Download wellspan health denegación a permitir sangre o hemoredivados

WELLSPAN HEALTH
DENEGACIÓN A PERMITIR SANGRE O HEMOREDIVADOS
IMPORTANTE: Es muy importante que entienda el procedimiento que estamos
realizando. Queremos involucrarlo en todas las decisiones relacionadas con cualquier
procedimiento que podría necesitar. Nos tomamos muy seriamente la Denegación
Informada. Queremos que firme este formulario ÚNICAMENTE 1) después de que
entienda la naturaleza del procedimiento que se realizará y los riesgos del mismo; 2)
cuando comprenda los tratamientos alternativos y los riesgos que los mismos
implican; y, 3) después de que todas sus preguntas hayan sido respondidas.
Me niego a permitir que se administre sangre o cualquier hemoderivado a __
_________________________ aunque dicho tratamiento se considere
necesario en la opinión del médico responsable, sus colegas autorizados, asistentes o
personas designadas, para preservar la vida o ayudar en la recuperación. He revisado el
“Folleto de Información para el Paciente para Recibir Sangre o Hemoderivados” y reconozco
que se me ha dado una copia del mismo. Eximo al médico responsable, sus colegas
autorizados, asistentes o personas designadas, a todas las entidades de WellSpan y a su
personal de cualquier responsabilidad conmigo o con cualquier otra persona por cualquier
resultado adverso debido a mi rechazo a permitir el uso de sangre o hemoderivados.
Entiendo que rechazar la administración de sangre o hemoderivados puede dañar
gravemente mi salud e incluso resultar en muerte y reconozco que he sido informado de
dichas consecuencias.
Fecha
Hora
Firma del paciente o
la persona autorizada
relación de
Persona Autorizada
Certificación del proceso*
□ El paciente/persona autorizada ha leído el formulario o se le ha leído a él/ella
□ El paciente/persona autorizada entiende el procedimiento
y la importancia de la información contenida en este formulario
□ El paciente/persona autorizada no tiene más preguntas
Fecha
•
Hora
Firma del testigo
Explicación: El testigo tiene que establecer que el paciente ha respondido “sí” a
todas las tres preguntas anteriores. Si el paciente tiene más preguntas que necesitan
discutirse con el médico designado para el procedimiento, entonces se debe contactar
al cirujano. El testigo tiene que firmar solo si el paciente ha respondido “sí” a todas
las tres preguntas.
Formulario #5658 R-11/11 Page 1 of 2
Certificación del médico**:
Por medio de la presente certifico que he tratado y le explicado los hechos, riesgos y
alternativas del procedimiento(s) descrito(s) en el presente formulario de
consentimiento con el individuo que otorga el consentimiento.
Fecha
Hora
Firma del médico
Nombre en imprenta del
médico:___________________________________________
**Explicación:
Esta FIRMA DE CERTIFICACIÓN DEL MÉDICO necesita "constar en
acta" en algún momento antes de que el procedimiento empiece y se puede
hacer de una de las dos formas:
i)
Firmando este formulario
ii)
Firmando un formulario de consentimiento específico de un caso
previamente aprobado
Formulario #5658 R-11/11 Page 2 of 2
Información de transfusión de sangre para pacientes
Esta hoja se le debe entregar al paciente.
*Si tiene más preguntas o inquietudes, hágalas en cualquier momento.
¿Qué es una transfusión de sangre?
● Una transfusión de sangre es un procedimiento seguro y común en el cual se le da
sangre a través de una vía intravenosa (IV) en una de sus vasos sanguíneos.
● Durante una transfusión, se usa una pequeña aguja para insertar una vía IV dentro de
uno de sus vasos sanguíneos. A través de esta vía recibe sangre sana. El procedimiento
normalmente demora de 1 a 4 horas, dependiendo de cuánta sangre necesite.
¿Por qué necesito una transfusión?
● Su médico puede recomendar que se le haga una transfusión de sangre. Esto puede
ser para ayudar a su sangre a llevar más oxígeno a su cuerpo o para ayudar a su sangre a
crear un coágulo para prevenir o detener un sangrado. Las transfusiones de sangre se
hacen para reemplazar sangre perdida durante una cirugía o debido a una herida grave.
También se puede hacer una transfusión si su cuerpo no puede producir sangre
apropiadamente debido a una enfermedad.
● Las transfusiones de sangre son muy comunes. Cada año, casi 5 millones de
estadounidenses necesitan una transfusión de sangre.
● La mayoría de transfusiones de sangre son exitosas. Pero hay algunos riesgos
asociados con una transfusión. Pueden ocurrir leves complicaciones. Muy raras veces se
desarrollan problemas graves.
● Tiene el derecho a rechazar una transfusión, pero pueden haber riesgos en su salud si
rechaza una transfusión de sangre.
¿Hay distintos tipos de transfusión de sangre?
● Sí. La sangre está compuesta de varios tipos de glóbulos en un fluido llamado plasma.
Estos componentes son separados antes de usarse. Puede necesitar únicamente glóbulos
rojos (para llevar oxígeno) o únicamente plaquetas (para formar un coágulo). Algunos
pacientes únicamente necesitan el componente líquido plasma de la sangre, el cual
contiene proteínas que ayudan a formar un coágulo.
¿Cómo se recolecta la sangre?
● La sangre es donada por voluntarios sanos, los cuales han pasado un exhaustivo
cuestionario de historia clínica y un pequeño examen físico. No se les permite donar
sangre a las personas con riesgos de enfermedades infecciosas. Muchos donantes de
sangre son extremadamente sanos y dedicados y donan su sangre repetidamente como un
servicio a la comunidad.
● Una persona entrenada utiliza un procedimiento esterilizado para recolectar la sangre del
donante.
¿La sangre donada es examinada para buscar enfermedades?
● Sí. Se examina la sangre donada para buscar varias enfermedades infecciosas
incluyendo:
▪ VIH-1, -2 (virus que pueden causar SIDA)
▪ HTLV-, -2 (un virus)
▪ Hepatitis B y C
▪ Virus del Nilo Occidental
▪ Chagas* (un parásito que afecta el corazón)
▪ Sífilis
*examinado en donantes de áreas en riesgo ▪ Bacterias
● La sangre donada es sometida a un exhaustivo chequeo, pero es imposible buscar
todas las enfermedades infecciosas.
Attachment to Form 5658 R-12/11
1/2
¿Hay algún riesgo o efectos secundarios relacionados con la transfusión?
● Sí. La mayoría de transfusiones no tienen complicaciones. La mayoría de los efectos
secundarios de una transfusión son tratables. Sin embargo, hay algunos riesgos
asociados con la transfusión, y muy pocas veces, puede ocurrir una reacción fatal.
¿Cuáles son los riesgos?
● El riesgo más común es una reacción a la transfusión. Las transfusiones de sangre
pueden causar una fiebre y escalofríos, o urticaria y picazón. Estas pueden tratarse para
hacerlo(a) sentir más cómodo(a).
● Pocas veces una reacción a la transfusión puede ser grave o amenazar la vida.
● Es poco común que una enfermedad infecciosa se transmita por una transfusión. En
general, estos riesgos son pequeños.
Agente infeccioso
Riesgo por transfusión
Hepatitis A
1:1,000,000 (1 en un millón)
Hepatitis B
1:220,000 (1 en un cuarto de millón)
Hepatitis C
1:1,800,000 (1 en casi 2 millones)
V IH
1:2,300,000 (1 en hasta 2 millones)
HTLV
1:2,993,000 (1 en casi 3 millones)
Parvovirus B19
1 :2 0 ,0 0 0
Virus del Nilo Occidental
Raras
Bacterias
1:3,000 (plaquetas); 1:30,000 (glóbulos
rojos)
Treponema pallidum (sífilis)
Extremadamente raro
Parásitos:
Extremadamente raro
(Plasmodium spp, Ehrlichia spp, Babesia microti)
Extremadamente raro
Trypanosoma cruzi (Chagas)
Extremadamente raro
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(Teóricamente posible, extremadamente
rara)
● También hay un pequeño riesgo (aproximadamente 1:16,000) que, debido a un error,
reciba la sangre incorrecta.
¿Hay opciones de tratamiento alternativo?
● Actualmente no hay una alternativa hecha por el hombre para reemplazar la sangre
humana. Sin embargo, en algunos casos, hay formas de reducir la posibilidad de que
necesite una transfusión. Por ejemplo, los cirujanos a veces pueden reducir la pérdida de
sangre durante una cirugía. Algunos pacientes están lo suficientemente sanos para donar
una pinta de sangre para ellos mismos antes del procedimiento. Otros pacientes pueden
tomar medicamentos para ayudarse a producir más sangre.
¿Cuáles son los riesgos de rechazar una transfusión?
● Si rechaza una transfusión de glóbulos rojos puede experimentar leves síntomas de
vértigo o fatiga, o efectos más graves. Por ejemplo, la anemia puede hacer que un ataque
al corazón sea peor. Rechazar plaquetas o plasma puede aumentar el riesgo de sangrado.
Si está sangrando gravemente y decide rechazar sangre podría morir. Debe tratar su
situación en particular con su médico.
*Si tiene más preguntas o inquietudes, hágalas en cualquier momento.
Attachment to Form 5658 R-12/11
2/2