Download rabia: riesgos y prevención

RABIA:
RIESGOS Y PREVENCIÓN
XIV JORNADA DE MEDICINA
DEL VIAJERO DEL HOSPITAL
RAMÓN Y CAJAL. MADRID
Javier Capdepón Serrano
Salud Internacional
Inmunoprofilaxis de la rabia humana
Ayuntamiento de Madrid
• Enfermedad neurotrópica vírica que
afecta al hombre y resto de animales
endotermos, tanto domésticos como
silvestres.
• Encefalomielitis aguda.
• Zoonosis de distribución mundial con
un reservorio múltiple difícil de
erradicar
•  El virus de la rabia es frágil y no
sobrevive largos periodos de tiempo
fuera del hospedador.
•  Permanece estable varios meses a 0-4
grados, pero se inactiva rápidamente
por calor, luz solar directa y solventes
lipídicos.
•  Se destruye por enzimas proteolíticas,
y en saliva a temperatura ambiente
puede sobrevivir hasta 24 horas.
•  Se calcula que cada año la rabia humana
causa unas 55 000 defunciones, muchas de
ellas corresponden a niños de las zonas
rurales de África y Asia
•  La rabia puede ser objeto de una enorme
subnotificación; se calcula que, si no se
aplicara la profilaxis posterior a la
exposición, unas 327.000 personas
morirían de rabia cada año
TRANSMISIÓN DE LA
RABIA CANINA
La excreción de partículas virales
comienza desde 15 días antes de la
aparición de los primeros síntomas
clínicos y continúa hasta la muerte del
animal.
TRANSMISIÓN DE LA
RABIA CANINA
MORDEDURA
PERIODO DE INCUBACIÓN
4-8 SEMANAS (PUEDE SER MÁS DE 6 SINTOMAS
0-9 DÍAS
MESES)
ELIMINA HASTA 22 DÍAS
VIRUS POR SALIVA
RIESGO DE
TRANSMISIÓN
MUERTE
ANÁLISIS DEL RIESGO
•  España está libre de rabia en todo el
territorio nacional salvo casos en
Ceuta y Melilla importados del Norte
de África.
•  Los territorios peninsulares e
insulares españoles no han registrado
casos de rabia en animales terrestres
desde el año 1964, a excepción del
brote de Málaga de 1975 y Toledo
2013.
Factores que ayudan en la lucha
frente a la aparición de la
enfermedad en España:
- Cobertura vacunal frente a rabia
en perros alta, aunque
geográficamente no homogénea
Factores que hacen pensar en la
posibilidad de introducción de
la enfermedad en nuestro
país, y su posible extensión a
otras zonas de la Unión
Europea
•  Localización geográfica de
nuestro país
•  Continuo movimiento de personas
en el mundo que viajan con sus
animales de compañía.
•  Supresión de la obligatoriedad de
vacunación en determinadas
territorios
De estos factores se desprende
que la aparición de esta
enfermedad en España es un
hecho posible, siendo el principal
riesgo la importación del virus
rábico, genotipo 1 (RABV), cuyos
principales reservorios son los
cánidos (perro) y félidos (gato).
CASOS DE RABIA EN
VIAJEROS
INTERNACIONALES
•  40% DE LOS CASOS ADQUIRIDOS
EN ASIA
•  70% DE LOS CASOS ENTRE 16 Y 59
AÑOS DE EDAD
•  85% PERROS COMO VECTOR
•  50% RESIDENTES EN EUROPA
•  60 CASOS DE RABIA HUMANA EN
VIAJEROS ENTRE 1990 Y 2012
MOTIVO DEL VIAJE
N (%)
VFR
14 (23,3)
TURISMO
8 (13,3)
EMIGRANTES
7 (11,7)
EXPATRIADOS
5 (8,3)
NEGOCIOS
5 (8,3)
MISIONES MÉDICAS
2 (3,3)
MISIONES MILITARES
1 (1,7)
COOPERANTES
1 (1,7)
NO DOCUMENTADOS
17 (28,3)
Recomendaciones para la
prevención de la rabia
© uniquely india/gettyimages
Campañas de control de la
rabia animal
© icewater photography/gettyimages
VACUNACIÓN ANTIRRABICA
EN ANIMALES
•  A nivel mundial, muchos perros reciben
vacunación antirrábica y algunas especies
salvajes son vacunados por vía oral
mediante cebos vacuna
•  Al menos 50 millones de perros son
vacunados cada año
•  En muchas partes de Asia y África la
cobertura de vacunación establecida en la
población de perros (30 – 50%) no es
suficientemente alta como para romper el
ciclo de transmisión de la enfermedad
PREVENCIÓN DE RABIA
ANIMAL EN USA Y UE
•  Proyectos de vacunación oral han
eliminado la rabia atribuida a coyotes en
USA
•  Alemania, Bélgica, Luxemburgo, Francia,
Suiza, Finlandia y Holanda carecen de
rabia terrestre por el uso de cebos
vacuna
PREVENCIÓN DE LA RABIA
HUMANA.
ACTUACIÓN
PROFILAXIS
PRE-EXPOSICIÓN
OMS: 3 dosis de al menos 2.5 U.I.
dadas por cualquier vía (España: NO
intradérmica) generan niveles de
anticuerpos protectores en el 100%
de los casos y su protección dura
entre 1,5 y 2 años en el 90% de los
vacunados.
Indicaciones de la Profilaxis
Pre-exposición
¿En quién?
En alto riesgo (personal de laboratorio,
espeleólogos, ciertos viajeros, …).
Si hay exposición continuada o sospecha
de virus rábico, se hace titulación cada
6-12 meses y se da una dosis de
recuerdo si los títulos son ↓ 0,5 U.I./ml.
RECOMENDACIONES PARA
VIAJEROS (OMS)
•  La OMS recomienda profilaxis pre
exposición para viajeros con amplia
exposición al aire libre en zonas
rurales donde la atención médica
inmediata puede ser limitada.
Especial atención a niños
•  Los viajeros deben ser advertidos
sobre el riesgo de rabia y de evitar el
contacto con animales
PAUTA PRE EXPOSICIÓN
¿CUÁNTO DURA LA
VACUNACIÓN?
•  La inmunidad duradera contra la rabia depende
de la memoria inmunitaria, que puede
demostrarse por la aparición de una rápida
respuesta de anticuerpos a una dosis de refuerzo
•  La inyección de dosis de refuerzo ha provocado
respuestas incluso 21 años después de la
primovacunación
•  La inmunidad duradera se logra sea cual
fuere la vía de administración
(intramuscular o intradérmica) y lo mismo
si la vacuna se aplica antes o después de la
exposición
•  En virtud de la protección duradera, no se
recomienda aplicar regularmente dosis de
refuerzo después de haberse aplicado la
serie completa antes o después de la
exposición, salvo en ciertos grupos con
riesgo constante.
Profilaxis post-exposición
El tratamiento adecuado de las
personas presuntamente
expuestas al virus rábico
depende de la interpretación
del riesgo de infección
El riesgo rábico depende de:
Factores dependientes del
animal agresor.
•  Frecuencia de animales infectados en
la zona
•  Cepa infectante
•  Concentración de virus en saliva
El riesgo rábico depende de:
Factores dependientes de la
persona mordida
•  Localización y gravedad de la
mordedura
•  Cantidad de terminaciones nerviosas
en la zona de la mordedura
•  Estado general de salud
TRATAMIENTO DE LA
HERIDA
•  Inmediato y exhaustivo lavado de
todas las heridas, por lo menos 15
minutos, usando jabón, agua y
povidona yodada.
•  Se estima que esta acción reduce el
riesgo de contraer rabia en un 90%
•  Así mismo, se considerará la necesidad
de efectuar profilaxis antitetánica,
administrar antibióticos para controlar
infecciones bacterianas.
•  La sutura primaria de la herida sin
infiltración previa con inmunoglobulina
puede acelerar la exposición del virus y
su entrada en las terminaciones
nerviosas. Por ello se evitará la sutura
primaria y si es necesaria, se hará
siempre después de la limpieza de
desbridamientos adecuados e
infiltración con inmunoglobulina.
CATEGORIAS DE EXPOSICIÓN
A RABIA DE LA OMS
Profilaxis post-exposición
Categoría I: Tocar o alimentar animales
o lameduras de piel intacta: No hay
exposición; por consiguiente, no vacunar
si la historia es confiable.
Profilaxis post-exposición
Categoría II: Arañazos menores,
abrasiones sin sangrado o lameduras
en la piel dañada o mordisqueo de la
piel erosionada
Usar sólo vacuna.
Profilaxis post-exposición
Categoría III: Mordeduras transdérmicas
únicas o múltiples.
Usar inmunoglobulina más vacuna.
VÍA
PAUTAS VACUNALES
POSTEXPOSICIÓN
REGIÓN
DOSIS
Nº DOSIS
DÍAS
Intramuscular
Deltoides (1)
1,0 ml.
5
0,3,7,14,28
Pauta Essen
Intramuscular
Deltoides (1)
1,0 ml.
4
0,3,7,14
CDC
Intramuscular
Brazos y
Deltoides (2)
1,0 ml
4
0 (Dos dosis),
7,21
Pauta Zagreb
(3)
(1) En niños en la región antero lateral del muslo.
Nunca en glúteos (títulos Ac neutralizantes más
bajos)
(2,3) Una dosis en el brazo derecho y otra en el
izquierdo en el día 0, y el resto en región deltoidea
Inmunizados previamente
con pauta preexposición
Para las categorías de exposición II y
III de la OMS
Administrar dos dosis los días 0 y 3.
Vacunación de personas
inmunodeprimidas
•  En los individuos inmunodeprimidos, cuya
exposición es de las categorías II o III, hay que
aplicar una serie completa de 5 dosis
intramusculares de vacuna, combinada con el
tratamiento integral de las heridas y la
infiltración local de inmunoglobulina antirrábica
humana
•  Si es factible, la respuesta de anticuerpos
neutralizantes se debe determinar a las 2 a 4
semanas de la vacunación para evaluar la posible
necesidad de una dosis más de la vacuna
•  Exposición a roedores, conejos o
liebres, rutinariamente no requieren
profilaxis post exposición de la rabia
•  En zonas de bajo riesgo se puede
retrasar el inicio del tratamiento si el
animal (gato o perro) es observado
por Veterinario.
INMUNIZACIÓN
PASIVA
•  Está indicada en todas las
exposiciones de la categoría III de la
OMS. Si es posible, se inoculará en
las primeras 24 horas, junto con la
primera dosis de vacuna rábica y
hasta el octavo día desde el uso de la
primera dosis de vacuna rábica.
•  Es recomendable usar la homóloga
(humana). En España solo está
disponible esta. Se obtienen por
fraccionamiento con etanol frio a
partir de plasma de donantes
humanos hiperinmunes.
•  La dosis recomendada es de 20 U.I/Kg. Se
debe infiltrar la mayor cantidad posible
localmente alrededor de la herida, siempre
que sea posible. El resto, se administrará
por vía intramuscular en región glútea en
dosis única.
•  El objeto de la infiltración de la herida es
neutralizar el virus antes de que penetre
en las terminaciones nerviosas periféricas
y estimular, además, la respuesta
inmunitaria local mediada por linfocitos T
antes de la aparición de anticuerpos
circulantes inducidos por la vacuna 7-10
días más tarde.
Administration of rabies immunoglobulin
© Dr. B. Quiambao, RITM, Manila, Philippines
• 
El problema surge cuando el volumen de
Inmunoglobulina necesario es insuficiente para
infiltrar todas las heridas.
• 
Esta situación es frecuente en niños que han
sufrido numerosas mordeduras. Posibilidades:
• 
1/ Administrar la dosis calculada solo alrededor
de las heridas mas graves.
• 
2/ Aumentar la dosis, pero este aumento suprime
la producción de Ac como respuesta a la
vacunación.
• 
3/ Diluir la gammaglobulina en suero salino, hasta
disponer de un volumen suficiente para infiltrar
todas las heridas.
• Otro problema surge al tratar
heridas graves localizadas en la
zona mas distal de los dedos,
donde un volumen excesivo puede
necrosar la zona.
ESTRATEGIAS
VACUNALES
1) En países libres de rabia:
Solo se recomienda la vacunación
pre-exposición a personas con alto
riesgo de exposición por motivos
laborales o viajes.
ESTRATEGIAS
VACUNALES
2) En países desarrollados con rabia
salvaje:
La transmisión se evita por la
vacunación animal (perros, gatos….) y
otras medidas de control a animales.
La vacunación pre-exposición se usa
igual que en el punto anterior
ESTRATEGIAS
VACUNALES
3) En países en vías de desarrollo con
rabia urbana:
- Vacunación animal.
-Erradicación de los animales
callejeros.
-Esto es muy difícil económica y
logísticamente.
-Es muy frecuente la vacunación
post-exposición.
MEDIDAS DE SALUD
PÚBLICA
Medidas preventivas
La eliminación de la enfermedad en el hombre
depende del control y erradicación de ésta en los
animales que la transmiten. En 2010 se aprobó el
Plan de Contingencia para el control de la rabia en
animales domésticos en España que regula las
actuaciones en el caso de aparición de focos en
animales domésticos (Revisión 3 de junio de 2013). El
Plan contempla las intervenciones y niveles
necesarios.
PLAN DE CONTINGENCIA
PARA EL CONTROL DE LA
RABIA EN ANIMALES
DOMÉSTICOS EN ESPAÑA
DEFINICIONES
• Caso posible: animal que ha estado en contacto
con un caso probable.
• Caso probable: animal que haya estado en
contacto con un caso confirmado o tenga
sintomatología clínica compatible. Se valorarán los
antecedentes de viaje a países en los que la rabia
es endémica y las mordeduras por murciélago.
• Caso sospechoso: bajo este término, se engloban
los casos posibles y los probables
• Caso confirmado: animal con confirmación por
laboratorio.
Evaluación previa tras una agresión:
Consistirá en el cotejo de la
documentación e identificación del animal,
la comprobación de su situación vacunal
respecto a la rabia y el examen del animal,
así como una breve entrevista a su
propietario o responsable y con la persona
agredida, para valorar los factores que
motivaron la agresión y los posibles
cambios de carácter del animal.
Observación animal:
Cuarentena del perro o gato durante un
periodo de 14 días (periodo necesario para
asegurar que no era infectivo en el momento
de la agresión). Para animales salvajes, la
recomendación general es el envío al
laboratorio de una muestra (si el cadáver está
disponible) y de forma excepcional un
aislamiento preventivo del periodo que se
considere oportuno en función de la especie
animal y de las circunstancias, de forma que
quede separado y se pueda monitorizar su
evolución durante este periodo
Período de investigación
epidemiológica:
se incluyen 20 días antes de la
muerte del animal positivo.
NIVELES DE ALERTA
•  NIVEL DE ALERTA 0: sin casos de
rabia animal. •
•  NIVEL DE ALERTA 1: detección de un
caso de rabia. •
•  NIVEL DE ALERTA 2: aparición de
casos secundarios en animales
domésticos.
•  NIVEL DE ALERTA 3: extensión de la
enfermedad en animales salvajes
MANEJO DE LA EXPOSICIÓN
HUMANA EN NIVEL DE ALERTA 0
(todo el territorio español excepto Ceuta y Melilla)
AGRESIÓN
ANIMAL CONFIRMADO,
POSIBLE, PROBABLE, CON
ANTECEDENTE DE VIAJE
A ZONA ENDEMICA O
IMPORTADO
ILEGALMENTE
CUALQUIER OTRA
CIRCUNSTANCIA
TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE
LA CATEGORÍA DE EXPOSICIÓN
CUALQUIER OTRA
CIRCUNSTANCIA
MURCIÉLAGO
CUALQUIER OTRO
MAMÍFERO
PERRO O GATO
DOMÉSTICO
EXPOSICIÓN A
MURCIÉLAGO
TRATAMIENTO
EN FUNCIÓN DE
LA CATEGORÍA DE
EXPOSICIÓN
PERRO O GATO
DOMÉSTICO
NO SOMETIDO A
OBSERVACIÓN
SANO Y
VACUNADO
NO
LOCALIZABLE
NINGÚN TRATAMIENTO
SOMETIDO A
OBSERVACIÓN
NEGATIVO
POSITIVO
PERRO O GATO
DOMÉSTICO
NO SOMETIDO A
OBSERVACIÓN
SANO Y
VACUNADO
NO
LOCALIZABLE
NINGÚN TRATAMIENTO
SOMETIDO A
OBSERVACIÓN
NEGATIVO
POSITIVO
TRATAMIENTO EN
FUNCIÓN DE LA
CATEGORÍA DE
EXPOSICIÓN
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