Download RYAN WHITE PART B PROGRAM RE

RYAN WHITE PART B PROGRAM RE-CERTIFICATION FORM (March 2016)
DPI
MP
Employer
COBRA
Med D
ADAP-M
CM Only
Supportive Service(s):
______
ITEMS THAT MUST BE RETURNED WITH THIS FORM
One document from each of the following categories
*If you are married you must return proof of income for your spouse also*
Proof of Income:
Proof of Residency:
Your most recent pay stub/earning statement or
Bill or
Social Security/Disability/Supplemental Security Income (SSI) Letter or
Rent/Mortgage Agreement or
Unemployment Statement or
Utah Driver License/Utah ID or
General Assistance/Pension Letter or
Homeless Shelter Voucher or
Affidavit of Zero/Informal Income (you can request this from your case manager) or
Bank statement or
Schedule C or E from most recent Income Tax Forms (if you are self-employed)
State/Federal issued document or
Proof of Insurance Denial (you must get this from your case manager)
Federal IRS Tax Transcript or
Medicaid Screening Form
Pay Stub / Earning Statement
Proof of Employer Insurance Denial (if applicable)
ADAP-I Client Responsibilities (if applicable)
The Ryan White Part B Program will not accept incomplete re-certification applications.
Name: (Last, First, Middle Initial)
Birth Date:
Address:
Home #:
City:
Cell #:
State:
Social Security #: ____
ZIP Code:
- ___ - _____
 NA  Refused
The Program has my permission to text and/or e-mail me  Yes  No  NA
E-mail:
Are you currently taking HIV medications?  Yes  No
# vehicles you own
# homes you own
Married:  Yes  No
Whether you file taxes or not, how many dependents do you claim (including self)?
My spouse has:  Income  No Income  I am not married
Will you file taxes for 2015?  Yes  No
Health Insurance, check all that apply:
 Private-Individual (Marketplace/DPI)  Private-Employer
 COBRA
 Medicare
 Medicaid, CHIP, Other Public (PCN)
 Military Health Care, VA, Tricare
 Indian Health Services (IHS)
 No health insurance (includes self-pay or Ryan White)
 Other Plan:
Have you ever served in the U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?  Yes  No
Housing/Living Arrangements:  Stable/Permanent
 Temporary
Case Manager’s Name:
 Unstable
Doctor’s Name:
Race & Ethnicity Subgroups (Check ALL that Apply)
These race and
Hispanic
Asian
ethnicity subgroups
do not apply to me.
Mexican
Puerto Rican
Cuban
Other Hispanic
Asian Indian
Chinese
Filipino
Japanese
Korean
Vietnamese
Other Asian
Native Hawaiian or other Pacific Islander
Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander
How do you think you got HIV? (Check ALL that Apply)
I am a man who had sex with another man
I had sex with a person of the opposite sex
I injected drugs
I got a transfusion of blood, blood components, or tissue
I have Hemophilia/coagulation disorder
I got HIV at birth (perinatal)
INCOME AND ASSETS INFORMATION: Enter information below for all household members. If an asset is shared with someone not
living in your household, enter the amount that belongs to you. Attach another sheet if more space is needed.
Wages/Salary
Pension/Retirement
Income from Rental Property
MONTHLY INCOME AMOUNT (also include spouse’s income)
Commission/Tips
Unemployment
Social Security
Interest Dividends
Other Income
General Assistance
ASSETS AMOUNT (write value of all you and spouse own)
Checking AND Savings
Stocks/Bonds/CDs
Real Estate
Rental Property (that you rent to others)
Life Insurance/Annuities
Other Assets
I certify that the above information is true, correct, and complete to the best of my knowledge. I realize that providing false information may disqualify me from Ryan
White Part B Program services. The Ryan White Part B Program cannot pay for services that have been paid or can reasonably be paid by any State, Federal or private entity
that provides health benefits.
I understand that my records are protected under State and Federal regulations and cannot be disclosed without my written consent. I understand that information can
be released for billing, chart audits, program monitoring/quality management, data reporting, insurance enrollment, and needs assessment purposes. This document serves
as my consent for the release of information. I also understand that I may revoke this consent at any time, in writing, except to the extent that action has been taken in
reliance on it.
Applicant’s Signature:
Date:
Mail this form and all re-certification documentation to: Box 142104, Salt Lake City, UT 84114-2104 or Fax to 801-536-0978.
PROGRAMA RYAN WHITE PARTE B Formulario de Recertificación (Marzo 2016)
Uso solamente de oficina:
DPI
MP
Employer
COBRA
Med D
ADAP-M
CM Only
Supportive Service(s):
______
DOCUMENTOS QUE DEBEN SER ENTREGADOS CON ESTE FORMULARIO
Un documento de cada una de las siguientes categorías
* Si está casado debe incluir prueba de ingresos de su cónyuge también *
Comprobante de Ingresos:
Más recientes talones de pago/recibo de ingresos o
Prueba de Residencia:
Factura o
Carta del Seguro Social/Discapacidad/Carta de Seguro Suplementario de Ingreso (SSI) o Acuerdo de alquiler o
Declaración de desempleo o
Licencia de conducir de Utah/Utah ID o
Asistencia general carta/Pensiones o
Vale de refugio o
Declaración jurada de Cero / Ingreso Informal (obtener de administrador de casos) o
Estado de cuenta bancaria o
Anexo C o E del más reciente formulario de impuestos (si trabaja por cuenta propia)
Documento emitido Estatal / Federal o
Prueba de negación de Seguros (debe obtener esta del administrador de casos)
Transcripción del Impuesto Federal IRS o
Formulario de examen de salud de Medicaid
Talones de pago / recibo de ingresos
Prueba de negación de seguros del empleador (si aplica)
ADAP-I responsabilidades del cliente (si aplica)
El Programa Ryan White Parte B no aceptará solicitudes de re-certificación incompletas.
Nombre: (Apellidos, Nombres)
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Casa #:
Estado:
Celular #:
Seguro Social #: ___
Código Postal:
- ___
- ___
NA  Rechazado
¿Está actualmente tomando medicamentos para el VIH?  Sí  No
Email:
El Programa Ryan White Parte B tiene mi permiso para enviarme textos celulares y/o correos electrónicos:  Sí  No  No Aplica
Si usted presenta los impuestos o no, ¿cuántos dependientes usted reclama (incluyéndose usted)? ________
¿Casado?:  Sí  No Mi esposo tiene:  Ingresos  Sin Ingresos  No Casado
# Vehículos de su propiedad____
Casas # de su propiedad____
Va a presentar los impuestos para el 2015?  Sí  No
Seguro Médico, marque todo lo que sea aplicable:
 Privado-Individuo (Mercado/DPI)  Privado-Empleador  COBRA  Medicare
 Medicaid, CHIP, Otro Seguro Público (PCN)  Cuidado Médico Militar, VA, Tricare  Otro Seguro:
 Sin Seguro de Salud (incluye pago personal o Ryan White)  Servicios Médicos para Indígenas (IHS)
¿Ha servido en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la Reserva o la Guardia Nacional?  Sí  No
Situación de Vivienda:  Estable/Permanente
 Temporal
Administrador de su caso:
Nombre de su doctor:
Raza y Etnicidad Subgrupos (seleccione uno o más):
Hispano/a, Latino
Asiático/a
Mexicano
Puerto Rico
Cubano
Otro Hispano/a
India Asiático
Chino
Filipino
Japonés
 Inestable
Coreano
Vietnamita
Otro Asiático
Nativo Hawaiano/a, Islas del Pacifico
Nativo Hawaiano/a
Guameño
Samoa
Otras Islas del Pacifico
Estos subgrupos de raza y
etnicidad no se aplican a mí.
¿Cómo crees que tienes el VIH? (seleccione uno o más)
Yo soy un hombre que tuvo relaciones sexuales con otro hombre
Me inyecté drogas
Tengo hemofilia / trastorno de coagulación
Tuve relaciones sexuales con una persona del sexo opuesto
Recibí una transfusión de sangre, componentes sanguíneos o tejido
Tengo el VIH de nacimiento (perinatal)
Información de Ingresos y Bienes o Recursos: Incluya la siguiente información de todos los miembros de su hogar. Si un bien o
recurso es compartido con alguien que no vive en su casa, escriba la cantidad que le corresponde a usted. Añada otra página si
necesita más espacio.
* CANTIDADES DE INGRESO MENSUAL (también incluya el ingreso de su cónyuge)
Ingreso/Salario
Comisión/Propinas
Desempleo
Pensión/Jubilación
Seguro Social
Interés de Dividendo
Ingreso de Renta
Otros Ingresos
Ayuda General
CANTIDADES DE BIENES Y RECURSOS (escriba el valor de toda su propiedad)
Cuenta Corriente Y Ahorros
Acciones/Fianzas/CDs
Propiedad
Alquiler de propiedad (que alquila a otros)
Seguros de Vida/ Anualidades
Otros bienes
Certifico que la información anterior es verdadera, correcta y completa a lo mejor de mi conocimiento. Yo entiendo que dar información falsa me puede
descalificar para los servicios del Programa Ryan White. El Programa Ryan White Parte B no puede pagar por los servicios que han sido pagados o que
razonablemente pueden ser pagados por cualquier entidad estatal, federal o privada que proporciona beneficios para la salud.
Yo entiendo que mis registros están protegidos bajo las regulaciones estatales y federales y no pueden ser revelados sin mi consentimiento por
escrito. Yo entiendo que información puede ser disponible para propósitos de facturación, auditoría de expedientes, de monitoreo del programa/gestión de la
calidad, de informes de datos, inscripción en el seguro, y de evaluaciones de necesidades. Este documento sirve como mi autorización para proveer información.
También entiendo que en cualquier momento puedo revocar esta autorización, por escrito, excepto en cuanto a acciones ya tomadas bajo su confiabilidad.
Firma del solicitante:
Fecha:
Envíe este formulario y toda la documentación de re-certificación a: Box 142104, SLC, UT 84114-2104 o por Fax al 801-536-0978.