguna persona ajena de su hogar familiar? Sí No En el caso afirmativo, ¿quién?:_____________________________ ¿Cuánto pagan? $____________________ FAVOR DE COMPLETAR LA SIGUIENTE SECCIÓN SI USTED SOLICITA POWER 31. Indique todos los miembros del hogar familiar que estén casados: ____________________________________ 32. ¿Ha dejado su trabajo o reducido sus horas o su salario cualquier miembro del hogar familiar dentro de los últimos 60 días? Sí No En el caso afirmativo, ¿quién?: _________________________________________________________________ 33. ¿Paga algún miembro del hogar familiar manutención obligada por ley? Sí No En el caso afirmativo, ¿quién?: _________________________________, Importe Mensual: $______________ 34. ¿Se le da a usted una vivienda sin coste? Sí No 35. ¿Vive en una vivienda subvencionada? Sí No FAVOR DE COMPLETAR LA SIGUIENTE SECCIÓN SI USTED SOLICITA MEDICAID O KID CARE CHIP 36. ¿Está la solicitante o alguien en el hogar familiar, identificada en #14 (página 8), embarazada? Sí No En el caso afirmativo, favor de contestar las siguientes preguntas: a. Nombre(s) de la(s) persona(s) embarazada(s):____________________________________________ b. ¿Le ha informado un médico u otro profesional médico a la mujer embarazada de la fecha prevista de su parto? Sí No c. Fecha prevista del parto: ______/______/_________ (MM/DD/AÑO) d. ¿Cuántos bebés van a nacer? _________________________ e. ¿Es el primer embarazo de ella? Sí No f. Nombre del padre del bebé nonato: ___________________________________________________ g. ¿Vive el padre del bebé nonato con la mujer embarazada? Sí No h. Si la mujer embarazada tiene menos de 18 años de edad, ¿quién vive con ella?: Marque todas las aplicables: Su madre/padre/sus padres El padre del bebé nonato, Vive sola, Otro(s) ________ i. ¿Desea la mujer embarazada una remisión a una Enfermera de Salud Pública para la educación prenatal? Sí No Indique todos los miembros del hogar familiar que estén casados: ____________________________________ DFS 100S (07/12) 15 37. ¿Tiene formalizado algún miembro del hogar familiar un Contrato de Acompañamiento o Asistencia Personal? Sí No 38. ¿Se ha diagnosticado un menor en el hogar familiar, con menos de 18 años, con alguna condición médica? Sí No En el caso afirmativo, indique el nombre del/de los menor(es) y la(s) condición(es) médica(s) diagnosticada(s): __________________________________________________________________________________________ 39. ¿Actualmente tiene algún miembro del hogar familiar cobertura por medio de un seguro médico o un seguro de asistencia a largo plazo? Sí No En el caso afirmativo, favor de indicar a continuación: Miembro del Hogar Familiar Tipo de Seguro Nombre de la Compañía de Seguros Número de Póliza Número Colectivo 40. ¿Ha tenido algún miembro del hogar familiar cobertura por medio de un seguro médico o un seguro de asistencia a largo plazo que se haya acabado en los últimos 30 días? Sí No En el caso afirmativo, ¿tipo de seguro? Médico o Asistencia a Largo Plazo: Miembro del Hogar Familiar Fecha en que Seguro Se Acabó Motivo por el que Seguro Se Acabó 41. ¿Tiene algún miembro del hogar familiar gastos médicos pendientes de pago dentro de 3 meses previos a la fecha de solicitud? Sí No En el caso afirmativo, favor de indicar lo siguiente: Nombre Fecha de Servicio En el caso afirmativo, favor de indicar a continuación el importe bruto (los ingresos antes de deducir impuestos o aplicar deducciones) y el/los tipo(s) de ingresos ganados por la familia en los últimos 3 meses: Importe Bruto Último Mes: $ Hace 2 Meses: $ Hace 3 Meses: $ Tipo 42. ¿Ha servido algún miembro del hogar familiar en las Fuerzas Armadas? Sí No En el caso afirmativo, nombre del/de los miembro(s) del hogar familiar: _______________________________ 43. ¿Es algún miembro del hogar familiar una persona a cargo (dependiente) de un(a) Veterano(a)? Sí No En el caso afirmativo, relación con el/la Veterano(a): Esposo(a) Hijo(a) Madre/Padre Nombre del/de la Veterano(a): ________________________________ Número de reclamo (o SSN) del/de la Veterano(a): _______________________ DFS 100S (07/12) 16 AUTORIZACIÓN PARA FACILITAR INFORMACIÓN A efectos de determinar el derecho a beneficios, yo permito que cualquier persona en posesión de información sobre mí o sobre otros miembros del hogar familiar facilite cualquier información solicitada, incluyendo información confidencial, a cualquier agente autorizado del Estado de Wyoming o del gobierno federal. Además, me comprometo a proporcionar la información necesaria para verificar cualquier declaración hecha en esta solicitud, a actualizar información sin retraso, y a cooperar plenamente con los funcionarios del Estado de Wyoming en las investigaciones basadas en esta solicitud o en la información que ella contiene. La información en esta solicitud se puede reenviar a las agencias federales y estatales, así como a las agencias privadas de cobro, a efectos de tomar medidas de cobro contra las personas que hayan participado de forma fraudulenta en o que hayan dado información falsa con el motivo de establecer su derecho a estos programas. Una copia de esta autorización tiene la misma validez que la versión original. Yo certifico que he leído este formulario, o que se me ha leído a mí, y que la información proporcionada es verdadera y correcta. Reconozco que la información se ha dado voluntariamente y que la falta de información necesaria podría afectar el derecho a ciertos programas. Me comprometo a dar información en el caso necesario a fin de verificar cualesquier declaraciones hechas en este formulario. Le doy mi autorización al DFS para que haga una averiguación con personas, compañías, instituciones financieras u otras agencias a fin de obtener información adicional o de verificar mis declaraciones. Comunicaré y verificaré cualquier cambio inmediatamente al descubrirlo respecto a POWER o dentro de diez (10) días respecto al Cuidado Infantil, a Medicaid (programas para Ancianos, Ciegos o Discapacitados) y a SNAP. Reconozco que la información que facilito en este formulario puede resultar en cambios a mis beneficios, hasta una reducción en o la pérdida de los beneficios. Declaro que la identidad de los menores de edad identificados en este formulario es verdadera y correcta. (Para Medicaid, cuando una identificación escolar o licencia de conducir no esta disponible, un guardian legal puede dar fe de la identidad de un menor de edad al firmar abajo). FIRME Y FECHE LA SOLICITUD AQUÍ Firma del/de la Solicitante: _____________________________________________ Fecha: ___________________ Firma (Esposo(a), Tutor Legal u Otro Adulto): _______________________________ Fecha: ___________________ Firma (Esposo(a), Tutor Legal u Otro Adulto): _______________________________ Fecha: ___________________ Firma del Representante Autorizado: _____________________________________ Fecha: ___________________ Firma del Representante Autorizado: _____________________________________ Fecha: ___________________ Firma del/de la Trabajador(a): ___________________________________________ Fecha: ___________________ DFS 100S (07/12) 17 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Al firmar esta solicitud, usted declara que entiende lo siguiente: ESTADO DE CIUDADANÍA/INMIGRACIÓN Por mi firma certifico que el estado de ciudadanía/inmigración es correcto respecto a cada solicitante. Si solicito solamente beneficios de asistencia médica y/o relacionados con el Cuidado Infantil, no tengo que dar información sobre el estado de ciudadanía o inmigración de los miembros que no soliciten beneficios. Reconozco que mi expediente se mantendrá de forma confidencial y sólo se revelará con los motivos autorizados por la ley federal y estatal. La información proporcionada por mí en esta solicitud respecto a los solicitantes de POWER y SNAP se puede compartir con el departamento de Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los EEUU (USCIS, por sus siglas en inglés) conocido anteriormente como el Servicio de Inmigración y Naturalización (INS, por sus siglas en inglés). AUTORIDAD PARA REQUERIR EL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL: Los Números de Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés) se requieren solamente respecto a los individuos que de hecho recibirán beneficios por medio de SNAP, POWER, o Medicaid. Los SSN no se requieren para recibir beneficios relacionados con el Cuidado Infantil. Los SSN se usarán en la administración de los programas de asistencia pública para comprobar la identidad de los miembros del hogar familiar a fin de evitar la participación duplicada. Los SSN también se usarán en las revisiones y/o auditorías de programas para asegurar que su hogar familiar tenga derecho a estos programas. Los SSN proporcionados de los solicitantes de POWER y SNAP en esta solicitud se pueden compartir con el USCIS. Si usted o un miembro del hogar familiar no tiene SSN, el DFS le puede ayudar a solicitar uno. Ley de la Privacidad de 1974 (Privacy Act of 1974); Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 (Title VI of the Civil Rights Act of 1964). DERECHOS CIVILES: De acuerdo con la ley federal, y con las políticas del Departamento de Agricultura de los EEUU (USDA, por sus siglas en inglés) y del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el DFS discrimine a base de la raza, del color, del género, de la edad, de una discapacidad, de la religión, del origen nacional, o de la opinión política. Para denunciar la discriminación, póngase en contacto con el DFS y/o el USDA Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C., 20250-9410, al (202) 720-5964 (línea de voz y TDD); o con el HHS Director, Office of Civil Rights, Room 506F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C., 20201, al 1-800-368-1019 sin coste o al 1-800-537-7697 (línea TTY); o con el HHS Regional Manager, Office of Civil Rights, 1961 Stout Street, Room 1426, Denver, CO 80294, al 1-800-368-1019 sin coste o al 303-844-3439 (línea TTY). El USDA es un proveedor y empleador que observa la igualdad de oportunidades. 7CFR 273.2(b)(1)(viii) VERIFICACIONES REALIZADAS ENTRE SISTEMAS INFORMÁTICOS: La información comunicada por usted se comprobará mediante el uso de un sistema informático y los SSN. Vamos a comparar lo informado por usted con la información que conste con las agencias tales como el Departamento de Empleo, la Hacienda Pública (IRS, por sus siglas en inglés), la Administración de Seguro Social, el Registro Civil (Vital Statistics), la Oficina de Indemnización de Trabajadores, el Departamento de Transporte, la Oficina de Ejecución de Obligaciones de Manutención, y el Departamento Estatal de Economía y Hacienda. La información disponible por medio del Sistema de Verificación de Ingresos y Elegibilidad (IEVS, por sus siglas en inglés), se pedirá, usará y posiblemente se verifique mediante contactos colaterales al descubrir discrepancias la agencia Estatal. Dicha información puede afectar el derecho a y el nivel de beneficios de su hogar familiar. Todas las personas en su hogar familiar que soliciten beneficios se incluirán en las verificaciones realizadas entre sistemas informáticos. A las fuentes exteriores y/o a los miembros de su hogar familiar se les pedirá que verifiquen otra información. La información recibida puede afectar su derecho a beneficios así como los propios beneficios. Medicaid: Ley de Seguro Social (Social Security Act) § 1137, POWER: P.L. 104-193, con modificaciones, DFS 100S (07/12) 18 Arrancar y guardar en sus archivos. W.S. 42-2-102, 42-2-103, 42-2-104, 42-2-106, ARW POWER, Capítulo 1; SNAP: 7 CFR 272.8 y .11, 7 CFR 273.2, 7 CFR 273.16 y 7 CFR 273.18. Es posible que el estado como extranjero de los miembros solicitantes del hogar familiar esté sujeto a verificación realizada por el departamento de Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los EEUU (USCIS) (conocido anteriormente como el Servicio de Inmigración y Naturalización – INS) mediante la presentación de información en la solicitud a USCIS. La información presentada que se reciba de USCIS puede afectar los derechos del hogar familiar así como su nivel de beneficios. 7CFR 273.22(b)(2) REVELACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL: Sujeto a ciertas excepciones limitadas, la información proporcionada por usted se mantendrá de forma confidencial. Información se les puede revelar a otras agencias federales y estatales para su revisión de oficio y a las autoridades policiales con el motivo de detener las personas que actualmente huyan de las autoridades. A efectos de la administración de la Ley de Wyoming de Asistencia y Servicios (Wyoming Medical Assistance and Services Act ), el DFS, o el Departamento de Salud de Wyoming (WDH, por sus siglas en inglés) pueden revelar información sobre el receptor (“información sobre pagos de asistencia”) limitada a lo siguiente: el nombre del receptor, SSN, importe de pagos, los cargos por servicios, la fecha de servicios y los servicios proporcionados y relacionados con los pagos hechos por Medicaid bajo esta Ley. Cualquier agencia estatal, asegurador, plan médico colectivo, organización de asistencia médica, u otra entidad semejante deberá, a pedido del WDH, revelar la misma información limitada. Una violación de estas obligaciones de confidencialidad es un “delito menor sujeto a un castigo de encarcelamiento por no más de seis meses, a una multa de no más de setecientos cincuenta dólares ($750), o a ambos.” W.S. 42-4-112(c) El DFS o el WDH pueden revelar la información proporcionada por usted, sin su consentimiento, en las siguientes circunstancias: 1) A las autoridades federales, estatales o locales encargadas de la administración o ejecución del reglamento del programa solicitado por usted o por medio del cual reciba beneficios. Estas autoridades pueden comenzar una investigación o iniciar procedimientos civiles o penales a base de la información recibida sobre su caso. 2) A un tribunal, a un juez, o a otro foro administrativo-jurídico, pero solamente cuando la información se requiere en un procedimiento civil o penal. 3) Información acerca del derecho de un menor a beneficios se puede revelar a la madre/al padre sin custodia del menor. En el caso de tener usted una orden de restricción prohibiendo la revelación de esta información, favor de incluir una copia de la orden con su solicitud. W.S. 20-2-201(e) AUDIENCIA ADMINISTRATIVA: En el caso de creer usted que nuestra decisión de negar, modificar, o reducir sus beneficios es incorrecta, tiene el derecho de pedir una conferencia con el WDH o con su oficina de servicio local del DFS. En el caso de seguir en desacuerdo usted después de dicha conferencia, tiene el derecho de pedir una audiencia administrativa con la oficina de servicio local del DFS. Se puede pedir una audiencia respecto a SNAP verbalmente o por escrito y una conferencia informal es opcional y de ninguna manera atrasará o sustituirá al proceso de una audiencia justa. Con la excepción de ciertos pagos hechos por medio de POWER y del Cuidado Infantil, si usted pide la audiencia administrativa dentro de 10 días de su recibo de la notificación correspondiente, la modificación o reducción no surtirá efectos hasta que la audiencia administrativa se haya celebrado y una decisión se haya tomado. Los clientes pueden seguir recibiendo los beneficios de Medicaid en espera de una decisión de la audiencia administrativa si la solicitud se presenta antes de la fecha de una acción adversa. Si usted no pide una audiencia administrativa con respecto al Cuidado Infantil o a POWER, o a las acciones de Medicaid dentro de 30 días, o 90 días en el caso de SNAP, su petición se negará. La oficina de servicio local del DFS le ayudará a arreglar la conferencia local o a pedir una audiencia administrativa con el Estado. Tiene el derecho de encargar su representación a un abogado, familiar, amigo, u otra persona, o puede representar a sí mismo(a). Tendrá que pagar todos los costes legales si decide contratar a un abogado. DFS 100S (07/12) 19 Arrancar y guardar en sus archivos. Si usted quiere hablar sobre nuestra decisión o hacer preguntas sobre cómo se tramita una audiencia administrativa, póngase en contacto con nosotros. También puede llamar a la Oficina de Servicios Legales para informarse si está disponible el asesoramiento legal sin coste. 7 CFR 273.12; 7 CFR 273.15, 42 CFR 431 Inciso E; P.L. 104-193, con modificaciones, W.S. 42-2-102, 42-2-103, 42-2-104, 42-2-106, 42-2-109, 42-2-112, 42-2-202, 422-106, ARW POWER, Capítulo 1; ARW Child Care (Cuidado Infantil), Purchase of Service (Contratación del Servicio), Capítulo 1 REVELACIÓN DEL EXPEDIENTE MÉDICO: Tengo entendido que el WDH, Blue Cross Blue Shield of Wyoming, y/o Delta Dental of Wyoming deben poder obtener el expediente médico de los proveedores en el caso necesario. Por mi firma doy mi autorización al proveedor médico de mi familia para que facilite cualquier expediente médico al WDH, a Blue Cross Blue Shield of Wyoming, y/o a Delta Dental of Wyoming. RECUPERACIÓN A CARGO DEL PATRIMONIO: El WDH realizará la recuperación de los gastos médicos pagados por el programa de Medicaid a cargo del patrimonio del receptor de beneficios por medio de Medicaid que tuviera 55 o más años de edad al haber recibido ellos asistencia médica o estuviera hospitalizado en una institución médica al recibir ellos asistencia médica. SANCIONES DE INHABILITACIÓN: Cualquier miembro adulto del hogar familiar que viole estas reglas/regulaciones puede quedar inhabilitado de recibir beneficios por medio de SNAP de acuerdo con lo siguiente: • Se podrían iniciar procedimientos penales en su contra por haber proporcionado información falsa intencionadamente y podría perder sus beneficios durante doce (12) meses por la primera violación y veinte y cuatro (24) meses por la segunda violación. Es posible que quede permanentemente inhabilitado por la tercera violación y que todavía quede sujeto a procedimientos penales bajo los derechos estatales y federales. Lo mismo tiene aplicación en el caso de POWER y el de Cuidado Infantil. • Los receptores condenados por la compra de sustancias controladas (las drogas ilegales o ciertos medicamentos que requieran una receta del médico) quedarán inhabilitados durante dos (2) años por el primer delito cometido y permanentemente por el segundo delito cometido. • Los receptores condenados por la compra de armas de fuego, municiones o explosivos que tengan beneficios por medio de SNAP quedarán inhabilitados permanentemente por el primer delito cometido. • Los receptores condenados por haber traficado en los beneficios por un importe total de $500 o más quedarán inhabilitados permanentemente para el programa SNAP en el momento de cometer ellos dicha violación por primera vez. • Los receptores que hagan una declaración fraudulenta que se trate de la distorsión de su identidad o de su domicilio con el motivo de recibir beneficios adicionales por medio de SNAP simultáneamente quedarán inhabilitados por un plazo de diez (10) años. ADVERTENCIA: Los trabajadores asistenciales federales, estatales, o locales pueden comprobar todo lo que nos informa en la solicitud. La negativa a cooperar con cualquier agencia autorizada federal o estatal puede resultar en la negación o pérdida de beneficios. No mienta u oculte información para recibir beneficios a los que su hogar familiar no tenga derecho. A cualquier miembro que viole intencionadamente cualquiera de las reglas se le puede negar asistencia por medio de SNAP por un plazo de un año hasta una prohibición permanente, se le puede imponer una multa de hasta $250,000, un castigo de encarcelamiento de hasta veinte (20) años o ambos. Él o ella también puede estar sujeto(a) a procedimientos penales iniciados en su contra bajo otras leyes federales y estatales aplicables. DFS 100S (07/12) 20 Arrancar y guardar en sus archivos. También se le puede negar a él/ella asistencia por medio de SNAP por un plazo adicional de 18 meses en el caso de ordenar lo mismo cualquier tribunal. COMUNICACIÓN DE CAMBIOS: Tengo entendido que es mi responsabilidad comunicar los cambios a la información que he dado en esta solicitud para que pueda recibir los beneficios a los que tenga derecho. Con respecto a SNAP, usted tiene la obligación de comunicar el hecho de superar los ingresos totales de su hogar familiar (los ganados por empleo más los no ganados por empleo) el 130% del Nivel Federal de Pobreza correspondiente al tamaño de su hogar familiar. En el caso de formar parte de su hogar familiar una persona clasificada como ABAWD (las siglas en inglés que describen una persona sin dependientes familiares y capaz de trabajar o participar en un programa de adiestramiento laboral), usted debe comunicar el hecho de una reducción de las horas de dicho miembro con el resultado de que sean menos de 20 horas por semana a base de un promedio mensual. Usted tiene la obligación de comunicar estos cambios dentro de diez (10) días a partir del fin del mes calendario en el cual se hayan recibido los ingresos con el correspondiente resultado de la clasificación de usted por encima de los límites basados en los ingresos o cuando haya ocurrido la reducción de las horas de la persona clasificada como ABAWD. Usted debe comunicar y verificar cualquier cambio inmediatamente al descubrirlo en el caso de beneficios recibidos por medio de POWER. Debe comunicar y verificar cualquier cambio dentro de diez (10) días en el caso de Cuidado Infantil y de Medicaid. Los siguientes son algunos ejemplos de los cambios de los que nos tendrá que informar respecto a usted mismo(a) y a las personas viviendo con usted: • Ingresos por el trabajo • Otros ingresos • Recursos/Bienes (no es necesario respecto a los Programas de Medicaid para Familias y Menores, al programa para Individuos Empleados con una Discapacidad, y a Kid Care CHIP) • Estado como Estudiante • Arreglos de Vivienda/Dirección/Cuidado Infantil • Seguro Médico ¿Espera usted algún cambio en lo arriba mencionado o ha ocurrido ya algún cambio al respecto? De ser así, escriba o complete y entregue un formulario de Aviso de Cambios junto con la verificación del cambio (la verificación no es necesaria en el caso de los programas de Medicaid para Familias y Menores o de Kid Care CHIP). NO PERMITA que sus beneficios se reduzcan o cause un pago excesivo simplemente por no dejarnos saber usted del cambio. 7 CFR 271.5, 7 CFR 273.12, ARW SNAP, Capítulo 1; 42 CFR 435.916; P.L. 104-193, con modificaciones, W.S. 42-2-102, 42-2-103, 42-2-104, 42-2-106, 42-2-109, 42-2-112, 42-2-202, 42-4-106, ARW POWER, Capítulo 1; ARW Child Care (Cuidado Infantil), Purchase of Service (Contratación del Servicio), Capítulo 1. USTED ES EL RESPONSABLE DE LA EXACTITUD RESPECTO A SUS BENEFICIOS. SI TIENE ALGUNA DUDA SOBRE SI DEBE INFORMAR DE UN CAMBIO O NO, ¡COMUNÍQUELO! DFS 100S (07/12) 21 Arrancar y guardar en sus archivos.
