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ACCESS OMNICARE 39180 FARWELL DRIVE, SUITE 231 FREMONT, CA 94538 510.585.2545 OFFICE 866.484.5954 FAX MEDICAL HISTORY Today’s Date: ______________________ Social Security Number: Fecha Numero de Seguro Social Patient Name: _______________________________________ Nombre Paciente __________________________ Date of Birth: ______________________ Fecha de Nacimiento Employer (Empleado) _____________________________________________________________________ Job “Description”: (Descripción del trabajo) ____________________________________________________ Please answer the following questions to the best of your ability: (Por favor conteste toda las preguntas) List all allergies: __________________________________________________________________________ Otras alerjias List medication taken for allergies: ___________________________________________________________ Alergias a medicinas List current prescriptions and dose:___________________________________________________________ Medicamiento y dosis List over the counter drugs you take: _________________________________________________________ Medicinas sin recetas List any medical conditions: ________________________________________________________________ Condiciones Medicas List any surgeries (12 mos.) ________________________________________________________________ Serujias List current work injuries: __________________________________________________________________ Lesiones en el trabajo When was your last tetanus? _____/_____/_____ What hand do you write with? Ultima vacuna de tetano? Con que mano escribe? Left Right What do you want to be treated for today? ___________________________________________________ ¿Para qué quiere usted ser tratado hoy? By signing I attest I have answered all of the questions to the best of my ability. Firmando certifico que he contestado todas las preguntas a la mejor de mi capacidad. Patient Signature: (Firma del Paciente)________________________ Date: ____________________ ACCESS OMNICARE 39180 FARWELL DRIVE, SUITE 231 FREMONT, CA 94538 510.585.2545 OFFICE 866.484.5954 FAX MEDICAL HISTORY ... continued Please answer the following questions to the best of your ability: (Por favor conteste toda las preguntas) Do you have or have you ever had the following? ¿Tiene usted o ha tenido alguna vez usted el siguiente? Yes No Yes Night Sweats Sudores de la Noche Recent Weight Loss Pérdida de Peso Reciente Recent Weight Gain Ganancia de Peso Reciente Convulsions Convulsiones Memory Loss Amnesia Numbness / Tingling Entumecimiento Faint /Dizziness Mareo / débil Headache Dolor de cabeza Paralysis Parálisis Stroke / Blood Clot Golpe / Coágulo de Sangre Reading Glasses Lectura de Gafas Glasses / Contacts Gafas / Contactos Color Blindness Daltonismo Glaucoma Glaucoma Vision Problems Problemas de Visión Sinus Problems Problemas de Seno Mouth Sores Llagas de Boca Change in Voice Cambio de Voz Hoarseness Ronquedad Difficulty Swallowing Dificultad Ingerir Skin Disease Enfermedad de Piel Heart Problems Problemas de Corazón Chest Pain Dolor de Pecho Rheumatic Fever Fiebre Reumática No Ulcers Úlceras Change in Bowel Habit Cambio Hábito de Intestino Change in Bladder Habit Cambio Hábito de Vejiga Hernia Hernia Nausea / Vomiting Náusea / Vómitos Blood in Urine Sangre en Orina Kidney Problems Problemas de Riñón Reproductive Problem Problema Reproductivo Reproductive Infection Infección Reproductiva Bladder Infection Infección de Vejiga Broken Bones Huesos Rotos Smoker: _____# years Fumador: _______# años Quit? Date: ¿Dejado? Fecha: Packs per Day Paquetes por Día Change in Mole Cambio de Topo Trouble Sleeping Problema Durmiente Stress Tensión Depression Depresión Drug Treatment Tratamiento de Medicina Alcohol Treatment Tratamiento de Alcohol Hay Fever Fiebre del heno Asthma Asma Bronchitis Bronquitis Pneumonia Pulmonía ACCESS OMNICARE 39180 FARWELL DRIVE, SUITE 231 FREMONT, CA 94538 510.585.2545 OFFICE 866.484.5954 FAX MEDICAL HISTORY ... continued Do you have or have you ever had the following? ¿Tiene usted o ha tenido alguna vez usted el siguiente? Yes No Yes Irregular Heart Beat Latido de Corazón Irregular Heart Murmer Murmer de corazón High Blood Pressure Hipertensión Swollen Ankles Tobillos Aumentados Shortness of Breath Falta de aliento Varicose Veins Varices Bleed Easily Sangre E Blood Disease Enfermedad de Sangre No Tuberculosis Tuberculosis Persistant Cough Tos de Persistant Cough up Blood Tosa Sangre Anemia Anemia Diabetes Diabetes Thyroaid Problems Problemas de Thyroaid Cancer Cáncer Other Otro By signing I attest I have answered all of the questions to the best of my ability. Firmando certifico que he contestado todas las preguntas a la mejor de mi capacidad. Patient Signature: (Firma del Paciente)__________________________________Date: __________________ Reviewer: _______________________________________
