Download 8. Nevus Melanocítico

Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 2
8. Nevus Melanocítico
Dra. Antonia Vila
Caso clínico
Niña de 5 años, nacida en Senegal, remitida por su pediatra a la consulta de Dermatología
por presentar una lesión pigmentada en la región lumbar derecha.
Los padres referían que la niña ya presentaba la lesión al nacer, y había que ésta había crecido progresivamente en proporción al crecimiento de la niña. No referían cambios en el color
y ni en la forma de la lesión. Hasta el momento, la niña no había manifestado prurito ni
otras molestias en la lesión.
En la exploración, se observaba una lesión pigmentada melanocítica de 1,5 cm de diámetro,
simétrica, monocroma (marrón oscuro), de bordes bien definidos, localizada en la región
paravertebral derecha.
La dermatoscopia permitía observar una lesión simétrica, policroma (marrón oscuro, negro
y azul), con patrón reticulado regular. Destacaba la presencia de un tono azulado homogéneo en la zona central de la lesión, que es frecuente en las lesiones melanocíticas de los
individuos con fototipos altos. No se observaban signos de atipia.
Con las características clínicas y dermatoscópicas, se estableció el diagnóstico de nevus
melanocítico congénito.
Se decidió realizar seguimientos anuales de la lesión mediante control dermatoscópico, y se
recomendó a los padres que realizaran una fotoprotección adecuada.
Epidemiología
Los nevus melanocíticos son uno de los tumores cutáneos más frecuentes en las personas
de raza blanca, sin predominio de sexo, mientras que entre los individuos de piel negra son
poco frecuentes. No existen datos relativos a su frecuencia en dicha población. Pueden ser
congénitos o adquiridos.
Etiopatogenia
Se deben a una proliferación benigna de melanocitos. Pueden estar presentes en el momento del nacimiento (nevus congénitos), o bien aparecer posteriormente (nevus adquiridos).
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Factores desencadenantes
• Exposición a la radiación ultravioleta.
• Factores genéticos.
Manifestaciones clínicas
Se presentan en forma de máculas o pápulas de color marrón oscuro o negro, simétricos,
redondos u ovalados, de bordes lisos y regulares. Los nevus adquiridos suelen presentar un
tamaño inferior a 1 cm, mientras que los congénitos suelen ser mayores de 1 cm. En la
población negra, es más frecuente la localización de los nevus en las palmas, las plantas y
en el lecho ungueal.
Diagnóstico
El diagnóstico es básicamente clínico. Para realizar el diagnóstico diferencial con el melanoma es útil la regla del ABCDE (asimetría, bordes irregulares, colores múltiples, diámetro >
6mm, cambios evolutivos). La presencia de las características anteriores debe hacer sospechar el diagnóstico de melanoma. La dermatoscopia es una técnica diagnóstica que puede
resultar de gran utilidad, teniendo en cuenta algunas consideraciones particulares en la piel
negra, como una mayor frecuencia de nevus con tonos azulados de distribución homogénea y generalizada (sobre todo, congénitos) y la presencia de patrones dermatoscópicos
más abigarrados respecto a las personas de raza blanca.
Evolución
La evolución de los nevus melanocíticos suele ser favorable, aunque debe considerarse su
capacidad potencial de malignización, en especial ante nevus adquiridos atípicos y nevus
congénitos gigantes y medianos.
Tratamiento
Las lesiones con alteraciones en los parámetros de la regla ABCDE y/o con criterios de atipia
o malignidad dermatoscópica deberían ser extirpadas para la confirmación diagnóstica.
Imágenes del capítulo 8
Nevus Melanocitico en piel negra
Figura 3. Nevus melanocítico congénito en la
pierna de una paciente de 27 años. Lesión de
2 cm de diámetro, simétrica, de color azulado, presente desde el nacimiento.
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Figura 4. Dermatoscopia de la figura 3. Lesión
simétrica, policroma (azul, negro), con patrón
homogéneo azulado, áreas de retículo regular y puntos negros.
Figura 5. Nevus acral adquirido en la planta
derecha de un paciente senegalés de 30
años. Pueden observarse las diferencias entre
el nevus acral (mácula negra simétrica) y las
hiperpigmentaciones maculares de las plantas (máculas de color marrón, distribuidas por
toda la planta) que son muy frecuentes en
piel negra.
Figura 6. Nevus melanocítico congénito en la
cara anterior del muslo izquierdo de una niña
colombiana de 12 años. La lesión mide 3,9
cm x 1,6 cm, es simétrica, monocroma
(marrón oscuro) y sin signos de atipia a la
dermatoscopia.
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Figura 7. Nevus melanocítico en la espalda. Se
trata de una mácula de color marrón oscuro,
con alguna zona discretamente sobreelevada,
que mide 1,5 x 1 cm.
Figura 8. Dermatoscopia de la figura 7.
Patrón reticulado abigarrado, con áreas
azuladas frecuentes en los pacientes de raza
negra.
Imágenes del capítulo 8
Nevus Melanocitico en piel blanca
Figura 9. Nevus melanocítico congénito en la
región lumbar izquierda de una niña de 8
años. Nevus de 4,5 cm x 2 cm, simetrico y
monocromo.
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Figura 10. Nevus melanocitico congénito en
el muslo izquierdo de un niño de 6 años.
Figura 11. Dermatoscopia de la figura 10.
Lesión monocroma (marrón claro), simétrica
con retículo pigmentado regular.
Figura 12. Nevus melanocitico adquirido en la
región abdominal de una mujer de 34 años.
Figura 13. Dermatoscopia de la figura 12.
Lesión monocroma (marrón), simétrica, con
patrón homogéneo central y corona de
glóbulos en la periferia.
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Figura 14. Nevus melanocítico compuesto.
Lesión papular, simétrica, eritematomarronosa, en la región mamaria.
Figura 15. Lesión monocroma, simétrica, con
patrón homogéneo y vasos en coma.
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9. Nevus Epidérmico
Dr. Álex Llambrich
Caso clínico
Varón de 28 años, natural de Nigeria, remitido a la consulta de Dermatología para la valoración de una lesión verrucosa que abarca las regiones supraescapular, deltoidea y laterocervical derechas.
El paciente refiere que dicha lesión está presente desde la infancia, y que con los años se ha
extendido en proporción a su crecimiento, habiendo aparecido de forma progresiva lesiones
verrucosas en su interior. Refiere prurito ocasional y afectación psicológica importante,
motivo por el que años atrás le habían realizado un tratamiento ablativo parcial.
En la exploración se observa una lesión en forma de placa, con aspecto de empedrado,
constituida por múltiples pápulas y nódulos, algunos de superficie queratósica, que se
extiende desde la región supraescapular derecha hasta la región laterocervical derecha,
siguiendo el trayecto de las líneas de Blaschko.
En la periferia de la lesión se observan áreas cicatrizales en probable relación con el tratamiento ablativo referido por el paciente.
Asimismo, destaca la presencia de queloides en el pabellón auricular en relación con los
orificios de los pendientes.
Ante la sospecha de un nevus epidérmico verrucoso, se realizó una biopsia de la lesión, que
confirmó el diagnóstico.
Se decidió realizar una conducta expectante, con controles anuales de la lesión, dado que
la elevada tendencia a la formación de queloides que presenta dicho paciente no garantiza
un resultado cosméticamente aceptable.
Epidemiología
Se trata de un hamartoma cutáneo formado por queratinocitos, con una prevalencia en los
adultos estimada entre el 0,1 y el 0,5%, sin predominio de sexo.
Etiopatogenia
Se considera que los nevus epidérmicos se deben a una mutación somática en un clon de
queratinocitos, que da lugar a un mosaicismo genético.
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Manifestaciones clínicas
Lesiones formadas por pápulas y placas de color marrón-pardusco, de superficie queratósica
y disposición lineal, que con frecuencia siguen el trayecto de las líneas de Blaschko. En
ocasiones, pueden presentar episodios de inflamación.
Evolución
En el momento del nacimiento puede estar presente en forma de pápulas aterciopeladas de
disposición lineal, o incluso en forma de estrías hipopigmentadas, que con el tiempo
adquieren la forma de pápulas y placas pigmentadas agrupadas, de disposición lineal y
superficie queratósica. De modo infrecuente, aparecen tumores cutáneos sobre estas lesiones.
Diagnóstico
El diagnóstico es básicamente clínico. La histología permite confirmar el tipo de nevus
epidérmico. En los casos de lesiones extensas, deben descartarse posibles anomalías óseas y
del sistema nervioso central.
Tratamiento
El tratamiento de estas lesiones, en especial las de mayor extensión, es complicado, dada la
elevada tendencia a la recidiva local después de los tratamientos ablativos como la crioterapia, la electrocoagulación y el láser. La extirpación quirúrgica es factible en caso de lesiones
de pequeño tamaño.
Imágenes del capítulo 9
Nevus Epidérmico en piel negra
Figura 3. Nevus epidérmico lineal. Recién
nacido que presenta, en la cara interna de la
pierna derecha, una lesión lineal formada por
pápulas aterciopeladas de color marrón.
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Figura 4. Nevus epidérmico lineal. Niña de 9
años, natural de Colombia, que presenta
lesiones papilomatosas pigmentadas de
distribución lineal en la cara interna del muslo
derecho y en la zona perineal, que ocasionalmente se irritan.
Imágenes del capítulo 9
Nevus Epidérmico en piel blanca
Figura 5. Nevus epidérmico. Mujer de 34
años que, desde la infancia, presenta lesiones
papulares, marronosas, de superficie queratósica, de distribución blasckhoide en la
región clavicular e intermamaria derecha.
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Figura 6. Nevus epidérmico. Niña de 6 años
que presenta un nevus epidérmico lineal en la
cara anterior de la pierna y en el dorso del pie
derecho, con áreas maculares hipopigmentadas y áreas papulares queratósicas.
Figura 7. Nevus epidérmico. Mujer de 25 años
con lesión formada por múltiples pápulas
marrones hiperqueratósicas agrupadas con
disposición lineal en la región abdominal.
Figura 8. Nevus epidérmico. Paciente de 15
años, con nevus epidérmico en la cara laterocervical izquierda, lineal, de color anaranjado
y superficie verrucosa.
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10. Dermatofibroma
Dr. Álex Llambrich
Caso clínico
Varón de 36 años, natural de Guinea, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a
la consulta de Dermatología por presentar desde hace 2 años una lesión tumoral en la cara
externa del dorso del pie izquierdo. La lesión es asintomática, y el paciente no recuerda
ningún antecedente traumático previo ni picadura en dicha zona.
En la exploración presenta una lesión tumoral, nodular, indolora, de consistencia dura y de
color marrón, con áreas de eritema, localizada en la cara externa del dorso del pie izquierdo.
En la dermatoscopia se observa una zona central homogénea de color blanco-amarillento
(“parche blanco central”), con vasos puntiformes y vasos en coma en su interior, y un retículo pigmentado fino en la periferia.
Con los hallazgos clínicos y dermatoscópicos, se establece el diagnóstico de dermatofibroma.
Dada la benignidad de la lesión, su escasa sintomatología y su localización, se decide mantener una conducta expectante
Epidemiología
Se trata de una lesión relativamente frecuente, que afecta al 0,5% de los adultos jóvenes, y
es cinco veces más frecuente en los varones que en las mujeres.
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Etiopatogenia
Su etiología es desconocida. Algunos autores consideran que puede tratarse de una reacción histiocitaria relacionada con las picaduras de un artrópodo.
Manifestaciones clínicas
Nódulo asintomático, cupuliforme, de tamaño variable y consistencia firme. Su color puede
ser variable: marrón claro, marrón oscuro, eritematoso, e incluso azulado. La localización
más frecuente es en las extremidades, seguida del tronco. Pueden ser solitarios o múltiples.
Es característico el “signo del hoyuelo”: depresión que se produce en la lesión al realizar una
compresión lateral de la misma.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Según el color de la lesión, debe realizarse el diagnóstico diferencial
con: quiste epidermoide, dermatofibrosarcoma, nevus azul, sarcoma de Kaposi y melanoma, entre otros. En caso de duda, debe realizarse una biopsia de la lesión.
Evolución
Las lesiones crecen de forma lenta durante meses, y suelen persistir de forma estable durante años. Se trata de lesiones benignas que no evolucionan hacia la malignidad.
Tratamiento
No suele precisar tratamiento. La extirpación quirúrgica sólo se realiza en caso de lesiones
que ocasionen algún tipo de molestia, dado que muchas veces la cicatriz resultante suele ser
menos estética que el propio dermatofibroma.
Imágenes del capítulo 10
Dermatofibromas en piel negra
Figura 3. Dermatofibroma. Lesión nodular de
1,2 cm en la zona escapular derecha de una
mujer nigeriana, dolorosa al tacto, y de
consistencia firme, que clínicamente corresponde a un dermatofibroma.
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Módulo 2
Figura 4. Imagen dermatoscópica de la lesión
anterior: lesión polícroma, simétrica, con
pigmento marrón-grisáceo concéntrico en la
periferia. En la región central se observa un
parche blanco-amarillento y estructuras
vasculares (vasos en coma, en horquilla y
vasos puntiformes), compatible con un
dermatofibroma (probablemente, aneurismático).
Figura 5. Dermatofibroma. Paciente procedente de Malí, que presenta una lesión
pigmentada papular de 9 x 9 mm en la cara
externa de la pierna izquierda, de años de
evolución, ocasionalmente pruriginosa. Se
trata de una lesión indurada al tacto, y con
hiperpigmentacion oscura monocroma y
simétrica.
Imágenes del capítulo 10
Dermatofibromas en piel blanca
Figura 6. Dermatofibroma. Mujer de 36 años,
remitida para valoración de lesión nodular en
el muslo derecho, de color marrón, consistencia fibrosa y asintomática.
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Módulo 2
Fgura 7. Imagen dermatoscópica de la lesión
anterior. Se observa una lesión simétrica, con
retículo blanco central y retículo pigmentado
fino en la periferia, característico del dermatofibroma.
Figura 8. Dermatofibroma. Mujer de 30 años
que consulta por una lesión tumoral de años
de evolución en la pierna izquierda, que crece
lentamente y es ocasionalmente pruriginosa.
La lesión es de consistencia dura, e indolora a
la palpación.
Figura 9. Imagen dermatoscópica de la lesión
anterior. En la dermatoscopia se aprecia uno
de los patrones característicos del dermatofibroma, formado por la presencia de un
parche blanco central y un retículo fino en la
periferia.
Figura 10. Dermatofibroma. Lesión tumoral
sonrosada de consistencia fibrotica, que se
hunde a la presión lateral, localizada en el
muslo de una mujer de 38 años. La paciente
refiere un crecimiento progresivo en los
últimos años y prurito habitual.
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Módulo 2
Figura 11. Imagen dermatoscópica de la anterior. En este caso, se aprecia un parche blanco
central con vasos puntiformes en su interior y
una pigmentación marrón homogénea en la
periferia. La extirpación confirmó el diagnóstico de dermatofibroma
Figura 12. Dermatofibroma. Varón de 43
años, remitido por presentar desde hace años
una lesión tumoral pigmentada en el muslo
derecho, de cosnsitencia dura que, en ocasiones, porduce un intenso prurito.
Figura 13. Imagen dermatoscópica de la anterior. Se observa una lesión simétrica, con
retículo blanco central y vasos en coma y puntifomres en su interior, así como, pigmentación homogénea marrón en la periferia, compatible con dermatofibroma.
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Módulo 2
11. Cicatrices Hipertróficas
y Queloides
Dr. Álex Llambrich
Caso clínico
Paciente de 23 años, natural de Nigeria, sin antecedentes patológicos de interés, que fue
remitido a la consulta de Dermatología por presentar cicatrices queloideas de años de evolución.
El paciente refería la aparición espontánea, a la edad de 12 años, de queloides en la cara
anterior del tórax, y de otras dos lesiones en el hombro izquierdo tras una herida de arma
blanca a los 17 años. Se quejaba de prurito frecuente en las lesiones y dolor ocasional, que
se agravaba con la palpación. Comentaba que, previamente, ya había visitado distintos
hospitales donde le habían practicado varios tratamientos entre los que destacaban: infiltración intralesional de corticoides, extirpación y curación por segunda intención y laserterapia,
sin haber conseguido unos resultados mínimamente satisfactorios.
En la exploración física presentaba lesiones de disposición longitudinal y consistencia fibrosa
en la cara anterior del tórax, dolorosas a la palpación, y dos lesiones mamelonadas de
consistencia dura en el hombro izquierdo.
Dado que el paciente ya había realizado previamente distintos tratamientos sin mejoría de
los queloides, se propuso realizar una puesta a plano de las lesiones con láser de CO2 seguida de radioterapia en el postoperatorio inmediato. Los resultados obtenidos fueron estéticamente aceptables y conseguió aliviar de forma apreciable la clínica de prurito y dolor.
Epidemiología
Los queloides pueden aparecer en todas las razas, pero son mucho más frecuentes entre las
personas de piel negra: de 3 a 19 veces más frecuentes que en los individuos caucásicos.
Etiopatogenia
El mecanismo de formación de los queloides aún es poco conocido. Se cree que la interacción entre los fibroblastos, algunas células cutáneas y las citocinas, favorece un exceso de
producción de colágeno e inhibe la degradación de los componentes de la matriz extracelular, dando lugar al queloide. El hecho de que los individuos de raza negra tengan unos fibroblastos de mayor tamaño y multinucleados podría desencadenar esta producción excesiva
de colágeno.
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Módulo 2
Factores desencadenantes
Algunos individuos con una predisposición genética especial desarrollan queloides de
manera espontánea. En otros casos, la aparición de la lesión viene precedida por una agresión cutánea:
• Traumatismos y quemaduras.
• Dermatosis inflamatorias (acné, liquen plano, lupus eritematoso, etc.).
• Dermatosis infecciosas (varicela, herpes zóster, foliculitis, etc.).
Manifestaciones clínicas
Su aspecto es variable, desde pápulas o nódulos hasta grandes masas tuberosas. El color
suele ser el de la piel y, en ocasiones, rojo brillante. Su superficie es lisa, y la consistencia,
fibrosa. Pueden ser dolorosos espontáneamente o a la palpación. Mientras que las cicatrices
hipertróficas quedan limitadas a la zona de la lesión original, los queloides pueden extenderse más allá de la lesión original. Las localizaciones más frecuentes son los lóbulos de las
orejas, los hombros, la parte superior de la espalda y el tórax.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Sólo en caso de duda se realizará una biopsia diagnóstica, ya que
ésta puede inducir la formación de un nuevo queloide.
Evolución
Las cicatrices hipertróficas tienden a aplanarse con el tiempo, mientras que el queloide
experimenta un crecimiento progresivo.
Tratamiento
Actualmente no se dispone de ninguna terapia eficaz, por lo que su tratamiento supone un
reto. En primer lugar, debe evitarse toda cirugía innecesaria en este tipo de pacientes, para
prevenir la aparición de nuevas lesiones.
Se han utilizado distintos tratamientos con resultados variables: corticoides intralesionales,
extirpación seguida de infiltración de corticoides o radioterapia, infiltración con bleomicina
y laseterapia, entre otros
Imágenes del capítulo 11
Queloides en piel negra
Figura 3. Queloide en el lóbulo del pabellón
auricular. Lesión tumoral de consistencia
fibrosa y superficie lisa en el lóbulo, en
relación con los orificios realizados para los
pendientes en una niña de 4 años.
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Módulo 2
Figura 4. Varón de 26 años, natural de Senegal, que presenta queloide retroauricular
derecho, de años de evolución, con episodios
frecuentes de supuración.
Figura 5. Mujer de 70 años, natural de
Ghana, con queloides espontáneos retroauriculares, laterocervicales y retrocervicales y en
tercio superior de la espalda, en forma de
trayectos y masas fibrosas.
Figura 6. Paciente nigeriano de 27 años que
presenta queloides de gran extensión, en
forma de masas fibróticas intensamente dolorosas en el área de la barba. En este caso, la
aparición de los queloides se relaciona con
episodios repetidos de foliculitis de la barba.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 2
Imágenes del capítulo 11
Queloides en piel blanca
Figura 7. Queloide. Varón de 28 años con
queloides en el escote relacionados con lesiones de foliculitis. Presenta lesiones alargadas,
tuberosas, eritematosas y que, habitualmente, le ocasionan prurito.
Figura 8. Queloide. Mujer de 15 años con
queloide en el flanco izquierdo que apareció
después de un accidente de tráfico. La lesión
es de consistencia fibrosa y muy pruriginosa.
Figura 9. Queloide. Mujer de 66 años que
presenta un queloide de aparición espontánea en la región intermamaria.
Figura 10. Queloide. Mujer de 32 años que
presenta un queloide en la cara posterior del
lóbulo del pabellón auricular en relación con
el orificio del pendiente.
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Módulo 2
12. Carcinoma Basocelular
Dr. Ignacio Torné
Caso clínico
Varón de 51 años, natural de Inglaterra, sin antecedentes patológicos de interés, que fue
remitido a la consulta de Dermatología porque desde hacía 2 años presentaba una lesión de
crecimiento progresivo en la punta nasal. El paciente refería que la lesión sangraba ocasionalmente, dejando una costra en la superficie, que se eliminaba al cabo de varios días.
En la exploración se observaba una lesión papular de 5 mm, pigmentada, de bordes irregulares, con telangiectasias en su superficie, y una úlcera central
cubierta por una costra hemática.
Con el diagnóstico de carcinoma basocelular pigmentado, se realizó la extirpación quirúrgica con márgenes libres del tumor. El paciente ha seguido controles periódicos tras la intervención, sin que se hayan apreciado signos de recidiva del carcinoma basocelular.
Epidemiología
Es el segundo cáncer más frecuente entre los individuos de piel negra. Su incidencia en
Kenia es de 0,065 casos por 100.000 habitantes, y en Estados Unidos, de 1 y 2 casos por
cada 100.000 individuos de piel negra. El carcinoma basocelular representa el 2-8 % de los
cánceres cutáneos entre los negros africanos, mientras que entre los caucásicos representa
un 65-75%.
Factores predisponentes
• La radiación ultravioleta es el principal factor exógeno relacionado con el desarrollo del
carcinoma basocelular en los pacientes de piel negra, ya que este tipo de tumores se
observan básicamente en áreas fotoexpuestas. Se relaciona con las exposiciones intensas
y prolongadas en el tiempo.
• Exposición a radioterapia.
• Albinismo.
• Otros: cicatrices, úlceras, infecciones crónicas e inmunodepresión.
Manifestaciones clínicas
La presentación característica y más frecuente es en forma de nódulo solitario, ulcerado,
traslúcido y con telangiectasias en su superficie. Como en la raza caucásica, puede presen-
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 2
tarse en forma de nódulos, placas, pápulas, úlceras o masas induradas. Se localizan principalmente en las áreas fotoexpuestas.
A diferencia de la piel blanca, la presencia de pigmentación en los carcinomas basocelulares
es mucho más frecuente, y se observa en el 50% de casos (mientras que en la piel blanca
sólo el 6% la presentan). Este hecho puede dificultar el diagnóstico.
El carcinoma basocelular morfeiforme es infrecuente en la población negra, y mucho menos
frecuente que en los individuos de piel blanca.
Diagnóstico
Ante la sospecha clínica de un carcinoma basocelular, la biopsia de la lesión proporciona el
diagnóstico de certeza.
Evolución
El carcinoma basocelular suele presentar un crecimiento lento y progresivo que ocasiona
destrucción local e infiltra los tejidos subyacentes. La tendencia a la diseminación metastásica es infrecuente.
Tratamiento
En función del tipo de carcinoma basocelular, la localización, el tamaño y las condiciones del
paciente, pueden utilizarse distintos tratamientos: extirpación quirúrgica, cirugía micrográfica de Mohs, tratamiento tópico con imiquimod al 5%, terapia fotodinámica, crioterapia o
radioterapia.
Imágenes del capítulo 12
Carcinoma Basocelular en piel negra
Figura 3. Paciente senegalés de 30 años que
presenta en el labio superior una lesión papular sonrosada, infiltrada, de superficie brillante, que en ocasiones le ha sangrado
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 2
Imágenes del capítulo 12
Carcinoma Basocelular en piel blanca
Figura 4: Placa ulcerada de bordes sobreelevados y discretamente pigmentados en la
zona infraorbitaria izquierda de un paciente
de 72 años de edad.
Figura 5: Tumor eritematoso de 2,5 cm, con
telangiectasias en la superficie, ulcerado, en
el cuero cabelludo de una mujer de 76 años.
Figura 6. Lesion nodular de gran tamaño en la
zona malar izquierda, infiltrada al tacto, con
telangiectasias, en un paciente de 91 años,
que corresponde a una recidiva de carcinoma
basocelular extirpado de manera incompleta
años atrás.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 2
Figura 7. Lesión nodular con telangiectasias y
alguna zona costrosa de 1,5 cm en la zona
infraorbitaria derecha de una mujer de 67
años.
Figura 8. Varón de 55 años con lesión tumoral de 1 cm de diámetro, eritematosa, perlada, en el dorso de la nariz, desde hacía año y
medio.
Figura 9. Carcinoma basocelular.Tumor eritematoso de 2 cm de diámetro, con telangiectasias en la superficie, de 2 años de evolución,
localizado en la punta nasal de un varón de
57 años.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 2
13. Melanoma maligno
Dra. Antonia Vila
Caso clínico
Paciente 45 años de edad, procedente de Senegal, sin antecedentes personales relevantes,
que consultó por presentar una lesión pigmentada en la planta del pie derecho de 10 años
de evolución, que en el último año y medio había aumentado de tamaño, y desde hacía 3
meses sangraba con frecuencia y era dolorosa.
En la exploración física se objetivó una lesión de 2,5 cm de diámetro, polícroma, asimétrica
y ulcerada. En la dermatoscopia de la lesión se apreciaba asimetría, policromía, ulceración,
áreas de regresión y la presencia de una pigmentación homogénea en surcos y crestas. No
se detectaron otras lesiones pigmentadas sospechosas, y no se palpaba hepatoesplenomegalia ni adenopatías regionales.
Se realizó una biopsia en sacabocados del borde de la úlcera, que confirmó el diagnóstico
de melanoma maligno acral ulcerado, con una profundidad de invasión (índice de Breslow)
provisional de 1,6 mm.
El estudio de extensión incluyó una analítica general y una TC de tórax, abdomen y pelvis,
siendo ambas normales. Se practicó la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), detectándose dos ganglios centinelas inguinales y dos poplíteos, todos ellos libres de infiltración
neoplásica, con exéresis de la lesión plantar con un margen de seguridad de 2 cm, con resultado histopatológico definitivo de melanoma acral ulcerado, con Breslow de 2,5 mm.
Dado que se trataba de un melanoma maligno de alto riesgo (Breslow > 2 mm y ulceración)
se propuso al paciente tratamiento adyuvante con interferón alfa en dosis altas, que desestimó, dejando de acudir a controles posteriores.
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Módulo 2
Epidemiología
Es el tercer cáncer cutáneo en frecuencia entre la población negra, representando el 1-8%
de todos los cánceres cutáneos. Su incidencia es de 0,8 a 1,5 casos por cada 100.000 hombres negros, y de 0,6 a 0,9 casos por cada 100.000 mujeres negras. Su incidencia es mucho
menor respecto a la población caucásica (de 8,4 a 18,9 casos por cada 100.000 hombres, y
de 7,6 a 12,9 por cada 100.000 mujeres). Otra diferencia importante es que, mientras la
incidencia de melanoma entre la población blanca está aumentando un 6% al año, entre la
población negra se mantiene estable.
Factores predisponentes
• Albinismo.
• Lesiones pigmentadas preexistentes.
• Cicatrices posquemaduras y posradioterapia.
• Inmunodepresión.
• A diferencia de la raza caucásica, la radiación ultravioleta no parece ser un factor de
riesgo importante en el desarrollo de melanoma en los pacientes negros, ya que la mayoría se localizan en áreas no fotoexpuestas (palmas, plantas, subungueales y mucosas).
Manifestaciones clínicas
La forma clínica más frecuente es el melanoma lentiginoso acral (del 35 al 90% de casos),
seguido por el melanoma de mucosas y el subungueal. Clásicamente, se presenta en forma
de placas oscuras, polícromas, asimétricas, que crecen rápidamente y que, en el 25-50% de
casos, llegan a desarrollar un nódulo en su interior.
Otras formas clínicas, como el melanoma de extensión superficial, el melanoma nodular y el
léntigo maligno melanoma, son muy poco frecuentes.
Diagnóstico
El diagnóstico del melanoma lentiginoso acral y subungueal puede verse dificultado por
algunas variantes normales en la piel negra, como las máculas hiperpigmentadas palmoplantares y las melanoniquias longitudinales.
El diagnóstico clínico de sospecha realizado con la regla del ABCDE y el estudio dermatoscópico debe ser confirmado por el estudio histológico.
La presencia en la dermatoscopia de una patrón paralelo a la cresta en una lesión acral es
altamente sugestiva de melanoma lentiginoso acral.
Evolución
En general, los individuos de piel negra suelen presentar melanomas de mayor grosor y con
un peor pronóstico que los individuos caucásicos. Varios estudios han demostrado que las
tasas de supervivencia a los 5 años son inferiores entre la población negra. El retraso en el
diagnóstico en estos pacientes y el hecho de que el melanoma lentiginoso acral tenga un
comportamiento intrínseco más agresivo pueden ser las causas de estas diferencias.
Tratamiento
Debe mejorarse el diagnóstico precoz en estos pacientes para detectar estadios iniciales y así
mejorar la supervivencia.
El tratamiento inicial es quirúrgico, con la extirpación de la lesión con los márgenes adecua-
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Módulo 2
dos en función de su grosor (Breslow). Posteriormente, según las características del tumor
primario y de la estadificación de la enfermedad, se realizarán los tratamientos complementarios adecuados: linfadenectomía, inmunoterapia y poliquimioterapia, entre otros.
Imágenes del capítulo 13
Melanoma Maligno en piel negra
Figura 5. Melanoma lentiginoso acral. Lesión
de 3 cm de diámetro, asimétrica, policroma,
de bordes abruptos, de crecimiento progresivo en los últimos años, en un paciente de 52
años.
Imágenes del capítulo 13
Melanoma Maligno en piel blanca
Figura 6. Mácula polícroma, asimétrica, con
centro sobreelevado, inframamaria, que en
los últimos meses ha crecido y sangrado.
Figura 7. Dermatoscopia de la figura 6. Lesión
asimétrica, polícroma, con mancha de
pigmento central, retículo irregular en la
periferia y vascularización polimorfa.
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Módulo 2
Figura 8. Varón de 40 años, con fototipo II y
antecedentes de múltiples quemaduras solares, que presenta una placa pigmentada de
10 x 8 mm en el brazo, con heterocromía y
márgenes geográficos, que en los últimos 3
meses se ha oscurecido.
Figura 9. Melanoma lentiginoso acral. Lesión
heterocroma, mal definida, con zona nodular, ulcerada y sangrante.
Figura 10. Mujer de 45 años que desarrolla
un melanoma subungueal sobre una lesión
pigmentada ungueal antigua (melanoniquia
longitudinal) que progresivamente se fue
extendiendo a toda la uña, hasta destruir la
lámina ungueal y piel circundante en forma
de pigmentación marrón irregular.
Figura 11. Melanoma lentiginoso acral.
Mácula de 22 x 10 mm, polícroma y con
bordes irregulares en la planta del pie izquierdo.
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Figura 12. Dermatoscopia de la figura 11.
Lesión con asimetría, policromía, estructuras
blanco-azuladas y manchas de pigmento
irregular.
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Módulo 2
14. Vitíligo
Dr. Álex Llambrich
Caso clínico
Paciente de 12 años de edad, natural de la India, sin antecedentes médicos de interés, remitido a la consulta de Dermatología por presentar una lesión hipopigmentada en la cara
interna del tobillo derecho.
Los padres del niño referían que la lesión había aparecido en los últimos 6 meses, y estaban
muy preocupados por si podía tratarse de una lesión de lepra. Entre los antecedentes familiares destacaba la presencia de hipotiroidismo en varios tíos paternos.
El niño presenta un buen estado general, un desarrollo pondoestatural normal y refería que
la lesión no le causa ninguna clínica acompañante.
En la exploración física se observaba una placa acrómica en la cara interna del tobillo derecho, de bordes geográficos, sin descamación y con presencia de algunos focos de repigmentación en su interior. En el resto de la exploración pudo objetivarse la presencia de lesiones hipopigmentadas perianales. Con todos estos hallazgos se realizó el diagnóstico de
vitíligo.
Se realizó un análisis de sangre, incluyendo un estudio de la función tiroidea, que no mostró
alteraciones significativas ni presencia de anticuerpos antitiroideos.
Se explicó al paciente y a la familia la benignidad del proceso, y dado que de forma espontánea la lesión había iniciado el proceso de repigmentación se decidió mantener una conducta
expectante y ver su evolución. A los 6 meses, la lesión había repigmentado en más del 50%,
por lo que se decidió mantener la misma conducta.
Epidemiología
Es un trastorno frecuente, con un incidencia estimada del 1% en la población general, que
afecta a todas las razas por igual y que no presenta diferencias en relación al sexo. En Nigeria, el vitíligo supone el 3,2% de las primeras visitas en una consulta de Dermatología.
Etiopatogenía
Es una enfermedad debida a la destrucción de los melanocitos. Se desconoce el mecanismo
por el que tiene lugar esta destrucción, pero se han planteado varias hipótesis, que oscilan
desde fenómenos autoinmunitarios, hasta la hipótesis de la autodestrucción, en la que
sustancias tóxicas que aparecen en la síntesis de la melanina serían las responsables de la
destrucción del propio melanocito.
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Factores predisponentes
Existe un factor hereditario, ya que el 30% de los pacientes con vitíligo tiene familiares de
primer grado afectados por la misma enfermedad.
Manifestaciones clínicas
El vitíligo se presenta en forma de máculas de tamaño variable, de color blanco y bordes
bien delimitados. Las lesiones crecen progresivamente y pueden confluir formando áreas
despigmentadas extensas. En función de la distribución de las lesiones existen tres patrones:
• Focal localizado. Presencia de una o varias máculas localizadas en una región concreta.
• Segmentario. Aparición de varias máculas de distribución lineal que afectan un
dermatomo.
• Generalizado. Es la forma más frecuente de vitíligo, y se caracteriza por la presencia de
múltiples máculas acrómicas de distribución difusa, habitualmente con un patrón simétrico. Es característico el patrón acrofacial, en el que las lesiones afectan a la piel peribucal
y periorbitaria, así como a las zonas distales de los dedos, genitales y el área perianal.
El vitíligo se asocia con frecuencia con patología endocrinológica de tipo autoinmune, principalmente con hipotiroidismo autoinmune, y, con menor frecuencia, con diabetes mellitus,
anemia perniciosa y enfermedad de Addison.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la exploración clínica. Las principales entidades con las que debe
realizarse el diagnóstico diferencial son la pitiriasis alba, la pitiriasis versicolor, la lepra, la
hipomelanosis de Ito y la hipopigmentación postinflamatoria.
En caso de sospecha de patología endocrinológica, deben realizarse pruebas de laboratorio.
Evolución
El vitíligo es una enfermedad crónica y de evolución muy variable. Suele iniciarse de forma
rápida, para progresar después más lentamente. En una tercera parte de los casos puede
repigmentar espontáneamente.
Tratamiento
Debe recomendarse la fotoprotección, y pueden utilizarse cosméticos para cubrir las áreas
más visibles.
Se han utilizado distintos tratamientos para conseguir la repigmentación, con resultados
variables; entre ellos, corticoides tópicos, inmunomoduladores tópicos, fotoquimioterapia
tópica y sistémica y UVB de banda estrecha.
En los casos resistentes a la repigmentación y con afectación generalizada se ha utilizado la
despigmentación mediante la aplicación tópica de monobenzil éter de hidroxiquinona al
20%.
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Módulo 2
Imágenes del capítulo 14
Vitíligo en piel negra
Figura 2. Mácula acrómica en un niño de 7
años procedente de Nigeria, correspondiente
a una lesión de vitíligo.
Figura 3. Vitíligo. Múltiples lesiones acrómicas
en el dorso de los dedos y las manos, de
bordes bien definidos y que tienden a
confluir, en una de las localizaciones más
frecuentes.
Figura 4. Vitíligo en la mucosa labial inferior
de un paciente de 21 años, natural de Mali.
Figura 5. Vitíligo en el área genital, en forma
de múltiples lesiones hipopigmentadas que
tienden a la confluencia. La región anogenital
es una localización muy característica del
vitíligo.
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Módulo 2
Imágenes del capítulo 14
Vitíligo en piel blanca
Figura 6. Vitíligo. Paciente de 26 años con
lesiones de vitíligo en la región centrofacial
(surcos nasogenianos y perioral).
Figura 7. Vitíligo. Mujer de 37 años, con lesiones confluentes en el dorso de las manos y los
dedos, de más de 10 años de evolución.
Figura 8. Vitíligo. Niña de 7 años de edad, con
lesiones de vitíligo en la región genital desde
los 3 años.
Figura 9. Vitíligo. Niña de 5 años de edad, con
lesiones de vitíligo segmentario en el hemiabdomen izquierdo.
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Módulo 2
Figura 10. Vitíligo. Paciente de 35 años, afectado de vitíligo generalizado, en tratamiento
con fototerapia. Lesión de vitíligo en proceso
de repigmentación.
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Módulo 2
15. Alopecia areata
Dr. Alex Llambrich
Caso clínico
Paciente de 22 años, natural de Costa de Marfil, alérgico a la penicilina. Consultó por caída
de cabello rápida y progresiva que afectaba a la totalidad del cuero cabelludo. Su inicio coincidía con su llegada a Europa 4 meses antes. Entre sus antecedentes familiares destacaba
que dos de sus primos habían presentado clínica sugestiva de vitíligo. El paciente explicaba
la caída del cabello “a mechones”, sin sintomatología precedente, quedando áreas alopécicas brillantes que iban confluyendo, de tal manera que sólo quedaban islotes de pelo
indemne en las región occipital y temporal bilateral. Podían observarse pelos blancos y finos
que demostraban la repoblación en todo el cuero cabelludo afectado.
La analítica general y el cribado para descartar una enfermedad autoinmune asociada (en el
que incluiyó ANA, T3, T4, TSH y anticuerpos antitiroideos) fue estrictamente normal.
Inicialmente, se aconsejó únicamente tratamiento con corticoides tópicos, debido a la
presencia de signos que predecían la repoblación; sin embargo en una visita sucesiva, ante
el aumento de la extensión de las placas de alopecia, se instauró corticoterapia oral, con
respuesta parcial hasta el momento.
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Módulo 2
Epidemiología
La alopecia areata es un tipo de alopecia frecuente que afecta por igual a ambos sexos y que
tiene un pico de incidencia entre los 20 y los 50 años.
Etiopatogenía
La mayoría de los estudios consideran que la alopecia areata se debe a un fenómeno autoinmunitario que ocasiona una inflamación peribulbar, interrumpiéndose el ciclo folicular y
originando la caída del pelo.
Factores predisponentes
•
•
•
•
Factores genéticos.
Atopia.
Estrés.
Focos de infección crónica.
Manifestaciones clínicas
Se observan placas de alopecia no cicatrizal, generalmente asintomáticas, redondas u ovaladas y de superficie lisa. Es característica la presencia de los llamados “pelos peládicos” en la
periferia de la lesión (pelos cortos con forma de signo de admiración). Las lesiones pueden
localizarse en el cuero cabelludo y en el resto de áreas pilosas. En función de la extensión de
las lesiones, se clasifica en: alopecia areata en placas (focal o multifocal), total (todo el cuero
cabelludo) y universal (toda la superficie corporal). Suele iniciarse de forma abrupta, y puede
progresar rápidamente. La aparición de pelos finos en el centro de la placa significa el inicio
de la repoblación.
En ocasiones, también se asocian alteraciones ungueales, como traquioniquia, pitting y
coiloniquia.
Diagnóstico
Es básicamente clínico. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con la tricotilomanía, las
alopecias cicatrizales y la sífilis secundaria.
Evolución
La evolución es totalmente impredecible. Generalmente, suele resolverse incluso sin tratamiento, en ocasiones a expensas de cabello canoso, pero tiene una alta probabilidad de
recidivar. Hasta el 50% de los pacientes presenta repoblación espontánea.
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Módulo 2
Tratamiento
Se han utilizado distintos tratamientos con resultados dispares. Según la localización y la
extensión de las placas, pueden utilizarse corticoides (tópicos, intralesionales o sistémicos),
minoxidilo, fotoquimioterapia (PUVA), sensibilización con difenciprona y ciclosporina sistémica. Antes de iniciar el tratamiento, debe tenerse en cuenta que en un elevado número de
pacientes la recidiva es frecuente tras la supresión del mismo.
Imágenes del capítulo 15
Alopecia Areata en piel negra
Figura 6. Alopecia areata. Paciente senegalés
que presenta una placa única de alopecia
areata en la región parietal izquierda, con
signos de repoblación.
Imágenes del capítulo 15
Alopecia Areata en piel blanca
Figura 7. Alopecia areata que afecta a la ceja
derecha en una niña de 11 años de edad,
observándose una franca disminución de la
densidad de pelo a nivel proximal.
Figura 8. Imagen de la misma paciente en la
que se observa la repoblación de la ceja.
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Módulo 2
Figura 9. Paciente de 30 años, con alopecia
total de cuero cabelludo, apreciándose áreas
de repoblación con pelo blanco fino y disperso y zonas de marcada actividad con presencia de pelos de reducida longitud en “signo
de admiración” o ”pelos peládicos”.
Figura 10. Placa focal de alopecia en fase de
repoblación en un paciente joven.
Figura 11. Paciente con alopecia areata en
placas en las que se aprecian de forma
evidente los pelos en “signo de admiración”
Figura 12. Placa de la misma paciente en la
región parietal en la que también se aprecian
“pelos peládicos”.
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