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MISSION CONSOLIDATED INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
Authorization to Disclose Health Information
Patient Name
D.O.B.
ID#
Grade
Parents/Guardian
I authorize
to disclose information relating to the above named individual’s
(agency or doctor’s office)
health information as described below. The type and amount of information to be used or disclosed as
follows:
√ Check Appropriate Document
Modifications (see attached)
Activity Limitations
Immunizations
Medical Conditions
Allergies
Medications (see attached)
Lab Results
Radiology Results
Discharge Summary
History & Physical
Special Procedures (see attached)
List Dates if Applicable
The above information to be released is for this purpose only; please check one:
Continuity of Care
Disability
Exp. date
1.
2.
3.
4.
I understand that the information in my medical record may include information relating to sexually
transmitted disease, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), or human immunodeficiency
virus (HIV). It may also include information about behavioral or mental health services, and
treatment for alcohol and drug abuse.
This information may be disclosed to and used by the following individual or organization:
Name of Person/Organization
Address
I understand that I have the right to revoke this authorization at any time. I understand that if I
revoke this authorization I must do so in writing and present my written revocation to the Medical
Records Department. I understand that revocation will not apply to information that has already been
released in response to this authorization. I understand that the revocation will not apply to my
insurance company when the law provides my insurer with the right to contest a claim under my
policy. If I fail to specify an authorization date, event or condition, this authorization will expire in
six months (Tex. H&S §166.155).
I understand that authorizing the disclosure of this health information is voluntary. I can refuse to
sign this authorization. I need not sign this form in order to ensure treatment. I understand that I may
inspect or request a copy of the information to be used or disclosed as provided in CFR 164.524. I
understand that any disclosure of information carries with it the potential for any unauthorized redisclosure and the information may not be protected by federal confidentiality rules.
Parent/Legal Guardian
Date
Relationship to Student
4/2004
MISSION CONSOLIDATED INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
Autorización Para Revelar Información de Salud
Nombre de Paciente:
Fecha de Nacimiento:
ID#
Grado
Padres / Guardián
Autorizo
a revelar la información acerca de la salud del susodicho
(agencia o la oficina del doctor)
individuo llamado como descrito abajo. El tipo y cantidad de información para ser usada es como sigue:
√ Marque el Documento Apropiado
Apunte las Fechas si es Aplicable
Modificaciones (ver atado)
Limitaciones de actividad
Inmunizaciones
Condiciones médicas
Alergias
Medicaciones (ver atado)
Resultados de laboratorio
Resultados de radiología
Sumario o nota de egreso
Historia medica o examen físico
Procedimientos especiales (ver atado)
La susodicha información para ser revelada es para este fin sólo; por favor marque uno:
Continuidad de Cuidado
Invalidez
Fecha de caducidad
1.
2.
3.
4.
Entiendo que la información en mi registro médico puede incluir la información acerca de la
enfermedad de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA), o virus de
inmunodeficiencia humano (VIH). Esto puede incluir también la información sobre conducta o
servicios de salud mental y tratamiento para alcohol y consumo de drogas.
Esta información puede ser revelada y usada por el siguiente individuo u organización:
Nombre de Persona / Organización
Dirección
Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que si
revoco esta autorización debo hacerlo por escrito y presentar mi revocación escrita al Departamento
de Archivos Médico. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ha sido
revelada en respuesta a esta autorización. Entiendo que la revocación no se aplicará a mi compañía
de seguros cuando la ley provee a mi asegurador del derecho de impugnar una reclamación bajo mi
póliza. Si dejo de especificar una fecha de autorización, el acontecimiento o la condición, esta
autorización expirará en seis meses (Tex. H&S §166.155).
Entiendo que la autorización de revelación de esta información de salud es voluntaria. Puedo rechazar
firmar esta autorización. No tengo que firmar esta forma a fin de asegurar el tratamiento. Entiendo
que puedo inspeccionar o solicitar una copia de la información para ser usada o revelada conforme a
CFR 164.524. Entiendo que cualquier revelación de información lleva el potencial para cualquier
nueva revelación no autorizada y la información no puede ser protegida por reglas de
confidencialidad federales.
Padre / Guardián Legal
Fecha
Relación a Estudiante
11/2004