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WELLNESS VISITA ANNUAL
RIESGO PARA LA SALUD AUTOEVALUACIÓN
Información de antecedentes
La fecha de
hoy:_________________________________________________________________
Nombre: _________________________
Appellido: ___________________________
Información de contacto
Direccion: _______________________________________________________________
Ciudad: ___________________
Estado: ________
Codigo postal: ______________
Teléfono de contacto: _________________ Email: _____________________
Genero:
Etnicidad:
Hombre
Hembra
 African American
 Native -American
 No
 Hispanico
 Asian/Pacific Islander
 Otro
Fecha de nacimiento: ___________
______________________
 Si
 Caucasian
Edad: ______
Atención Primaria MD :
Paciente ha tenido cobertura de Medicare Parte B más de 12 meses?
 Si
 No Paciente ha tenido un "examen físico inicial preventiva' o 'Wellness visita anual
de planes de prevención "Personal" en los últimos 12 meses?
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Otros Proveedores:
Lista de todos los proveedores de salud que son regularmente le proporcionan atención médica
Proveedores:
Tipo de médico :
1____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
Medicacion
 Yes
 No
¿Usted tomar aspirina diariamente?
Lista de todos los medicamentos recetados, los medicamentos de venta libre, suplementos,
incluyendo calcio y vitaminas:
Nombre
Dosis:
Frequencia:
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
8.____________________________________________________________________________
9.____________________________________________________________________________
10.___________________________________________________________________________
Las alergias a medicamentos:
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
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Estilo/Historia Social
 Si  No
¿Comer por lo menos 2 tazas de fruta, 2 ½ tazas de verduras, 3 oz. o más
de los granos enteros y 3 tazas de productos lácteos bajos en grasa, y menos de 1.500 mg de sal y
mínima grasas saturadas y trans cada día?
¿Cuál es el método de contacto preferido de recibir seguimiento e información útil?
 Correo electronico (Email)
 Mensaje de texto
 LLamada telefonica  Correo
 Sitio en el internet
Historia de Fumar
¿Cuál es su historia de fumar cigarrillos?
 Fumadora Actual
 Ex Fumador
 Nunca ha fumado
Si usted fuma ahora o que fumaba, cuántos paquetes por día?
 Menos de o igual a uno Pack
 Más de un paquete, pero inferior o igual a dos packs
 Más de dos paquetes
¿Cuánto tiempo tuvo que o se ha fumado cigarrillos?
 Menos de 10 anos  10 - 20 anos
 Mas de 20 anos
El tabaco Historia
 Si
 No
¿Utiliza actualmente tabaco de mascar?
Historia de drogas:
 Si  No
¿Utiliza drogas recreativas como cocaína, marihuana o medicamentos con
receta para uso no médico?
Historia de alcohol:
 Si
 No
Tome alcohol?
Si la respuesta es afirmativa, ¿con qué frecuencia usted bebe alcohol:
 Una vez a la semana o socialmente  Más de 3 veces por semana  Cada dia
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En los próximos 6 meses, ¿está dispuesto a realizar cualquiera de los siguientes cambios para
mejorar su salud?
 Si
 No
Aumentar la actividad física/ejercicio
 Si
 No
Perdio peso
 Si
 No
Reducir Consumo de Alcohol
 Si
 No
Mejorar la dieta
 Si
 No
Reducir el estrés
 Si
 No
Dejar de fumar
 Si
 No
Mejorar sus hábitos a la hora de dormir
Historia de Familia
¿Tiene una historia familiar de cualquiera de las siguientes condiciones? (Historia familiar =
madre, padre, hermana o hermano independientemente de si están vivos o difuntos actualmente):
 Si
 No
Glaucoma
 Si
 No
Diabetes
 Si
 No
Arteria coronaria (del corazón) Enfermedad
Sólo responder "sí" si el padre/hermano había estado antes de la edad de 55 años, o de la madre y
hermana había estado antes de los 65:
 Si
 No
Accidente cerebrovascular isquémico transitorio, Conectar/TIA o mini
accidente cerebrovascular
 Si
 No
Cáncer de Colon (madre, padre, hermana, hermano)
 Si
 No
Cáncer del seno (abuela, madre o hermana)
 Si
 No
Cáncer de la próstata (padre, hermano)
 Si
 No
Aneurisma de la aorta abdominal (madre, padre, hermana, hermano)
Presente/Historia condiciones médicas:
¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones?
 Si
 No Accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio/TIA o mini accidente
cerebrovascular, enfermedad de la arteria carótida
 Si
 No Enfermedades del corazón (enfermedad de la arteria coronaria)
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 Si
 No
 Si
 No Enfermedad de la válvula del corazón
Insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca congestiva)
 Si
 No Enfermedad vascular isquémica (enfermedad u obstrucción de la arteria en
piernas o brazos)
 Si
 No Alto indice de colesterol
 Si
 No Hipertension
 Si
 No Diabetes
 Si
 No COPD (Bronquitis crónica, enfisema)
 Si
 No Asma
 Si
 No GERD(Reflujo Gastroesofágico o Acidez)
 Si
 No La osteoporosis (enfermedad de los huesos, debilitamiento)
 Si
 No Artritis (dolor, inflamación)
 Si
 No La demencia y pérdida de la memoria
 Si
 No Depresión o trastorno de ansiedad
 Si
 No Enfermedad renal y diálisis
 Si
 No Otras condiciones médicas no mencionados anteriormente
Condiciones: _________________________________________________
Historia quirúrgica
¿Ha tenido alguna de las siguientes operaciones quirúrgicas y/o procedimientos médicos?
 Si
 No Cirugía ocular
 Si
 No Cirugía pulmonar
 Si
 No Cirugía del corazón (válvula, tumores de corazón, anomalías estructurales)
 Si
 No Cirugía del Corazón (cirugia de la arteria coronaria)
 Si
 No ¿Usted someterse a rehabilitación cardíaca después de su cirugía de corazón?
 Si
 No Angioplastia/stent
 Si
 No ¿Usted someterse a rehabilitación cardíaca después de que su la
angioplastia/stent?
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 Si
 No Colon/Resección del intestino
 Si
 No Cirugía de la próstata
 Si
 No ¿Ha sido hospitalizado en los últimos tres meses?
Razon: __________________________________________________
 Si
 No ¿Alguna vez ha tenido una tinción de Papanicolau anormal?
 Si
 No Ha sido ver a un dentista en los últimos 12 meses?
 Si
 No Otro tipo de cirugías no mencionados anteriormente
Cirugias: ____________________________________________________________________
Examen de los síntomas
General
 Si
 No ¿Ha sufrido la reciente pérdida de peso involuntaria?
 Si
 No ¿Se siente débil, fatigado o con frecuencia cansado?
Vision
 Si
 No ¿Ha tenido alguna los últimos cambios en la visión?
Neurología (Sistema nervioso)
 Si
 No ¿Tiene ataques de vértigo? (Sensación de que la habitación está girando)
 Si
 No ¿Usted a menudo se sienten mareados? (Sensación de que van a desmayarse o
desmayos)
 Si
 No Recientemente se han desmayado o pasado?
 Si
 No ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes?
Sistema respiratorio y pulmonar (pulmones)
 Si
 No Recientemente han tenido problemas para respirar?
 Si
 No
¿Tiene usted una tos persistente que no va a desaparecer?
Cardíaco (del corazón)
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 Si
 No
¿Alguna vez tienes dolor en el pecho, tensión o pesadez en el pecho?
 Si  No
¿Se siente usted corta de la respiración con las actividades diarias, tales como
vestirse, ducharse o bañarse, lavar la ropa, compras, o caminar?
 Si
 No
¿Siente dificultad para respirar después de caminar por dos tramos de escaleras?
 Si
 No
Tiene dificultad para respirar cuando acostada?
 Si
 No
¿Las piernas se hinchen?
Digestivo (esófago, estómago, intestinos)
 Si
 No
¿Tiene acidez o indigestión? (Después de las comidas o en cualquier momento)
 Si
 No
¿Tiene alguna dificultad para deglutir?
Vascular (arterias, venas)
 Si
 No
¿Tiene el entumecimiento u hormigueo en los brazos o las piernas?
 Si
 No ¿Alguna vez se siente dolor en la parte posterior de las piernas (terneros) cuando
andando, pero desaparece después de que usted pare?
Los trastornos musculoesqueléticos (músculos, huesos, tendones, ligamentos)
 Si
 No
¿Tiene dolor y rigidez en cualquiera de sus articulaciones? (Espalda, el cuello,
las caderas, las rodillas, hombros o las manos)
Las pruebas/Terapias
¿Ha tenido alguna de las siguientes pruebas y/o terapias?
 Si
 No Colesterol perfil en los últimos 5 años?
Fecha: ______
Colesterol total: _______________________________
HDL: ____________
LDL: __________ Trigliceridos________
 Si
 No Programa para dejar de fumar en los últimos seis meses?
 Si
 No
 Si
 No Vacuna contra la gripe vacuna dentro de la actual temporada de gripe?
Fecha: ______
 Si
 No Vacuna contra el neumococo en el último año?
La colonoscopia en los últimos 10 años?
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Date: ______
Fecha: ______
Fecha: ______
 Si
 No Sigmoidoscopia en los últimos 4 años?
 Si
 No Sangre Oculta en Heces en el último año?
Fecha: ______
 Si
 No Densitómetro óseo en los últimos 2 años?
Fecha: ______
Fecha: ______
 Si
 No Ultrasonido abdominal para aneurisma nunca en tu vida?
Fecha: ______
 Si
 No Prueba de glaucoma en el último año?
 Si
 No Prueba de azúcar en sangre (glucosa) en el último año?
Glucose Value:
 Si
 70 - 100
 101 - 126
 No HGBA1C En el último año?
Hemoglobina:
 Menos de 8%
Fecha: ______
Fecha: ______
 Mas que 126
Fecha: ______
 8% - 9%
 Mas que 9%
 Si
 No PSA (próstata) prueba de sangre dentro del año pasado?
Fecha: ______
 Si
 No Vacuna contra la Hepatitis B nunca en tu vida?
Fecha: ______
 Si
 No Detección del HIV en el último año?
 Si
 No Mamografía en el último año?
 Si
 No Frotis de Pap y examen pélvico dentro de los dos últimos años?
Fecha:______
Fecha: ______
¿Ha tenido alguna de las siguientes pruebas y/o terapias en el último año?
 Si
 No Ecocardiograma (ultrasonido del corazón)
 Si
 No
EKG (cables colocados en el pecho para ver el ritmo del corazón)
 Si
 No
Prueba de esfuerzo cardíaco (Cinta sin fin o prueba de esfuerzo nuclear)
 Si  No
piernas)
Medición de pulsos en las piernas o ABI (Presión sanguínea en las
 Si
Radiografía de tórax
 No
 Si  No
Prueba de función pulmonar (espirometría) (Para ello, debe soplar dentro
de una boquilla para probar función pulmonar)
 Si  No
Los rayos-X en los últimos 2 años (aparte de rayos x de tórax) Otros X-ray
Razón: __________________________________________________
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 Si
 No
Examen de sangre para la vitamina B12
 Si
 No
Rehabilitación Cardíaca
 Si
 No
Autogestión Diabetes Formación
 Si  No
Terapia Nutricional Servicios Médicos (sólo para los diabéticos y los
pacientes con insuficiencia renal)
Self-Assessment
Teniendo en cuenta su edad, ¿cómo describiría su salud en general?
 Excelente
 Muy Bueno
 Bueno
 Bien
 No Bien
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor sus capacidades físicas?
 Level 1 - Capaz de realizar actividad física sostenida durante al menos 30 minutos a un ritmo
vigoroso, como correr, tenis o nadar.
 Level 2 - Capaz de realizar actividad física sostenida por al menos 60 minutos a un ritmo tan
habituales que no es muy difícil mantener una conversación (es decir, en condiciones de caminar
y tener una conversación de 1 km o más).
 Level 3 - Capaz de realizar actividad física a un ritmo habitual durante al menos 15 minutos o
capacidad de caminar media milla.
 Level 4 – Actividad física limitada, sólo podría caminar 1 bloque - lento caminar / lenta
velocidad de paseo. A veces requieren dispositivo de asistencia como la caña o
walker
 Level 5 - Actividad física limitada, dificultad para caminar una cuadra, pero puede caminar a
través de la habitación. A veces requieren dispositivo de asistencia como la caña o
walker
 Level 6 - Movilidad limitada seriamente. Requieren silla de ruedas para movilidad en
interiores, pero pueden transferir a cama o silla independientemente.
En los últimos 7 días, el número de días que usted hace ejercicio?
 1
2
3
4
Depresión Evaluación
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5
6
7
 Si  No
desesperado?
Durante las últimas 2 semanas, ¿has sentido hacia abajo, deprimido o
 Si  No
las cosas?
Durante las últimas 2 semanas, ¿has sentido poco interés o placer en hacer
Caída riesgo y seguridad en el hogar
Caída riesgo y seguridad en el hogar
 Si
 No
¿Usted siempre abrocharse el cinturón de seguridad?
 Si
 No
¿Tiene algún problema con la audición?
 Si
 No
¿Tiene problemas con el equilibrio?
 Si
 No
¿Tiene usted un problema caminar?
 Si
 No
¿Ha tenido una caída en el año anterior?
Las actividades de la vida cotidiana Escala
 Si  No
En los últimos 7 días, no necesita ayuda para realizar las actividades
cotidianas como comer, vestirse, asearse, bañarse, a pie, o usar el baño?
 Si  No
En los últimos 7 días, no necesita ayuda a otras personas para cuidar de las
cosas tales como servicio de lavandería y limpieza, bancos, las tiendas, utilizando el teléfono, la
preparación de los alimentos, el transporte o teniendo su propia medicación?
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Biometricas
General
Medical Record #: ___________ Financial Number #: ___________________________
Height: __________ Inches Weight: _________ Lbs Waist: _______________ Inches
Blood Pressure:
____________ /_______________
Get Up and Go Test
Paciente se pone de pie de sillón, camina diez pies en una línea, giros y paseos de vuelta a la
presidencia y se sienta.
 Normal (menos de 20 seconds)
 Abnormal (Mayor o igual a 20 seconds)
Comments:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Evaluación cognitiva
Evaluación cognitiva
Número de elementos recordó (APPLE, WATCH, PENNY):
 0
1
2
3
Clock Drawing Test:
 Abnormal
 Normal
Comments:
______________________________________________________________________________
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