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Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Charitable Health Coverage Operations
P.O. Box 12904
Oakland, CA 94604-9923
<first_name> <last_name>
<Address line 1>
<Address line 2>
<City>, <ST> <ZIP>-<Zip+4>
ES POSIBLE QUE CAMBIEN SUS OPCIONES DE COBERTURA DE ATENCIÓN MÉDICA
<letter_dt>
Estimado(a) <first_name> <last_name>,:
Queremos asegurarnos de que su familia continúe recibiendo la cobertura médica que se merece. Por
esa razón, le informamos que se producirá un cambio que podría afectar a los siguientes miembros del
Kaiser Permanente Child Health Program (CHP)
<mn>
<medical record number>
Cómo puede afectar a su familia este cambio
A partir del 1.º de mayo de 2016, la cobertura médica de Medi-Cal estará disponible para niños elegibles
que vivan en California y que sean menores de 19 años, sin importar su estado migratorio, y es posible que
usted o su hijo (a) califiquen. Medi-Cal es gratuito o de bajo costo y ofrece servicios de atención médica
integral similares a los del Kaiser Permanente Child Health Program.
Debido a este cambio, necesita realizar una de las siguientes acciones:
1. Solicite Medi-Cal, si cree que es posible que califique.
Revise la tabla de ingresos que se muestra a continuación. Es posible que califique para Medi-Cal si cumple
las pautas en cuanto a ingresos.
Si su ingreso anual es menor de:
para una familia de:
$31,601
1 (individual)
$42,614
2
$53,626
3
$64,638
4
$75,651
5
$86,663
6
Si cree que usted o su hijo (a) califican para Medi-Cal, a continuación se le indica cómo presentar la solicitud:
• Visite su organización comunitaria local (vea el folleto adjunto).
• O llame a <County Agency Name> al <County_agency_phone>.
continúa Si uno de los miembros de su familia ya está inscrito en Medi-Cal, hágaselo saber al representante quien
le ayudó con su inscripción; esto podría acelerar el proceso de inscripción. Vea el folleto adjunto para
obtener más información sobre el proceso de inscripción de Medi-Cal y cómo continuar viendo a los mismos
proveedores de atención médica de Kaiser Permanente, si esa es su elección.
Cualquier información personal que proporcione al solicitar Medi-Cal es confidencial y no se compartirá con
los servicios de inmigración. El estado usa su información únicamente para verificar si usted califica para
tener un seguro médico.
2. Si usted NO cree que califica para Medi-Cal, confirme su elegibilidad o la de su hijo (a) para continuar
con el CHP en 2017.
Llene y firme el formulario de recertificación del CHP y envíelo por correo en el sobre pre-pagado en un lapso
de 2 semanas a partir de la fecha en la que recibió esta carta.
• Asegúrese de adjuntar una prueba del ingreso mensual de su hogar.
• Si no llena y regresa estos documentos en un plazo de 2 semanas a partir de la fecha en la que recibió esta
carta, es posible que no podamos mantener a los miembros antes mencionados en el CHP después del 1.º
de enero de 2017. Lo que significa que los miembros ya no recibirán el subsidio o la asistencia financiera
médica de Kaiser Permanente. La cobertura continuará en el Kaiser Permanente Platinum 90 - HMO plan,
pero los miembros serán responsables del pago total de la prima mensual y de todos los costos.
• Usted sabrá si usted o su hijo (a) son aceptados o rechazados para el Child Health Program de 2017
en el otoño de 2016.
IMPORTANTE: Si usted o su hijo (a) califican para Medi-Cal, ya no calificarán para el CHP.
Si tiene preguntas sobre cómo continuar con la membresía del CHP, llame al Departamento de Operaciones
de Cobertura de Salud de Beneficencia (Charitable Health Coverage Operations, CHCO) al 1-800-255-5053
(sin costo), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 4 p. m., Hora del Pacífico (PT).
3. Si no está seguro de que califica para Medi-Cal, esto es lo que tiene que hacer:
• Paso 1: Solicite Medi-Cal, como se explicó en la opción 1. En su oficina local de servicios del condado
le dirán si su solicitud para Medi-Cal es aprobada. Vea el folleto adjunto para obtener más información
sobre el proceso de inscripción de Medi-Cal y cómo continuar viendo a los mismos proveedores de
atención médica de Kaiser Permanente, según dónde viva, si esa es su elección.
• Paso 2: Llene y firme su formulario de recertificación del CHP como se explicó en la opción 2.
Actúe antes de que sea demasiado tarde.
La atención médica es importante y queremos asegurarnos de que su familia continúe teniendo cobertura. Por
eso le insistimos que solicite Medi-Cal o regrese el formulario adjunto para confirmar su elegibilidad para el CHP.
Le deseo buena salud,
Susan D. Fleischman, MD
Vicepresidenta, Medicaid, CHIP y Charitable Care
Cómo obtener ayuda en otros idiomas
Para obtener ayuda en español, llame al 1-800-788-0616 y un intérprete
le ayudará con esta notificación sin ningún costo.
For help in other languages, call 1-800-464-4000 and an interpreter will
assist you with this notice at no cost.
如需中文幫助，請撥打 1-800-757-7585，譯員收到通知後將免費為您提供幫 助。
60442026 May 2016
Para obtener más
información sobre Medi-Cal
y ayuda con la inscripción
a Medi-Cal, llame al
Centro de Asistencia
sobre Medicaid (Medicaid
Assistance Center) de
Kaiser Permanente al
1-800-617-5707 (sin costo),
de 8 a. m. a 5 p. m., Hora
del Pacífico (PT), de lunes
a viernes. Para usar la línea
TTY, llame al 711.
O póngase en contacto
con una organización
comunitaria (vea el folleto).