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Año escolar _________
Nuevo al districto (ciudad):
__________________
Ultima escuela de atendencia:___________________
DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE McALLEN
HISTORIAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE
PRIMARIA
Alumno:
# ID:
F. de N.:
Domicilio:
Grado:
Sexo: M / F
Dirección:
Tel. del hogar:
Celular:
Otro Celular:
Madre:
Tel. del trabajo:
Padre:
Tel. del trabajo:
Vidas con (círculo uno): Madre/padre/padres/otro (por favor lista):
Contactos en casos de emergencia que pueden asumir la responsabilidad por su hijo:
1. Nombre:
Parentesco:
Teléfono:
2. Nombre:
Parentesco:
Teléfono:
Hospital:
Médico:
Teléfono:
¿Cómo se provee servicio de salud a este estudiante? Seguro
Medicaid
SSI
CHIP
Otro
Historial médico: Marca sí o no y comenta abajo sobre todas las condiciones que te corresponden:
El estudiante…
Sí
No
…tiene problemas de la visión?
…usa lentes o contacto?
…tiene problemas auditivos?
…usa algún aparato para oír?
…tiene alergias (medicinas o otro)?
…tiene alguna alergia que le cause
alguna reacción?
…tiene asthma?
…require hospitalización por el asthma?
…tiene algún problema de depresión,
ansiedad o emocionales?
…tiene ADD/ADHD?
…tiene Ataques epilépticos?
¿Has tenido varicela (chicken pox)? Año:
El estudiante…
Sí
No
…tiene problemas con la vejiga o de los riñones?
…tiene problemas con el intestino o ulcera/ gastritis, etc?
…tiene diabetes?
…necesita Dieta especial?
…tiene problemas del corazón?
…tiene alguna problemas de huesos/articulaciones o
restricción física?
…lleva medicina a la casa? (lista abajo)
…necesita tomar medicamento en la escuela?
El estudiante ha tenido una lesión seria?
…ha sido hospitalizado?
…ha sido cirugía seria?
Alguna otra recomedación?
Comentarios:
¿Está el estudiante actualmente bajo cuidado de un medico? Sí:
No:
Doctor:
Teléfono:
Sí:
No:
¿Qué medicinas estás tomando actualmente?
¿Hay algo que debamos saber sobre la salud de su hijo?
Si es así, explique:
Concuerdo que maestros y personal pertinente de escuela pueden tener acceso a la información de la
salud listó arriba como necesitado.
Firma del padre:
230-S-21-815 - Revised 01/14/09 McAllen ISD – mlb
Fecha:
School Year __________
New to District (city): ______________
Last school attended:______________
McALLEN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
STUDENT HEALTH HISTORY
ELEMENTARY
Student:
ID #:
DOB:
Physical Address:
Home Phone:
Grade:
Sex: M / F
Mailing Address:
Cellular Phone:
Other Cellular:
Mother:
Business Phone:
Father:
Business Phone:
Lives With (circle one): Mother / Father / Parents / Other (Please list):
Name and phone number of another emergency person in case parent can’t be reached:
1. Name:
Relationship:
Phone:
2. Name:
Relationship:
Phone:
How is health care provided for this student? Insurance
Hospital:
Medicaid
SSI________CHIP
Physician:
Other
Phone:
Medical History: Check Yes or No and comment below on all conditions that apply to you/your child:
Does the student…
Yes
…have a vision problem?
…wear glasses or contacts?
…have hearing problems?
…wear hearing aids?
…have allergies (medications or other)?
…have an allergy that would cause anaphylactic
reaction?
…have asthma?
…ever require hospitalization due to asthma?
…have depression, anxiety, or emotional concerns?
…have ADD/ADHD?
…have seizures?
…have history of having chicken pox? Year _____
No
Does the student…
Yes
No
…have bladder or kidney problems?
…have bowel or gastrointestinal problems?
…have diabetes?
…require special diet?
…have heart problems?
…have any bone/joint injuries or physical
restrictions?
…take daily medication? (list below)
…need to take medication while at school?
Has the student ever sustained a serious injury?
…ever been hospitalized?
…ever have major surgery?
Are there any other concerns?
Comments:
Is the student presently under the care of a doctor? Yes:
No:
Doctor:
Phone:
What medications is the student currently taking?
Is there anything we need to know about your child’s health? Yes:
If yes, explain:
No:
I agree that teachers and pertinent school personnel can have access to the health information listed
above as needed.
Parent’s Signature:
230-S-21-815 - Revised 01/14/09 McAllen ISD – mlb
Date: