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LUIS G. LOWEREE, D.D.S., P.C.
1280 Hawkins Blvd, Ste 100
El Paso, TX 79925
INFORMACION PERSONAL de__________________________________________________ Fecha__________________
La información personal nos ayudará a darle la mayor consideración de su tiempo y sus sentimientos.
Es muy importante que nos de respuestas completas. Toda la información es, por supuesto, confidencial.
Tiene hoy algún problema dental?
Si___ No___ Cual es el problema dental?__________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Tiene dolor o molestia por este problema dental? ___________________________________________________________________
Cuanto hace que visito a un dentista? _____________________________________________________________________________
Que tratamiento le hicieron en su última cita dental? ________________________________________________________________
Quien lo recomendó a nuestra oficina? ____________________________________________________________________________
Su nombre _____________________________________________ Nombre de su esposo (a) ________________________________
Dirección _____________________________________ Ciudad _________________________ Código Postal ___________________
Teléfono (casa) __________________________ Celular __________________________ Email _______________________________
Numero de Seguro Social __________________________ Ocupación ___________________________________________________
Nombre de la compañía de su trabajo _____________________Teléfono (trabajo) _______________Numero de extensión _______
Tiene beneficios de seguro dental? Si ___
No ___
Nombre de su seguro dental ____________________________________________________________________________________
Si esta casada (o), ocupación de su esposo (a) ______________________________________________________________________
Nombre de al compañía de trabajo de su esposo (a) ________________________ Teléfono (trabajo) _____________ Ext. _________
Su esposo (a) tiene beneficios de seguro dental? Si ___
No ___
Nombre del seguro dental de su esposo (a) _________________________________________________________________________
Nombre de su medico personal _________________________________________ Teléfono ___________________________________
HISTORIA MÉDICA
Ha tenido algún problema medico en los últimos 5 años? (Enfermedad seria, hospitalización, cirugía, etc.) Si ___ No ___
Si así fue, cual fue el problema? __________________________________________________________________________________
Ha tenido alguna forma de cáncer? Si ___ No ___ Si así fue, que nombre o tipo? _______________________________________
Fecha de su último examen medico _______________________ Medico que la (o) atendió __________________________________
Fecha de su último examen de sangre________________________ Medico que la (o) atendió _______________________________
Esta bajo cuidado medico actualmente? Si ___ No ___ Si esta, por que condición esta bajo este cuidado____________________
Que tabletas, pastillas, o liquido toma? (esto incluye aspirina, vitaminas, tónicos, etc.) _____________________________________
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Requiere su medico que tome antibióticos o algún medicamento antes de tratamiento dental? Si ___ No
Si requiere medicamento, cual es el nombre?_______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento ________________________ Fecha de nacimiento de su esposo (a) ___________________________________
TIENE O HA TENIDO CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O PROBLEMAS?
SI
NO
SI
Fiebre reumática_________________________________
Tuberculosis, problemas del pulmón______________
Enfermedad reumática del corazón____________________
Tos persistente, sangrado al toser_________________
Problemas de corazón, Ataque al corazón, Alta presión____
Diabetes_____________________________________
Embolia__________________________________________
Tratamiento de radiación_______________________
Dolor de pecho____________________________________
Heridas que no sanan en una semana_____________
Desorden de la sangre, Anemia_______________________
Mujeres: Esta embarazada?_____________________
Herpes (Fuego en los labios)__________________________
Fuma_______________________________________
Prueba positiva a enfermedad veneria_________________
Es sensible o alérgico (a):
NO
Penicilina___________
Prueba positiva al virus de SIDA_______________________
Codeína ____________
Sangrado anormal, Tardanza en sanar cortadas, Moretones
Anestesia___________
Asma, Alergia_____________________________________
Látex_______________
Desmayos, Convulsiones/ Epilepsia____________________
Aspirina____________
Hepatitis, Enfermedad del hígado_____________________
Alérgico algún otro analgésico o Medicamento:
Artritis___________________________________________
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Ha tenido un remplazo de rotulas ortopédicas___________
Tiene alguna otra enfermedad, condición o problema
no mencionada arriba que el doctor deba saber?
Ha tenido un trasplante de algún órgano________________
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Problemas en los riñones____________________________
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Firma del paciente
DATE
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Fecha