Download Nro. de identificación del consumidor: Nro. de historia clínica

Nro. de identificación del
consumidor:
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Nro. de historia clínica:
__________________
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN Y EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD
MENTAL
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Por medio del presente se autoriza a las siguientes organizaciones y proveedores a divulgar, intercambiar y compartir
entre sí, información oral y escrita sobre salud mental, relativa al paciente antes mencionado: Community Reach
Center, y
Información a divulgar, intercambiar y compartir: (Escriba sus iniciales {o si se encuentra utilizando TIER, haga clic} al lado
de los documentos a divulgar)
Admisión/Evaluaciones de salud mental
Información y registros legales
Antecedentes de salud mental
Resumen/notas sobre la evolución de la salud
mental
Historial de fármacos de salud mental
Planes de servicios de salud mental
Resúmenes de altas
Información sobre el abuso de drogas y/o alcohol
Laboratorios
Informes mensuales
Análisis de orina/informes toxicológicos
Evaluaciones psiquiátricas/psicológicas
Otra (especificar): __________________
Por favor escriba sus iniciales en las declaraciones siguientes:
______ ENTIENDO que la información solicitada puede incluir información de evaluación, diagnóstico o tratamiento relativa a
las siguientes enfermedades: enfermedad mental, abuso de drogas o alcohol, y VIH/SIDA. Entiendo que esta información
puede incluir, en su caso, información relativa a enfermedades de transmisión sexual, inclusive el virus de inmunodeficiencia
humana (infección por VIH, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o complejo relacionado con el SIDA) y otras
enfermedades transmisibles. También puede incluir información sobre los servicios de salud mental o conductual, y la
derivación y o el tratamiento para el abuso de drogas y alcohol (según lo permite Co Cite y la Parte 2, Título 42 del Código de
Regulaciones Federales de los Estados Unidos [CFR]).
______ ENTIENDO que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito al Centro,
salvo en la medida en que el Centro ya ha tomado medidas como consecuencia de esta solicitud. Esta autorización tiene
validez hasta el _____ (fecha), o, si se deja en blanco, por DOS AÑOS contados a partir de la fecha de mi firma (lo que
primero ocurra). Libero al Centro de toda responsabilidad por la divulgación de la información solicitada.
ENTIENDO que el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para beneficios no pueden condicionarse a la firma de
esta autorización.
AVISO PARA EL DESTINATARIO DE LA INFORMACIÓN
Esta información se le ha revelado a partir de registros protegidos por las normas federales de
confidencialidad/normas HIPAA sobre la privacidad. Esto le prohíbe hacer cualquier divulgación adicional de esta
información salvo que expresamente se permitan las divulgaciones adicionales por consentimiento escrito de la
persona a la que pertenece o cuando la Parte 2 del Título 42 o la Parte 164, Título 45 del CFR lo permitan de otra
forma. Para este fin, no basta con una autorización general de la divulgación de información médica o de otra índole.
Las normas federales restringen todo uso de la información para investigar, iniciar acciones o procesar penalmente a
cualquier paciente involucrado en el abuso de drogas o alcohol.
Objetivo(s) o necesidad para la cual se utilizará y divulgará la información: (Escriba sus iniciales según
corresponda)
Evaluación
Planificación de servicios
Coordinación/adquisición de beneficios
Coordinación/continuidad de la atención
Determinación de discapacidad
Fines legales
Tratamiento para el abuso de alcohol y/o drogas
Derivación
Otros (especificar):
_____________________
AUTORIZACIÓN: ENTIENDO que la autorización para divulgar esta información es voluntaria. La presente autorización puede
utilizarse y reutilizarse para obtener información adquirida e informes elaborados después de la fecha en que se firmó esta exención,
siempre que esta autorización permanezca válida. Entiendo que cuando se revela información, esta conlleva la posibilidad de que se
la vuelva a divulgar sin autorización, y puede dejar de contar con la protección de las normas federales de confidencialidad tales
como HIPAA. Se puede utilizar una copia o facsímil de esta autorización y tendrá la misma eficacia que el original.
PACIENTE O PERSONA AUTORIZADA A FIRMAR POR EL PACIENTE
FECHA
Nombre escrito, de no tratarse del paciente, e indicar cómo se le autorizó a
firmar.
FIRMA DEL TESTIGO y aclaración
FECHA