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Día de Inscripción
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIANTES DE EDUCACIÓN PARA ADULTOS EN TEXAS
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Version 1 - Revised 8/26/14
INFORMACIÓN PERSONAL
NOMBRE DE ESTUDIANTE
TIPO DE DOCUMENTO (Solo uno)
APELLIDO
Inicial.
PRIMER NOMBRE
# DE DOCUMENTO
FECHA DE
NACIMIENTO
Número de Seguro Social (Preferido)
Mes
Día

SEXO
Año
 Femenino
 Masculino
Número local asignado 
ORIGEN ÉTNICO
RAZA (MARCAR TODAS LAS QUE APLIQUEN)
¿Es usted hispano o No?
 Hispano/Latino
Persona de cuba, México,
Puerto Rico, Centro o
Sudamérica, o de otra
cultura u origen hispano, sin
importar la raza
 No
Hispano
DOMICILIO
 Nativo Americano o Nativo de
Alaska, persona que desciende de
orígenes de Norteamérica,
Sudamérica (incluyendo
Centroamérica)
CIUDAD
 Asiático Persona que desciende de
orígenes del Lejano Oriente, del Sureste de
Asia, o del subcontinente indio, incluyendo:
Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia,
Pakistán, Las Filipinas, Tailandia y Vietnam
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
 Negro/Afroamericano
Personas que desciende de
orígenes de cualquiera de
las razas negras de África.
 Nativos de Hawái o de las Islas
del Pacífico persona de
descendencia con orígenes de
Hawái, Guam, Samoa, u otras
islas del Pacífico
# TELEFONO CELULAR
# TELEFONO DEL TRABAJO
# TELEFONO DE CASA
CORREO ELECTRONICO (E-MAIL)
 Blanco
Persona que desciende
de orígenes de Europa,
el Medio oriente o
África del Norte
Ext. #
ESTATUS DEL PARTICIPANTE AL INGRESAR AL PROGRAMA
 Incapacitado
 En asistencia pública
Estado de empleo (marcar solo una):
 Empleado # Horas por semana ________
 Desempleado – buscando trabajo
 Desempleado – NO busca trabajo
 Asistencia pública de vivienda
 Vive en área rural(lugares con
menos de 2.500 habitantes y no cerca
de un área metropolitana con
población mayor de 50.000, o en una
ciudad con áreas colindantes de alta
densidad)
Razón por no buscar trabajo (requerida)
(marque una):
 Padres de tiempo completo
 Incapacitado  Encarcelado
 Inelegible para trabajar
 Dependiente  Institucionalizado
 Otro _______________________
 Vive en área urbana
Otras Circunstancias:
 Bajos ingresos
 Padre soltero
 ama de casa desplazada
 trabajador desplazado
 adulto con discapacidad de
aprendizaje
*Solo para participantes en programas
financiados por sistemas penitenciarios o
institucionales
 *En plantel penitenciario
 *En correccional de la comunidad
 *Otro entorno institucional
**Solo en programa específicamente designado:
 *En programa de alfabetización familiar
 *En programa para gente sin hogar
 *En programa laboral de alfabetización
Grado de educación completado __________
 Completado EN EE.UU.
 Completado FUERA de EE.UU.
Nunca asistió a la escuela
Graduado(a) de preparatoria
Graduado(a) de GED
Algunos años de universidad/no
diploma
 Tiene licenciatura universitaria




 En libertad condicional
 En libertad condicional (Supervisión)
 Participante en programa de empleo &
capacitación
 Referencia de TANF/CHOICE
 Referencia del Centro “One-Stop”
Elegibilidad extendida para TANF:
 WIC
 Estampillas de comida (SNAP)
 Medicaid
 CHIP
 Comida reducida o gratis (En la
escuela)
 CCMS (Asistencia en cuidado de sus
niños
POR FAVOR, SELECCIONE UNA O MAS METAS DE LA LISTA A CONTINUACION
PRINCIPALES METAS FEDERALES
METAS SECUNDARIAS
 Obtener GED
 Dejar la ayuda del gobierno
 Mejorar destrezas básicas
 Participación en educación infantil
 Lograr destrezas de ciudadanía
 Progresar en inglés (LEP)
 Participación alfabetización infantil
 Obtener ciudadanía en EE.UU.
 Participación general (Ser Voluntario)
 Participación en actividades de la comunidad
 Empadronarse para votar o votar por 1ra vez
 Iniciar o ampliar su negocio
 Obtener o mejor habilidades en: ser mejores padres,
cuidado de salud, habilidades en ocupaciones, gobierno y
leyes, recursos comunitarios, consumo económico.
 Obtener empleo
 Conservar su empleo o avanzar en su empleo
 Obtener diploma de preparatoria
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RECONOCIMIENTO Y LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE
La información aquí proporcionada está completa y correcta. Me comprometo a respetar las normas, reglas y reglamentos del Programa de Educación para Adultos. Comprendo
también que la presentación de información falsa podrá resultar en la denegación de mi solicitud, en el retiro de aceptación, y en la cancelación de mi inscripción. Mi firma abajo
constituirá el conocimiento y permiso del uso estadístico de mis archivos de admisión, progreso y transición, según las leyes que rigen toda solicitud, los reglamentos de TEA y las normas
internas del Programa de Educación para Adultos, como parte de datos estadísticos globales que se usan para la evaluación del programa, y el permiso del uso de dicha información
constituye una condición para poder inscribirse en este programa de educación y alfabetización para adultos. Reconozco que el Programa de Educación para Adultos y el
Departamento de Educación de Texas (TEA) compartirán información con otras agencias estatales y federales para propósitos de verificación, seguimiento y para generar reportes para
controlar el programa. Todo participante de 16 y 17 años de edad deberá tener permiso por escrito para participar en el programa.
Doy mi permiso para compartir la información de datos personales como nombre, domicilio, número de teléfono, fecha de nacimiento, fechas de asistencia, licenciaturas obtenidas,
y área de interés académico.
□ Marcar este cajón para AUTORIZAR PERMISO
□ Marcar este cajón como padre o tutor para AUTORIZAR PERMISO
□ Marcar este cajón para NO AUTORIZAR PERMISO
□ Marcar este cajón como padre o tutor para NO AUTORIZAR PERMISO
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FIRMA DE ESTUDIANTE
FECHA
FIRMA DE PADRE/ TUTOR
FECHA
INSCRIPCIÓN POS SECUNDARIA
LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN
Doy mi permiso para publicar mis datos personales de identificación tocante a mi inscripción en institutos de educación pos secundaria según corresponda a los archivos principales del
Consejo Coordinador de Educación Superior de Texas (Texas Higher Education Coordinating Board), para el único propósito de análisis estadísticos y mejoras al programa de educación
para adultos. Dicha información será divulgada e intercambiada con el Departamento de Educación de Texas y con el Consejo Coordinador de Educación Superior de Texas. Todo
participante de 16 y 17 años de edad deberá tener permiso por escrito para participar en el programa.
□ Marcar este cajón para AUTORIZAR PERMISO
□ Marcar este cajón como padre o tutor para AUTORIZAR PERMISO
□ Marcar este cajón para NO AUTORIZAR PERMISO
□ Marcar este cajón como padre o tutor para NO AUTORIZAR PERMISO
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FIRMA DE ESTUDIANTE
FECHA
FIRMA DE PADRE/ TUTOR
FECHA
PARTICIPANTE PARA EMPLEO
LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN
Doy mi permiso para que la Comisión Laboral de Texas (Texas Workforce Commission) de mis datos personales de información tocantes a mi estado laboral o mi historial al Consejo
Coordinador de Educación Superior de Texas y/o al Departamento de Educación de Texas, para el solo propósito de análisis estadísticos y administrativos o para evaluación, del
mejoramiento de los programas estatales de educación para adultos.
Todo participante de 16 y 17 años de edad deberá tener permiso por escrito para participar en el programa.
□ Marcar este cajón para AUTORIZAR PERMISO
□ Marcar este cajón como padre o tutor para AUTORIZAR PERMISO
□ Marcar este cajón para NO AUTORIZAR PERMISO
□ Marcar este cajón como padre o tutor para NO AUTORIZAR PERMISO
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FIRMA DE ESTUDIANTE
FECHA
FIRMA DE PADRE/ TUTOR
FECHA
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