Download GUIA DE MANEJO DE IA-H1N1 EN AMBULATORIOS_1

GUIA DE RECOMENDACIONES PROVISIONALES
PARA LA ACTUACIÓN
EN LA EPIDEMIA DE INFLUENZA A/H1N1
EN CENTROS AMBULATORIOS DE OSECAC
(Transcripción / Adaptación fuentes: Comité Nacional de Infectologia [SADI-SAP],
Ministerios de Salud de la Nación y Pcia de Bs As,
CDC, OMS, otras)
Comité de Contingencia
Epidemia de nueva Influenza A H1N1
Gerencia Medica
OSECAC
Versión 1.0
15 de Julio de 2009
Idea, Supervisión y Revisión general:
Dr. Gabriel A. Lebersztein
Gerente Médico
Coordinación, Realización y Edición general
Dr. Mario J . F. De Luca
Jefe Departamento Control de Calidad
Coordinación y Realización en Terreno
Dra. Ines Morend
Coordinadora Clínica
Centros Ambulatorios CABA
Revisión:
Dr. Claudio Levit
Coordinador Quirúrgico
Centros Ambulatorios CABA
Dr. Gustavo Sastre
Coordinador Pediatria
Centros Ambulatorios CABA
2
En base a la Transcripción de información y Recomendaciones vigentes procedentes
de las siguientes fuentes:
1) Ministerio de Salud de la Nación y Provincia de Bs As, ante la contingencia de gripe
H1 N1 y demás virus respiratorios estacionales,
2) la ultima actualización del “DOCUMENTO SOBRE INFECCIÓN POR VÍRUS DE
INFLUENZA A (H1N1) swl” - Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y Sociedad
Argentina de Pediatría (SAP) - (Comité Nacional de Infectología), 6 Julio 2009;
3) Fuentes de OPS, OMS y CDC,
4) acciones propias instrumentadas en base en la información de dichas fuentes y al
criterio organizativo propio,
Se establecen las siguientes acciones y recomendaciones para los centros
ambulatorios vinculados con OSECAC
Dada la situación actual contingente, no es posible la realización de una
Revisión Sistemática para la realización de este documento requerido para el
termino de 2 (dos) semanas, por lo cual se ha elaborado mediante la trascripción
en gran medida “literal”, consolidación y adaptación del material procedente de
las fuentes mencionadas accesibles, verificadas
con su referencia a las mismas, aceptando su validez, sea por su carácter de
recomendación de expertos o por prescripción emanada de la autoridad
sanitaria correspondiente
La estrategia de gestión actual recomienda implementar la Fase de Mitigación
para reducir el impacto de la patología, con enfoque prioritario en los grupos de mayor
riesgo en todo el país
3
INDICE
1. ASPECTOS CONCEPTUALES
a. Agente etiológico
b. Epidemiología
i. Antecedentes
ii. Pandemia
iii. Cadena de trasmisión
iv. Situación actual en Argentina
c. Manifestaciones clínicas
2. ASPECTOS PRACTICOS
a. Conformación de Comité de Crisis
b. Como se Define caso sospechoso y confirmado?
c. Cuando se realizan Estudios Virológicos con fines de Vigilancia?
d. Cuando y como se Notifica un caso?
e. Cuales son los criterios vigentes de Tratamiento y Profilaxis Antiviral?
3. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE CASOS Y CONTACTOS
a. Recomendaciones según área de transmisión
b. Triage de Severidad para Seguimiento e Internacion
4. RECOMENDACIONES PARA PROTECCION DEL PERSONAL
a. Medidas de Barrera e Higiene
b. Quimioprofilaxis Personal de salud
5. HIGIENE / DECONTAMINACION MEDIO AMBIENTE E INSTRUMENTAL
6. REORGANIZACIÓN DE LA OFERTA-DEMANDA DE SERVICIOS
a. Consultorios febriles / infección respiratoria aguda (IRA)
b. Plan contingente de suspensión de cirugías programadas
c. Plan contingente de incremento de la oferta de mayor complejidad
7. ANEXOS
4
ASPECTOS CONCEPTUALES
Marco de referencia de las acciones
AGENTE ETIOLOGICO: HISTORIA. VIRUS DE INFLUENZA
Fuente de transcripción: Referencia 3
En el último siglo emergieron tres cepas pandémicas de virus influenza: en 1918 la
Gripe española, en 1957 la Gripe asiática y en 1968 la Gripe de Hong Kong. No está
bien claro cómo y cuándo surge una nueva cepa pandémica de gripe. Los virus A de la
gripe evolucionan constantemente por los mecanismos de cambio y variaciones
antigénicas menores. La importancia de la predicción de la aparición de nuevas cepas
circulantes de la gripe anual posteriores al desarrollo de una vacuna no se debe
subestimar. Las variaciones continuas de las cepas circulantes permiten que nuevas
variantes escapen a la inmunidad adquirida al virus con la consecuente morbilidad y
mortalidad.
La replicación del virus Influenza es máxima a las 48 hs después de la infección y
desciende lentamente hasta aproximadamente el sexto día. El virus se replica tanto en
las células de la vía aérea superior como en la inferior. Aún cuando no se encuentren
partículas virales infectivas, se puede detectar antígeno viral en las células y en las
secreciones de personas infectadas por varios días.
El virus Influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae y es un virus ARN envuelto.
Se encuentran divididos en dos géneros basándose en las diferencias entre las
proteínas nucleares y las de la matriz además de diferenciarse en la organización del
genoma: uno que incluye a los tipos de influenza A y B y el otro que corresponde a
influenza C. Mientras que influenza A se distribuye ampliamente en animales de
sangre caliente, los tipos B y C son predominantemente patógenos en el hombre. Las
aves acuáticas sirven como reservorio de todos los subtipos conocidos de influenza A
y por lo tanto son la fuente genética para la generación de cepas humanas
pandémicas.
Los virus influenza tienen un ARN segmentado y mientras los virus influenza A y B
presentan una estructura similar con 8 segmentos genómicos, los influenza C tienen 7
segmentos. Los virus influenza A se clasifican de acuerdo a la hemaglutinina y la
neuraminidasa, glicoproteinas antigénicas que se proyectan en la superficie del virión;
además presenta otra proteína M2 en la matriz que funciona como canal de iones.
La nomenclatura del virus influenza se establece, de acuerdo a las guías de la OMS,
primero con el tipo de virus (A, B o C), luego la ciudad del aislamiento, el número de
5
aislamiento y el año de aislamiento. En el caso de influenza A, se coloca a
continuación entre paréntesis, el tipo de HA y de NA.
El virus influenza acumula puntos de mutaciones durante la replicación y aquellas que
cambian aminoácidos en posiciones antigénicas de las glicoproteínas de superficie
pueden permitir la evasión de la inmunidad preexistente.
La HA es la que inicia la infección uniéndose a los receptores de las células
determinadas, por cual las modificaciones que se produzcan en su estructura
determinará la posibilidad de evadir los anticuerpos que se hayan desarrollado
previamente. Los cambios que se acumulan son mayores en la HA que en la NA. Por
otra parte la presión de las modificaciones antigénicas son mayores en las cepas de
influenza humanas, intermedias en las porcinas y en las equinas y menores en las
cepas aviarias.
La coinfección en un huésped con dos cepas diferentes de virus puede determinar la
formación de una nueva cepa por reorganización en la estructura genómica. En las
pandemias de 1957 y 1968, previamente descriptas el virus influenza fue el resultado
de un cambio mayor en la HA con la incorporación de genes de origen aviar.
Posiblemente los intermediarios entre las aves y los hombres podrían ser los cerdos
que podrían incluso transmitir estas cepas reorganizadas a las aves de corral y
también al hombre. No se conoce todavía si otros animales domésticos podrían ser
reservorios o intermediarios. En los cerdos se ha observado la replicación de todas los
virus aviarios y la presencia de receptores para los tipos de virus aviar y los tipos de
virus mamíferos por lo cual podrían ser los huéspedes intermedios para la
diseminación del virus influenza entre las especies.
En una publicación preliminar se informó que de acuerdo a los estudios filogenéticos
este virus sería resultante de la reasociación de linajes de varios virus que han estado
circulando en los porcinos en los últimos años, previo al surgimiento en el hombre.
Además, la transmisión de este virus Influenza se inició en los hombres varios meses
antes a la detección del brote. La evidencia reforzaría el concepto de que la
combinación de nuevos elementos genéticos en los porcinos podría determinar la
emergencia de un virus con potencial pandémico en humanos.
EPIDEMIOLOGIA
Fuente de transcripción: Referencia 3
Antecedentes: En la 2º quincena de abril de 2009 se difundieron reportes de casos de
una enfermedad respiratoria producida por un virus de influenza A (H1N1) distinto de
6
los conocidos previamente, con casos en EEUU y México. El MMWR Abril 24, 2009 /
58(15); 400-402 describe dos niños que viven en condados contiguos del estado de
California y presentan un virus de influenza A genéticamente igual y que no había sido
reportado previamente. En ese momento México reportaba que desde mediados de
marzo en ese país se había presentado una situación atípica de infecciones
respiratorias en distintas regiones del país
El 23 de abril México declara la Emergencia Sanitaria y al día siguiente la
Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió su primer comunicado donde advirtió
la emergencia de este nuevo virus, declarando una Emergencia de Salud Pública de
importancia internacional.
El 29 de abril la OMS cambia la fase de alerta pandémico de nivel 4 a 5 considerando
que existían casos con transmisión entre personas en 2 países de una misma región
sanitaria, EEUU y México.
El 11 de junio, considerando que la transmisión sostenida del virus se estaba
produciendo en otras áreas del mundo, la OMS decidió pasar del nivel 5 al 6,
declarando el comienzo de la primera pandemia de influenza del siglo XXI.
Concepto de Pandemia :
Fuente de transcripción: Referencia 3
El virus influenza puede incluirse dentro de las denominadas nuevas enfermedades
emergentes; los tres requisitos para causar una pandemia son:
(1) la aparición de una cepa nueva de influenza A frente a la cual la población carece
de inmunidad (2) la habilidad de infectar humanos causando enfermedad severa
(3) la transmisión sostenida de persona a persona con diseminación mundial.
En contraste con la influenza estacional, que afecta entre el 5 y 20% de la población,
una pandemia puede afectar hasta al 50% de la misma ocasionando mayor número de
muertos, desorden social con posible colapso de los servicios médicos y de seguridad
y grandes pérdidas económicas.
Cada pandemia es diferente, suele tener distinta gravedad, mortalidad y patrón de
diseminación, siendo sus efectos solo evidentes cuando la misma comienza.
En la pandemia los casos aumentan rápidamente en forma exponencial y suele causar
enfermedad en grupos de edad no tradicionales.
7
Antecedentes históricos :
En el siglo XX se produjeron tres: la “gripe española” (H1N1) en 1918 que afectó a un
tercio de la población ocasionando 40 millones de muertes, la gripe “asiática” (H2N2)
de 1957 y la gripe de Hong-Kong (H3N2) de 1968.
. En las pandemias anteriores la diseminación ocurrió aproximadamente en 6 meses,
la pandemia actual lo ha hecho en 6 semanas debido a la velocidad y volumen de los
viajes aéreos
La celeridad en la adopción de medidas es fundamental para reducir el impacto de la
epidemia, las mismas deben ser oportunas y eficaces.
Fases de una pandemia : (grafico OPS)
• Fase 1: no hay virus circulantes en animales que hayan afectado a seres humanos.
• Fase 2: hay virus circulantes ya sea en animales domésticos o salvajes que han
causado infecciones humanas, considerándose una posible amenaza de pandemia.
• Fase 3: hay virus circulante en animales o recombinado humano-animal que han
causado casos esporádicos o en pequeños grupos pero no se ha demostrado
transmisión de persona a persona o si se produjo solo fue en casos de contactos
íntimos. El riesgo de pandemia es bajo.
• Fase 4: hay virus circulantes en animales o recombinado humano-animal con
transmisión demostrada de persona a persona y que ha causado brotes en
comunidades, regiones o países. Esta fase implica un riesgo importante de pandemia
aunque no se puede asegurar que la misma se produzca.
• Fase 5: se caracteriza por la propagación del virus de persona a persona al menos
en dos países de una región de la OMS.
8
Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de
la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia.
• Fase 6: es la fase de pandemia e implica la aparición de un brote en al menos un
tercer país de otra región OMS.
Las regiones de la OMS son 6: África, América, Europa, Mediterráneo Este, Pacífico
Oeste y Sudeste Asiático.
Fases de contención y mitigación
En la mayoría de los países se ha establecido una política de contención enérgica
para intentar limitar la propagación de la infección y dar tiempo a una preparación más
amplia. En los países con transmisión comunitaria sostenida la contención no ha sido
viable y el planteamiento ha sido una estrategia de mitigación, con tratamiento sólo
de aquellos casos más graves. La decisión de cuándo cambiar desde la estrategia de
contención a mitigación debe ser tomada de acuerdo con la realidad de cada país
sobre la base de la circulación del virus, la capacidad de contención del sistema de
salud, la disponibilidad de diagnóstico de laboratorio y el stock de antivirales disponible
Situación en Argentina¡Error! Marcador no definido.
Fuente de transcripción: Referencia 1
1. SITUACIÓN ACTUAL INTERNACIONAL
Al 13 de julio de 2009, 133 países han confirmado oficialmente 114.008 casos de
infección humana por virus Influenza A (H1N1) con 609 fallecidos.
9
Inicialmente los grupos de edad mas comprometidos han sido los adolescentes y
adultos jóvenes, el 65% de los casos se observaron en menores de 30 años.
Fuente de transcripción: Referencia 3
10
La mediana de edad reportada por EEUU, México, Gran Bretaña y Chile oscila entre
los 10 y 20 años de edad. No hay diferencias de género, hallándose la misma
proporción de hombres y mujeres .
La tasa de ataque secundario fue estimada en 22%, llegando al 33% en escolares (la
tasa de ataque en la influenza estacional oscila entre el 5 y el 15%) El número de
reproducción (Ro) se calcula entre 1,4 y 1,6. La realidad del país en este momento es
prácticamente todas las áreas se encuentran en mitigación con libre circulación del
virus .
La OMS advierte en base a las experiencias de pandemias previas sobre la
posibilidad de una segunda y aún tercera ola que al encontrar una población sin
anticuerpos contra esta cepa puede generar una pandemia grave.
Cadena epidemiológica
Fuente de transcripción: Referencia 3
Período de Incubación: se desconoce con precisión, se estima un rango de 1 a 7
días, más probablemente entre 1 y 4 días.
Periodo de contagiosidad: desde un día antes hasta 7 días después del inicio de los
síntomas o hasta la resolución clínica del cuadro agudo.
La persistencia de tos secundaria a hiperreactividad bronquial no debe considerarse
como caso clínico no resuelto.
Los niños pueden ser contagiosos por periodos más largos al igual que los
inmunocomprometidos y los pacientes graves.
Precauciones: hasta 7 días desde el comienzo de los síntomas o bien hasta la
resolución clínica de los mismos.
Transmisión: datos disponibles sugieren que este virus se transmite de manera
semejante a otros virus influenza
a) Diseminación persona a persona por grandes gotas: por ejemplo cuando una
persona infectada tose, estornuda o habla cerca de una persona susceptible (requiere
contacto estrecho entre fuente y receptor dado que las partículas infecciosas mayores
de 5 μm de diámetro no alcanzan más de un metro por el aire, cayendo luego al piso)
b) Transmisión por contacto directo: contacto físico directo entre infectado y
susceptible, o indirecto a través de superficies contaminadas con secreciones del
paciente (Ej.: contaminación de manos u objetos inanimados con posterior
autoinoculación en conjuntiva y mucosa nasal).
11
c) Transmisión por droplet nuclei (microgota) – en procedimientos con
aerosolización – las partículas menores de 5μm viajan grandes distancias, y
permanecen en el aire más tiempo, siendo llevadas por corrientes de aire, lejos de la
fuente pudiendo ser inhaladas por personas susceptibles. Es la forma de transmisión
más difícil de controlar.
La supervivencia del virus es de 24 a 48 hs en superficies no porosas, 8 a 12hs. en
telas tejidos y papel; y hasta 2 hs en las manos aumentando cuando la humedad es
baja.
Dado que es un virus nuevo, del que aún se desconoce con exactitud su modo de
trasmisión y su potencialidad se ha decido el manejo del mismo, considerando que
tenga capacidad de trasmisión por estos tres mecanismos.
Contacto: Persona que haya convivido o estado en contacto cercano (menos de 2
metros) en un mismo ambiente, con alta probabilidad de contacto con secreciones o
fluidos corporales de un caso sospechoso de virus de influenza A (H1N1)swl
Manifestaciones clínicas
Fuente de transcripción: Referencia 3
El espectro clínico va desde una enfermedad leve autolimitada hasta neumonía severa
con insuficiencia respiratoria y muerte. Hasta el momento la mayoría de los casos
consisten en ETI (enfermedad tipo influenza) con fiebre, tos, rinorrea, cefalea, mialgias
y malestar, no complicada y con recuperación espontánea. Algunos casos confirmados
no tuvieron fiebre, pudiendo suceder que haya infecciones asintomáticas y muy leves.
En Estados Unidos, basados en un reporte de 642 pacientes confirmados
provenientes de 41 estados, los síntomas clínicos predominantes fueron: Fiebre: 94%,
Tos: 92%, odinofagia (angina):66%, Diarrea 25%, Vómitos 25% (38% de los pacientes
presentaron vómitos o diarrea que no son síntomas frecuentes en la influenza
estacional) No se han reportado a la fecha, síntomas o signos neurológicos
relacionados con la infección por el Influenza A (H1N1)
Si bien la letalidad estimada es similar a la influenza estacional, la presencia de
enfermedad grave en pacientes con factores de riesgo pero también en adultos
jóvenes sanos, ha llevado a la OMS a definir como “moderada” la severidad de esta
pandemia
Entre el 2 y el 6 por ciento de los casos en el hemisferio norte fueron hospitalizados,
siendo el principal motivo de internación la enfermedad respiratoria grave. La mediana
desde el comienzo de los síntomas hasta la internación fue de 5 días.
12
Aproximadamente un 70% de internados tiene factores asociados a complicación por
influenza, incluyendo asma y embarazo.
Los datos de laboratorio mostraron leucocitosis o leucopenia, elevación de
transaminasas, elevación de LDH y en algunos casos muy elevada CPK. El 50%
presentó algún grado de insuficiencia renal, incluyendo entre las causas rabdomiolisis,
hipotensión, deshidratación o hipoxemia.
ASPECTOS PRACTICOS
13
PARA IMPLEMENTACION DE LAS ACCIONES
Conformación de Comité de Crisis 1 ,
2
Fuente de transcripción: Referencia 1 y 2
Conformar con las autoridades y responsables de áreas afectadas un comité de
contingencia que establezca las estrategias de refuncionalizacion del centro y las
medidas a desarrollar por los Servicios con comunicación fluida con los niveles de
gestión estratégica institucionales (Gerencia Medica de OSECAC) y provinciales
(Regiones Sanitarias) a efectos de actualizar normativas de acción y conductas.
Misiones y funciones del Comité:
♦ Organizar, planificar y programar actividades y acciones para la atención. Son los
responsables de la Coordinación operativa del sistema de atención en la institución.
♦ Elaborar normas de funcionamiento en sus respectivas áreas de responsabilidad.
♦ Garantizar la aplicación de las normas y procedimientos técnicos científicos,
elaborados por el MSN, dependencias sanitarias locales o los adaptados de éstos por
OSECAC, involucrados en la atención de los pacientes de acuerdo al cuidado que le
corresponda.
♦ Supervisar la utilización de los recursos con criterios de eficiencia y eficacia.
♦ Generar información para la toma de decisiones en su nivel y en niveles superiores.
♦ Establecer políticas comunicacionales intra y extra institución para mejorar el
rendimiento y calidad de la atención, así como la interacción entre personal,
pacientes, la comunidad y con otros establecimientos.
1 2
Como se Define caso sospechoso y confirmado? ,
Fuente de transcripción: Referencia 1 y 2
Definiciones de enfermedad respiratoria aguda febril
Enfermedad tipo influenza (ETI)
Aparición súbita de fiebre superior a 38º C y tos o dolor de garganta y ausencia de
otras causas.
Infección respiratoria aguda grave (IRAG)
14
•
Individuo mayor o igual a 5 años: ETI con disnea o dificultad para respirar y
necesidad de hospitalización
Individuo menor de 5 años: Neumonía o neumonía grave
Infección respiratoria aguda grave inusitada (IRAGI)
IRAG en paciente que no pertenece a Grupo de Riesgo
Caso Sospechoso:
En las áreas con transmisión extensa:
Desde el 6 de julio de 2009 es considerado todo el país con trasmisión extensa
Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un
espectro que va de ETI a IRAG / IRAGI
La sospecha de IRAG se fundamenta en signos y síntomas clínicos. No es necesaria
la Radiografía de Tórax para considerar un caso sospechoso de IRAG desde el
punto de vista epidemiológico (a diferencia de la evaluación clínica de severidad y
criterios de manejo clínico)
Caso confirmado: En un paciente con ETI o IRAG / IRAGI, el hallazgo de un resultado
(+) mediante PCR-RT o cultivo de secreciones respiratorias confirma la infección por
Influenza A/H1N1
Grupos de Riesgo para desarrollo de complicaciones (clásicos)
o Edad mayor de 65 años
o
Individuos con afecciones crónicas de los sistemas pulmonar y
cardiovascular (ej. cardiopatía, asma grave, enfisema, enfermedad
fibroquística,
hipertensión
pulmonar,
etc.);
enfermedades
metabólicas (diabetes), insuficiencia renal, hemoglobinopatías e
inmunosupresión (incluye HIV (+), neoplasis en actividad e
inmunosupresión por medicación)
o
Niño o adolescente que está bajo terapia prolongada con ácido
acetilsalicílico (aspirina)
o
Niños menores de 2 años: nacidos prematuros (menores de 37
semanas de gestación), peso menor a 2500g al nacer, displasia
broncopulmonar.
15
Se han incorporado las embarazadas que cursan segundo o tercer trimestre durante
época de influenza
De todos modos en la pandemia actual, en la casuística mexicana de los 45 primeros
decesos, se ha observado que más de la mitad de los pacientes eran previamente
sanos, y la mayoría estaban comprendidos entre los 20 y 60 años
Hay cierta evidencia actual en documentación acerca de exposición a cepas virales
antigenicamente emparentadas con al H1N1 antes de 1957, lo cual actuaría como un
factor protector en los mayores de 50 años.
3
Cuando se realizan Estudios Virológicos con fines de Vigilancia? ¡Error! Marcador
no definido.,
2
La realización de hisopado nasofaríngeo para cultivo o PCR-RT para estudio
virológico, SÓLO se debería realizar:
o
Casos de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG / IRAGI) que requiere
hospitalización.
o
(Casos que ingresen como estudio de laboratorio en las Unidades
Centinela: No aplicable a nosotros).
En pediatría es fundamental la determinación de métodos virológicos rápidos tales
como la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) habitualmente utilizados en pediatría. Esto
permite en la internación separar dos cohortes, los niños con virológico positivo para
VSR y los negativos o positivos para Influenza A. La conducta terapéutica se basa en
esta determinación. Si en algún lugar no es posible realizar IFI la conducta a seguir
será la de la población con IFI positivo para Influenza A 4 ,
2
Cuando y como se Notifica un caso?
En las áreas con transmisión extensa:
En la etapa actual (Fase 6 – Mitigación) solo se recomienda la Vigilancia
de la IRAG / IRAGI
Notificación de IRAG / IRAGI: Se efectuará en forma inmediata,
individualizada y simultánea. La notificación se deberá realizar:
•
A
Epidemiología
de
la
jurisdicción
correspondiente
enviando la Ficha epidemiológica de dicha jurisdiccion,
remitida vía personal, fax, correo electrónico
16
•
A Gerencia Medica – OSECAC Central: Por el momento solo
Area de CABA, mediante Planilla diaria de Vigilancia (ver
Anexo 1)
9
ATENCIÓN DEL PACIENTES EN LOS CENTROS INSTITUCIONALES
Fuente de transcripción: Referencia 3
En las instituciones que brinden atención médica ambulatoria se deberá:
Organizar un área de Triage (proceso de selección de pacientes)
para recibir al paciente
Generar un sector de atención para pacientes que consulten con fiebre, tos y catarro
que esté situada en un área que suponga una circulación reducida dentro del área de
consulta para minimizar el contagio intra-institución
Distribución de los pacientes
Designación de un TS (trabajador de la salud) entrenado para la realización de una
selección rápida que permita dirigir a los pacientes que recién ingresan al hospital
hacia zonas de sospecha de influenza y zonas no-influenza.
Mientras el paciente ubicado en “zonas de sospecha de influenza” se encuentre en la
sala de espera se deben cumplir las siguientes normas de higiene respiratoria al
ingreso a la Institución (según CDC):
•
Diseñar un cartel orientador para evitar que el paciente deambule por la institución.
El consultorio destinado a la atención de estos pacientes debe disponer de espacio
con dimensiones adecuadas y bien ventilado
•
Se debe evitar la realización de nebulizaciones en esta área de
atención ambulatoria
Alertas visuales
Colocar alertas visuales en la entrada de instalaciones de atención ambulatoria (ej.
salas de emergencia, consultorios, clínicas ambulatorias) para instruir a los pacientes y
a sus acompañantes a que, al momento del ingreso, informen al personal de atención
médica de la presencia de síntomas de infección respiratoria para que el caso sea
17
atendido debidamente y se ponga en marcha el Protocolo para la higiene respiratoria y
el manejo de la tos.
Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos
Se recomiendan las siguientes medidas para contener las secreciones respiratorias a
todas las personas que presenten signos y síntomas de una infección respiratoria:
• Cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar con el brazo y no con la mano;
• Usar toallitas de papel para contener las secreciones respiratorias y tirarlas en un
recipiente dispuesto a tal fin después de su uso;
• Efectuar la higiene de las manos (ej. lavarse las manos con jabón no antimicrobiano
y agua), loción para las manos a base de alcohol (alcohol gel u otro antiséptico)
después de estar en contacto con secreciones respiratorias y objetos o materiales
contaminados.
Estas áreas deben procurar una distancia de por lo menos 1 metro entre los pacientes.
De no ser posible disponer de un área específica para la atención de casos
sospechosos. Los corredores por los cuales transitan pacientes con frecuencia deben
estar bien ventilados.
Racionalidad en el uso de barbijos
Buenos Aires, 3 de julio de 2009 (OPS) 5 , 6
Actualmente, se ha comprobado que la vía principal de transmisión de persona a
persona del nuevo virus de gripe de tipo A (H1N1) son las microgotas respiratorias,
que se expulsan al hablar, estornudar o toser. Es recomendable que lo utilice el
enfermo o la persona con síntomas para proteger a los demás. El uso del barbijo
permite que una persona con síntomas de tipo gripal se cubra la boca y la nariz, lo que
ayuda a contener las microgotas respiratorias, una medida que forma parte de la
higiene de la tos.
Si una persona no está enferma, no hace falta que use barbijo, salvo en aquellos que
presentan condiciones de riesgo para complicaciones de la influenza y en quienes:
•
La asistencia a lugares concurridos o el contacto muy cercano con personas no
puede ser evitado, en presencia de circulación local del virus de Influenza A H1N1
•
En trabajadores que no pueden evitar (por cercanía o no reasignación laboral) el
contacto con pacientes con ETI
•
En los entornos de atención de salud en presencia de alta circulación local del
virus de influenza, los estudios que han evaluado las medidas para reducir la
18
propagación de los virus respiratorios indican que el uso de barbijos podría reducir
la transmisión de la gripe.
Recomendaciones para madres de niños pequeños o recién nacidos
Fuente de transcripción: Referencia 3
Los lactantes que no tiene lactancia materna son particularmente susceptibles a las
infecciones y a ser internados por infección respiratoria severa. Por eso las madres
deben ser alentadas a dar el pecho en forma precoz y frecuente luego del parto para
que el bebe pueda recibir tantos anticuerpos maternos como sea posible.
Si a una madre se le diagnostica una infección luego de dar a luz, la exposición del
niño ya ha ocurrido, por lo que el CDC recomienda que continúe amamantando para
proteger al bebe en sus primeros meses de vida.
El tratamiento o profilaxis antiviral no son contraindicaciones para el amamantamiento.
Si una madre esta muy enferma como para amamantar se recomienda que se extraiga
leche para su bebe. Se trata además de proteger el vínculo madre-hijo.
Si los lactantes están demasiado enfermos como para alimentarse a pecho deberían
recibir leche extraída de su madre o en algunos casos, de donantes de leche humana
o de bancos de leche segura.
Durante una enfermedad materna en la que el bebe no ha sido amamantado, éste no
recibe los anticuerpos que la madre ha producido para protegerlo de la infección. Se
sugiere:
• Lavado frecuente de sus manos y las del bebe con agua y jabón, especialmente
luego de que el bebe las ponga en su boca.
• Favorecer el contacto cercano madre-hijo y alentar el contacto precoz y frecuente piel
a piel.
• Evitar compartir los juguetes y otros elementos que han estado en la boca del bebe y
lavar con agua y jabón todo elemento que estuvo en su boca.
• Mantener los chupetes y mordillos fuera de la boca de los adultos y otros niños
Recomendaciones para embarazadas con hipertermia:
Fuente de transcripción: Referencia 3
- En el primer trimestre esta infección puede causar defectos del tubo neural y
asociarse con otros defectos del recién nacido. Si ocurre durante el parto existen
riesgos para el recién nacido: convulsiones, parálisis cerebral, encefalopatía, muerte.
19
El paracetamol es el tratamiento antifebril de elección durante el embarazo. Se
sugiere:
• Lavado frecuente de manos, evitar contacto con enfermos en el hogar a fin de
disminuir el riesgo de infección por el virus
• Las mujeres embarazadas que trabajan en escuelas deben seguir las mismas
conductas que las no embarazadas y el público en general. Las embarazadas con
pacientes a su cargo deben cumplir con las precauciones estándar.
• Si la embarazada que trabaja en una institución estuviera en contacto directo con
pacientes con infección por virus de influenza A (H1N1)swl sospechosa, o confirmada,
debería ser trasladada a un área de menor riesgo; si esto no fuera posible, no
participará en procedimientos que puedan originar aerosoles de secreciones
respiratorias de pacientes con influenza conocida o sospechada.
Recordar que la embarazada cumple con la definición de contacto de riesgo para
complicaciones por influenza por lo tanto la conducta no varía en las diferentes áreas.
Se incluye en este grupo a la embarazada en el 2 o 3 trimestre, en el primer trimestre
se evaluará riesgo / beneficio.
Recomendaciones de pacientes con VIH/SIDA
4
Fuente de transcripción: Referencia 3
Recordar que al tratarse de pacientes de riesgo la conducta es la misma para las
diferentes áreas Al presente no se dispone de información acerca del riesgo de
personas con HIV/SIDA. No parecen haber presentado mayor riesgo que la población
general cuando presentaban influenza estacional. Los adultos y adolescentes
infectados con HIV pueden experimentar complicaciones más severas en especial con
bajo recuento de CD4 o SIDA. Es posible que suceda lo mismo con este nuevo virus.
Se sugiere:
• Lavar las manos con agua y jabón con frecuencia, o usando alcohol gel • Evitar tocar
los ojos, nariz o boca con sus manos dado que los microorganismos se diseminan por
esta vía
• Evitar el contacto con personas enfermas
Mantener un estilo de vida saludable, comer adecuadamente, dormir bien, reducir en
lo posible el stress.
- No existe información de efectos colaterales ni contraindicación con la administración
simultánea de tratamiento antiretroviral. Recomendar cuidar su estado de salud para
mejorar su sistema inmune.
20
Cuales son los criterios vigentes de Tratamiento y Profilaxis Antiviral ¡Error!
2
Marcador no definido., ,?
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS ANTIVIRAL.
Fuente de transcripción: Referencia 3
El virus de influenza A (H1N1)swl es sensible (susceptible) a los medicamentos
antivirales inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir. Es resistente a los
medicamentos antivirales del grupo adamantane: amantadina y rimantadina. Los virus
de la influenza estacional A y B continúan circulando en los Estados Unidos y México
en bajos niveles. Los virus de la influenza humana tipo A (H3N2) son resistentes a la
amantadina y rimantadina, pero sensibles (susceptibles) al oseltamivir y zanamivir. Por
lo tanto, en estos momentos las recomendaciones para el tratamiento antiviral de
casos presuntos de infección por el virus de influenza A (H1N1)swl requieren que se
tenga en cuenta la posible infección por este nuevo virus, al igual que por los virus de
la influenza humana y sus diferentes susceptibilidades antivirales.
Las indicaciones de estos antivirales están descriptas y aceptadas para tratamiento y
profilaxis, pero su uso estará determinado por las directrices que haya definido la
autoridad sanitaria en términos de metas y grupos prioritarios según la disponibilidad
real estimada del medicamento.
Tratamiento ¡Error! Marcador no definido. (desde el 6/7/09):
1. Toda persona de cualquier edad, con Infección Respiratoria Aguda Grave
(que requiere hospitalización) independientemente del tiempo de evolución
de los síntomas.
2. Toda persona de cualquier edad que sea calificada como caso sospechoso
NO requiera hospitalización y pertenezca a alguno de los grupos de riesgo
para la vacunación contra influenza estacional (según las Normas
Nacionales de Vacunación), siempre dentro de las 48 horas de iniciados los
síntomas.
3. Toda persona que TENGA 15 años o más que sea calificada como caso
sospechoso, NO requiera hospitalización, NO tenga factores de riesgo y
siempre dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas.
21
4. Toda persona que sea menor de 15 años, NO requiera hospitalización, NO
pertenezca a un grupo de riesgo y CON clínica o radiología compatible con
neumonía o neumonitis, siempre dentro de las 48 horas de iniciados los
síntomas.
Al conocer los resultados de laboratorio, el tratamiento se completará para los
casos confirmados de Influenza.
Los casos descartados por laboratorio, causados por virus diferentes al
Influenza, deberán suspender el tratamiento a criterio del profesional actuante
Quimioprofilaxis:
• Personas con factores de riesgo, que hayan sido contactos estrechos (1) de casos
sospechosos o confirmados.
• A todos los contactos que no presenten síntomas se les indicará continuar su
actividad habitual si bien se promueve su Aislamiento voluntario. En el caso de
presentar síntomas no deben concurrir a su lugar de trabajo o actividad y realizar una
consulta precoz.
(1) Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya cuidado o
convivido con un caso confirmado o sospechoso de influenza A (H1N1), o haya
estado en un lugar donde existió una alta probabilidad de contacto con
secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos de contacto
estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, exámenes
médicos o cualquier contacto entre personas que hayan estado expuesta a
secreciones respiratorias de los casos (distancia mínima 1,80m).
(*) En ambos casos, si se considera un “cluster”, el periodo debe extenderse a 14
días. Definición de cluster: un cluster está definido como dos o más personas que
presenten enfermedad respiratoria aguda inusitada con fiebre (>38°C) y que hayan
iniciado síntomas dentro de los 14 días en una misma área geográfica o con nexo
epidemiológico, o que hayan muerto por enfermedad respiratoria aguda inusitada
22
RECOMENDACIÓN DEL SERVICIO DE PEDIATRIA DE OSECAC 13/07/09
SE INDICA TRATAMIENTO EN MENORES DE 15 AÑOS A:
1. Todo paciente clasificado como caso sospechoso que requiera internación.
2. Todo paciente clasificado como caso sospechoso ambulatorio que tenga
factores de riesgo, siempre dentro de las 48 horas de iniciado los síntomas
3. Todo paciente clasificado como caso sospechoso ambulatorio pero con
diagnóstico de Neumonía o Neumonitis por clínica o radiología, siempre
dentro de las 48 horas de iniciado los síntomas.
4. Todo caso sospechoso con Boronquiolitis que presente en las primeras 48hs
de evolución fiebre persistente mayor de 38ºC.
5.
Situaciones puntuales a valorar por el pediatra en el momento de la atención
médica según su criterio teniendo en cuenta el riesgo beneficio de la
medicación.
QUIMIOPROFILAXIS
• Personas con factores de riesgo que sean contactos estrechos de casos
sospechosos o confirmados. Se incluye en este grupo a la embarazada en el
2º o 3º trimestre, en el primer trimestre se evaluará riesgo/beneficio. Los
niños menores de 3 meses no deben recibir profilaxis.
• A todos los contactos que no presenten síntomas se les indicará continuar su
actividad habitual. En el caso de presentar síntomas realizar una consulta
precoz para definir conducta. Mientras tanto no deben concurrir a su lugar de
trabajo o actividad diaria.
USO DE OSELTAMIVIR Y ZANAMIVIR EN MENORES DE 1 AÑO
Y EN EMBARAZADAS 7
Fuente de Transcripción: Referencia 7
23
El Grupo permanente de Expertos sobre consideraciones atinentes a la Influenza
H1N1 ha realizado una consulta acerca del uso de antivirales en menores de 1 año y
en embarazadas, informándose que:
Los antivirales inhibidores de la neuraminidasa, sensibles a virus tipo A (H1N1) son
Zanamivir y Oseltamivir y a la fecha las condiciones registro basadas en experiencias
controladas indican que:
• Zanamivir está aprobado para la prevención y el tratamiento de la influenza en
adultos y niños a partir de los 5 años de edad. Sólo está disponible por vía inhalatoria.
• Oseltamivir está aprobado para el tratamiento y la prevención de la influenza en
adultos y niños a partir del año de edad. Está disponible la forma farmacéutica
Cápsulas y Suspensión oral.
Ante la pandemia declarada oficialmente por la OMS y basándose en que los
beneficios que se pueden obtener son mayores a los riesgos potenciales, las
Autoridades de regulación de Medicamentos de Estados Unidos (FDA) y Europa
(EMEA), han autorizado el uso de emergencia de Oseltamivir en niños menores de 1
año, mujeres embarazadas y en período de lactancia y de Zanamivir en embarazadas
y en período de lactancia.
Estas consideraciones han sido evaluadas analizando estudios epidemiológicos
realizados durante períodos entre pandemias anteriores y datos procedentes de la
gripe estacional, que indican que el riesgo de contraer la influenza durante el
embarazo aumenta el riesgo de neumonía, complicaciones tales como abortos y
partos prematuros y complicaciones perinatales.
Asimismo los datos preclínicos y no clínicos realizados en animales, tanto de
Oseltamivir como Zanamivir no han mostrado tener efectos dañinos directos o
indirectos sobre el desarrollo embrio-fetal, parto o desarrollo postnatal, aún sin contar
con datos suficientes en seres humanos.
(Categoría C FDA).
Así, se debe iniciar el tratamiento con Zanamivir u Oseltamivir tan pronto como sea
posible después de la aparición de los síntomas, obteniéndose los mayores beneficios
si se comienza el tratamiento dentro de las 48 Hs.
Asimismo para la prevención de la gripe en mujeres gestantes o con probabilidad de
estarlo, que hayan tenido contacto estrecho con casos confirmados o sospechados, se
recomienda hacer una valoración individual de beneficios y riesgos sobre la necesidad
de tratamiento.
La duración recomendada del tratamiento es de 5 días y de la quimioprofilaxis 10 días.
La posología recomendada para el tratamiento y profilaxis en mujeres embarazadas es
la misma que para los adultos:
24
Tratamiento: Oseltamivir 75 mg dos veces al día o Zanamivir 10 mg dos veces al día
La biodisponibilidad de Zanamivir es muy baja, de ahí que se recurra a la vía
inhalatoria para su administración. Este hecho indica que la exposición sistémica a
Zanamivir es considerablemente más baja que Oseltamivir y, por tanto, también la
exposición fetal. Esto lo haría aparentemente preferible en mujeres gestantes.
Precisamente debido a esta razón algunos expertos consideran que en caso de
afectación sistémica importante para la madre, el Oseltamivir podría ofrecer ventajas y
sería el antiviral más recomendable.
Profilaxis post exposición: Preferentemente Zanamivir 10 mg por día. Si existen
problemas respiratorios que desaconsejan la vía inhalatoria, Oseltamivir 75 mg por
día.
Se desconoce si existe un riesgo de transmisión de influenza porcina a través de la
leche materna.
Se sabe que en algunas especies ambos medicamentos pasan a la leche materna
pero se desconoce si esto ocurre igual en humanos. Las extrapolaciones que se han
realizado indican que la cantidad que pasa al lactante es muy baja (0,01 mg/día y 0,03
mg/ día de Oseltamivir y su metabolito activo, respectivamente)
Para el caso de uso en pediatría
Los niños menores de 1 año enfrentan un riesgo más elevado de sufrir complicaciones
por la influenza, en particular los menores de 6 meses.
Dado el riesgo de la influenza en niños pequeños y la escasez de datos con
Oseltamivir, los niños menores de 1 año deben ser tratados bajo estricta supervisión
médica y los menores de 3 meses en el ámbito hospitalario.
No se recomienda la quimioprofilaxis en menores de 3 meses a menos que la
situación se considere crítica.
La posología recomendada en niños menores de 1 año para el Oseltamivir es:
Tratamiento: 2-3 mg/kg 2 veces al día.
Profilaxis post exposición: 2-3 mg/kg 1 veces al día.
Esta información ha sido valorada por la Dirección de Evaluación de Medicamentos
que entiende se ajusta a la situación de emergencia y sustenta idénticas
recomendaciones a las expresadas
En breve la información acerca de tratamiento y profilaxis en embarazadas será
actualizada mediante una Revisión Sistemática en realización en el Instituto de
Investigaciones epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina.
25
Tanto para Tratamiento como para Quimioprofilaxis:
La medicación (Oseltamivir), esta disponible en lugares determinados por las
Direcciones
de
Epidemiología
o
lugares
de
Referencia
de
la
jurisdicción
correspondiente.
Los efectores deberán confeccionar y entregar Ficha epidemiológica (Notificación
Obligatoria) y prescripción correspondiente (Ver Anexo 3 Tratamiento) al lugar de
referencia para su jurisdicción al momento de retirar el tratamiento.
2
Recomendaciones para el manejo de casos y contactos ,¡Error! Marcador no
definido.
En Áreas con transmisión extensa
Ante casos sospechosos o confirmados de Gripe A H1N1:
•
Los casos con IRAG / IRAGI deberán ser sometidos a prácticas de
confirmación microbiológica específicas disponibles (hisopado o aspirado
nasofaringeo para cultivo o PCR-RT, etc.) para su remisión a laboratorio de
referencia virológica para la vigilancia correspondiente a la jurisdicción, con el
objetivo de confirmar la presencia de Virus Influenza A H1N1.
•
Los casos con IRAG o factores de riesgo deberán ser sometidos a
evaluación de Algoritmo / Triage de Severidad y manejados y tratados
acorde con el mismo (VER LUEGO)
•
Los enviados a domicilio, cumplirán aislamiento domiciliario durante 7 días
desde el inicio de los síntomas o durante más tiempo si las manifestaciones
persisten (hasta 24 horas sin síntomas).
•
Los contactos estrechos (familiares convivientes y/o novio/a) y los
contactos sociales estrechos del caso confirmado (compañeros de aula o
trabajo), que posean factores de riesgo, deberán ser prevenidos por medio
de la administración de Oseltamivir como quimioprofilaxis según esquema.
•
Se realizara la Notificación de Caso según las pautas mencionadas supra
26
•
Los contactos estrechos asintomáticos continuarán con su vida habitual si
bien se promueve su Aislamiento voluntario. Los contactos convivientes
respetarán recomendaciones de cuidados domiciliario. Si el contacto
presenta síntomas no deben concurrir a su lugar de trabajo, actividad o de
conglomerado publico y debe realizar la consulta médica de manera precoz.
•
Los cuidados domiciliaros destinados a reducir la transmisión de la Gripe en la
casa se adjuntan en el Anexo 5
•
Si un caso sospechoso es descartado de Gripe A H1N1, mediante
exámenes de laboratorio, el médico evaluará la suspensión de tratamiento y
aislamiento en base a los resultados informados por el laboratorio.
•
Se desaconsejan y se propone posponer aquellas actividades que concentren
personas en lugares cerrados.
•
Se desaconseja la realización de viajes grupales desde áreas de transmisión
extensa hacia áreas sin transmisión extensa
•
La política de restricción de la asistencia escolar será definida acorde con la
situación local
Ante casos confirmados de Gripe A H1N1:
•
Todos los casos confirmados deberán ser tratados con Oseltamivir, según
esquema previo y cumplirán aislamiento domiciliario durante 10 días.
•
Se realizara la Notificación de Caso según las pautas mencionadas supra si
no fue efectuada
•
Todos los contactos estrechos (familiares convivientes y/o novio/a) y los
contactos sociales estrechos del caso confirmado (compañeros de aula o
docente) deberán ser prevenidos por medio de la administración de
Oseltamivir como profilaxis según esquema y aislamiento social voluntario
durante 10 días.
27
•
Los padres y hermanos de estos contactos sociales, respetarán
recomendaciones de cuidados domiciliario y realizarán sus actividades con
normalidad.
•
Los cuidados domiciliaros destinados a reducir la transmisión de la Gripe en la
casa se adjuntan en el Anexo 5
ADEMÁS:
La política de restricción de la asistencia escolar y lugares de alto conglomerado
publico será definida acorde con la situación local
Como se efectúa el Triage de Severidad para Seguimiento e Internacion?
8
Dado que hay información de que el virus H1N1 tendría alto impacto en niños y
gente joven sin factores de riesgo, sería importante 9 :
• Aplicar el algoritmo presentado a continuación, en un intento de hacer un triage
de la real necesidad de internación, dado que los casos aumentarán y no
habrá camas para contener la contingencia y, por otro lado evitaremos que
pacientes con mala evolución consulten tarde .
• Los médicos que citan pacientes para controles en 12 horas ó 24 horas, deben
avisar al coordinador del centro de modo que si no se presenta se lo pueda
llamar por teléfono y evaluar la evolución .
Algoritmo / Triage de Severidad para manejo de los pacientes.
28
Instrumentación operativa:
•
A todo paciente que ingresa a un centro ambulatorio para atención, el personal de
seguridad del mismo le pregunta si consulta por fiebre. Si la respuesta es
afirmativa, al paciente y sus acompañantes se les entregan barbijos. La circulación
de los pacientes dentro del ambulatorio es con barbijo colocado ( disminuye la
circulación viral).
• en la admisión administrativa para jefe de día se colocará un saturómetro .
29
• cuando se presente un paciente, cuyo motivo de consulta sea fiebre (tanto adulto
como pediátrico) se procederá a que coloque su dedo en el saturómetro de pulso
(sin esmaltes oscuros en caso de mujeres) .
• si la saturación es igual o menor a 92%, avisar inmediatamente a un jefe de día. este
paciente tiene prioridad para ser atendido .
• el dedal del saturómetro se puede limpiar suavemente ( entre paciente y
paciente) con un algodón con un poco de alcohol líquido, ó mejor que antes de
ponerse el dedal, que el paciente se higienice las manos con alcohol en gel .
ACLARACIÓN: si hay mucha demanda de uso de saturómetro en pacientes en espera
de internación, se desafecta el saturómetro de administrativos para uso continuo con
otros pacientes .
Un paciente derivado para internación por cuadro respiratorio, debería egresar del
ambulatorio con 9:
•
vía periférica colocada
•
1º toma de claritromicina + amoxicilina-clavulanico. + oseltamivir.
•
nebulizado.
•
oxigenado y saturado.
9
Difusión del Algoritmo :
•
Entrega de copias en cada consultorio de jefe de día de adultos y pediatría, y a
los administrativos de sector jefe de día y en cada consultorio de cada centro.
•
Agregado en la HC web si esta disponible. ( información importante)
•
Colocación de posters de fácil lectura dentro de los consultorios de jefe de día
para que categorizar rápidamente.
Rol de la vacuna estacional
Fuente de transcripción: Referencia 3
La vacuna antigripal estacional que se utiliza en nuestro medio contiene tres cepas del
virus de la influenza inactivadas, dos corresponden a cepas de influenza A y la tercera
a una cepa B recomendada por la OMS para el hemisferio sur a partir de la
30
información suministrada por la red de vigilancia global de influenza. Para el año 2009
las
cepas
recomendadas
fueron
A/Brisbane/10/2007
(H3N2)
like
virus
y
A/Brisbane/59/2007 (H1N1) like virus y B/Florida/4/2006 like virus. Debido a la
diferencia antigénica entre la cepa del nuevo virus de influenza A (H1N1)swl y la cepa
del virus A H1N1 incluida en la vacuna estacional, es probable que esta vacuna
confiera poca o ninguna protección contra el mismo. Está demostrado que esta vacuna
es segura y eficaz en la prevención de la influenza y sus complicaciones y se debe
aplicar anualmente a partir de marzo, preferentemente antes del comienzo de la
circulación del virus de influenza. Sin embargo, se puede continuar la inmunización
aún cuando el virus ha comenzado a circular en la comunidad, y esto no debería
constituir una barrera para completar la vacunación de aquellas personas que no lo
hayan hecho hasta ese momento.
Es importante mantener altas tasas de cobertura de vacuna antigripal ya que la
mortalidad causada por los virus de influenza de circulación anual sigue siendo mayor
que la producida hasta el presente por el virus de Influenza A (H1N1) swl a nivel
global. Por otro lado, disminuir el impacto de la epidemia estacional permitiría focalizar
los recursos asistenciales frente a una eventual pandemia. Otro hecho importante es
que, uno de los mecanismos de producción de una nueva cepa pandémica, es la
reasociación o intercambio de material genético entre varios virus de influenza. Esta
reasociación puede producirse en el ser humano, por lo cual ante la eventual coinfección de un virus pandémico con las cepas estacionales, como puede ocurrir en
nuestro país y el resto del hemisferio sur en este invierno, podría emerger una nueva
cepa de mayor virulencia. Debe considerarse esta situación también como elemento
adicional para estimular la vacunación particularmente en los grupos donde está
indicada la vacuna estacional.
Como se debe realizar la Protección del Personal?
Medidas de Barrera e Higiene
9
Recepción de pacientes :
31
• si el motivo de consulta del paciente es fiebre y/o cuadros respiratorios,
entregarle un barbijo común y que se lo coloque para la espera (el barbijo
deberá cubrir boca y nariz). Se los orientará al sector administrativo de jefe
de día, donde se continuara haciendo la admisión y la saturometría.
Circunstancia ésta que a su vez determina si es una consulta que puede o
no esperar la demora de jefe de día.
• si el adulto trae a la consulta un niño con fiebre, se colocará barbijo el niño y
sus acompañantes.
• si es un adulto quien tiene fiebre, se coloca el barbijo, el paciente y también sus
acompañantes.
• los pacientes febriles y sus acompañantes, deberán colocarse los barbijos para
desplazarse dentro el centro ambulatorio.
• el personal administrativo del sector de recepción de jefe de día, si lo desea,
puede utilizar barbijos comunes (simples o dobles). De usarlos éstos
deberán cambiarse cuando se humedezcan. Los barbijos deben cubrir boca
y nariz. Si no se usa de ésta manera, es mejor no usarlo.
• todo aquel personal administrativo del centro y/o radiólogos que deseen usar
barbijos podrán usar barbijos comunes, con cambio cuando se humedezca el
mismo.
Recomendaciones para la atención del paciente en consultorio 4
Fuente de transcripción: Referencia 3
Para una apropiada prevención de la infección por influenza en el Personal de Salud,
se deben incluir tanto las precauciones tradicionales aplicadas a todos los pacientes
como algunas adicionales relacionadas al control de la transmisión por grandes gotas,
contacto y aérea.
Son fundamentales algunas medidas de prevención generales como las siguientes:
• Lavado de manos: la higiene de manos de rutina es trascendental como medida de
prevención. Se debe observar rigurosamente el lavado de manos con agua y jabón
líquido (evitar jabón en barra) usando una toalla descartable para el secado Se debe
evitar el secador de manos. Si las manos no están visiblemente sucias podrá utilizarse
alcohol glicerinado (60ª 70%) o alcohol en gel . No olvidar el lavado de manos:
•
Antes y después de asistir al paciente
•
Inmediatamente después de remover los guantes
Deberá haber en cada consultorio de jefe de día alcohol en gel, invitar al paciente a
que lo use y el profesional deberá usarlo antes de atender a cada paciente.
32
• Cumplir estrictamente con las precauciones estándar.
• Cumplir estrictamente con las precauciones de gota.
Recomendaciones para el uso de barbijos
• los médicos jefes de día pediatría y adultos así como enfermeros que atienden
demanda espontánea (son los que están más tiempo expuesto a los
pacientes) deberán atender a los pacientes con barbijos N95 (de alto
filtrado). Dichos barbijos tienen una duración de 48 horas. O sea la
capacidad de filtrado dura 48 horas, si se usa un día de 7 horas, y atiende un
solo día a la semana, el barbijo le dura 7 veces que atienda. Por ello la
duración y el cambio de barbijo no es lo mismo para un jefe de día que
trabaja 4 días de 8 horas ( 32/hs semana) que para alguien que trabaja 8
horas/semana.
• el personal de enfermería cuando esté dentro de enfermería tambien deberá
usar dicho barbijo N95, dado que es un sector donde se nebuliza y
aerosolizan secreciones cuando los pacientes tosen.
• la provisión de barbijos N95 se hará en cada centro y llevando registro de a
quien se lo entregan (solo jefes de día de adultos y pediatría).
• cada medico de jefe de día tendrá un barbijos N95 que usará mientras atienda
y se lo llevará con sus efectos personales, siendo transportado en bolsa de
nylon y con lavado de manos o uso de gel luego de su manipulación.
• Todo aquel profesional que trabaja en varios turnos en varios días, usará el
mismo barbijo. Se procederá al cambio del mismo una vez cumplida una
semana de la entrega o cuando se rompe o muestra visiblemente sucio
Deben ser descartados como residuos patológicos .
• el resto de los profesionales que no atienden las demandas y ven programado,
si lo desean, pueden atender con barbijos comunes ( simples o dobles, como
prefieran). Se cambian cuando se humedecen.
• Antes de enviar a un caso sospechoso, el médico tratante o un administrativo
deberá informar con anterioridad a los profesionales y/o técnicos
pertenecientes a los servicios de derivación para que los mismos tomen las
medidas de barrera adecuadas al grado de contacto que tendrán con el
paciente.
33
La Institución y el manejo del personal :
Fuente de transcripción: Referencia 3
• Procurar disponer del listado completo del personal actuante diario comprometido en
la atención de cada caso
• Vigilar la salud de los profesionales sanitarios expuestos a pacientes con infección
por virus de influenza A (H1N1)swl
• Los trabajadores sanitarios que presenten síntomas deberán permanecer en su
domicilio.
• Asegurar para el personal de salud educación, formación y comunicación de riesgos.
• Asegurar personal y suministros suficientes para la atención de pacientes con
infección por virus de influenza A (H1N1)swl
HIGIENE
MEDIO
AMBIENTE
/
DECONTAMINACION
INSTRUMENTAL¡Error!
Marcador no definido.
Limpieza y desinfección de equipo de cuidado de los pacientes
i. Dado que el virus es inactivado con 70% de alcohol o con cloro, se recomienda la
limpieza de superficies con un detergente neutro seguido de una solución
desinfectante apropiada (hipoclorito de sodio al 1% -dilución 1:5 de la lavandina
comercial de 50gr/L) para desinfección de material contaminado con sangre o fluidos
biológicos,
Alcohol – isopropílico, etílico- al 70% para superficies metálicas, tablas u otros objetos
en los que no se pueda utilizar hipoclorito.
ii. El equipamiento que es compartido por los pacientes debe ser limpiado entre
paciente y paciente.
iii. Las superficies que frecuentemente son tocadas con las manos (por ej
contaminadas) de los trabajadores de salud o de los pacientes (como la superficie de
los equipos médicos o botones de ajuste o apertura), deben ser limpiadas al menos 2
veces al día o cuando se supone que están contaminadas, ej. Después de su uso.
iv. Cuando se utiliza ropa de cama reutilizable, ésta debe ser cambiada entre
pacientes. No se requiere ningún procedimiento especial para el lavado de la ropa de
cama de pacientes con influenza (se recomienda el uso de lavandina al 0,01%,
preparada colocando diluyendo una parte de lavandina comercial en 500 partes de
agua).
34
Apropiado manejo de los residuos
i. Todos los residuos generados de las áreas deben ser eliminados en bolsas
adecuadas como el resto del material contaminado del establecimiento.
ii. Una sola bolsa es usualmente adecuada. Si esta bolsa se ensuciara por fuera,
utilizar dos bolsas . Las bolsas de residuos deben estar adecuadamente marcadas.
Quimioprofilaxis Equipo de Salud
La mejor medida de protección para el personal de salud es tomar las medidas de
Bioseguridad aplicando la técnica de barrera.
El personal de salud que estuvo en contacto con un caso sospechoso o confirmado, o
con material biológico de estos pacientes que tomó medidas de bioseguridad
adecuadas, no requiere quimioprofilaxis.
Se mantiene un agudizado nivel de alerta ante la inmediata aparición de infección
sintomática por H1N1 en un trabajador de salud para propiciarle el inicio del
tratamiento antiviral y la valoración y conducta clínicas apropiados en tiempo y forma.
En aquellas circunstancias particulares donde se documente en algún trabajador de
salud una clara exposición de alto nivel sin protección adecuada, en especial ante la
presencia de condiciones de riesgo de complicaciones para influenza A H1N1, se
valorar la necesidad de profilaxis post-exposición
Ante la falta de recomendación en el orden internacional y nacional, queda sometido a
criterio de las autoridades medicas y sanitarias de cada contexto local la consideración
de realizar profilaxis pre-exposicion en personal de salud que atiende casos de nueva
Influenza A H1N1. Esto debiera sopesarse en función de la magnitud variable del
riesgo de cada trabajador, la potencial relajación de la adherencia a medidas de
barrera de alta efectividad, la disponibilidad de recursos medicamentosos, el estado de
la epidemia en el ámbito de aplicación, el mayor riesgo de desarrollo de resistencia al
antiviral empleado y la disponibilidad de opciones alternativas efectivas y seguras ante
su necesidad clínica.
Una medida no farmacológica implementada fue la no asignación para la atención de
pacientes febriles al personal de salud con condiciones de riesgo de complicaciones.
REORGANIZACION PARA ATENCIÓN DIFERENCIAL DE LA DEMANDA
Consultorios febriles / infección respiratoria aguda (ira)
35
Se considera el desarrollo de la atención ambulatoria por demanda espontánea en
áreas diferenciadas entre pacientes en general y los que concurren con síntomas de
ETI / IRAG tanto para adultos como para pacientes pediátricos con extensión horaria a
la habitual.
Se deberán establecer áreas separadas físicamente para la atención de Pacientes
Febriles / ETI / IRAG por un lado y de Embarazadas, Niños y otros Adultos Afebriles
sin ETI/ IRAG
Las áreas deben ser estructural y funcionalmente independientes, preferentemente en
edificaciones separadas. De no ser esto posible, se deberá asegurar el asilamiento
estructural, funcional y la utilización de Recursos (incluyendo el Recurso Humano) e
insumos reciclables en forma totalmente independiente.
DIFUSIÓN: Ver Anexo 2
Reorganización para conversión de la demanda y de la oferta
Plan contingente de suspensión de cirugías / consultas / practicas programadas
Se debe planificar y efectuar una reorganización de la demanda programada
promoviéndose la postergación de cirugías, consultas y otras prácticas cuya
postergación no altere el pronóstico de la enfermedad bajo seguimiento
La duración de dichas postergaciones y la reasignación de turnos estará definido por
la evolución de la situación epidemiológica y su repercusión en la demanda especifica
contingente.
Ejemplo:
ESQUEMA DEL PLAN CONTINGENTE DE SUSPENSIÓN DE CIRUGÍAS
PROGRAMADAS (CP)
1. Citación Cirujanos
a. Fundamentos contingentes para la Suspensión CP por
i. Necesidad contingente de camas
ii. Riesgo elevado de trasmisión nosocomial de Influenza
(estacional y nueva A H1N1)
b. Carga en base de datos de CP de los próximos 45 días
36
c. Seleccionar para suspender las programadas para primeras 2 semanas
(por ahora; se notificaran cambios = seguir suspensión o reasignar
turnos suspendidos)
d. Llamado a pacientes seleccionados para suspender
2. Llamado a pacientes
e. Verificación suspensión por cirujano
f.
Aclarar que no se requiere nuevo bono ni co-seguro
g. Si presenta una complicación que requiere adelantar cirugía, consultar
Plan contingente de incremento de la oferta de mayor complejidad ¡Error!
Marcador no definido.
Se deben identificar y planificar ámbitos contingentes para la disponibilidad de
servicios de mayor complejidad, mediante el incremento en el nivel de la misma:
Hospital de día en establecimientos del 1er nivel (orientados al monitoreo respiratorio
no invasivo):
Desarrollar y/o ampliar áreas de observación y/o internación abreviada para la
atención de pacientes pediátricos y adultos con patología respiratoria aguda. A
los fines de definir criterios de internación y evaluar la progresión del cuadro
para su ingreso hospitalario o alta y control domiciliario.
37
Anexo 1:
Vigilancia nueva Influenza A H1N1 en OSECAC
9
Periodo Pandémico. Fase 6. Etapa Mitigación
El propósito de este instructivo es intensificar la vigilancia de INFLUENZA A H1N1
en base al estado de la epidemia en Area Metropolitana (Fase 6 – Moderada –
Mitigación)
La modalidad será de tipo Pasivo (notificada por equipo de atención), por objetivo
(PRIORIDAD 1: focalizada en morbi-mortalidad en pacientes internados) en áreas de
internacion cerradas, Retrospectiva (ETI e IRAG) Concurrente (utilización de camas /
ARM al ingreso) Prospectiva (uso de UTI/ARM posterior y mortalidad)
La información esta basada en las recomendaciones ministeriales vigentes para la
vigilancia, definidas en la primera parte de esta Guía
1. PRIORIDAD 1: Vigilancia de la internación y muerte por IRAG e IRAGI. En
general el resto de los sistemas de vigilancia no puedan funcionar en la
emergencia y con este se puede obtener información valida y además se puede
monitorizar si la intervención da resultados 1 .
Al inicio, de los Establecimientos de internacion de CABA:
1. ADULTOS
a. Colegiales
b. San Jose
c. Otros establecimientos de internacion de agudos contratados
2. PEDIÁTRICOS
a. San Jose
b. Cenntro Gallego
c. IMECO
Notificación al Comité de Crisis por Influenza A:
1
Plan de contingencia – Ministerio de Salud de la Nación – Abril 2009
38
Periodicidad Diaria y
Con relación a los Casos sospechosos / confirmados (según definiciones en
esta Guía):
DATOS DE REPORTE DIARIO: (de cada nueva admisión / ya internado
considerado IRAG)
1.
A NIVEL AFILIADO:
a. Nombre y Apellido
b. # Afiliado
c. Internado en Piso
d. Internado en UTI
e. ARM
f.
Fin internacion
2. A NIVEL ESTABLECIMIENTO
a. Nombre Establecimiento
b. Fecha actual
c. Total internados de OSECAC (Adultos, Pediátricos y Neo
d. Total Camas UTI disponibles
e. Total Respiradores disponibles
DATOS DE CIERRE y REPORTE DIFERIDO: (una vez finalizado el episodio de
internacion)
3.
Procedencia (Localidad- Partido- Provincia)
4.
Teléfono
5.
Edad
6.
Sexo
7.
Condiciones de Riesgo: SI – NO para cada una (Ver Ficha anexa)
8.
Adquisición: EH (fuera de la internacion) – IH (luego de 72 hs de internado por
otro motivo o mas de 7 dias de reinternacion)
9.
Condición Egreso: A (Alta) – O (Obito) – T (Traslado)
10.
Complicaciones: SI – NO para cada una (Ver Ficha anexa)
11.
Estudio virológico
12.
Método diagnostico virológico
13.
Resultado Estudio virológico
14.
Tratamiento Antiviral
15.
Tratamiento ATB
39
Operativa de Vigilancia IRAG:
1. Diariamente (en dia de semana) se registran en Planilla Diaria de Monitoreo de
IRAG, de los establecimientos mencionados, los movimientos (admisión, piso,
UTI) y uso de ARM de casos de IRAG así como censo de internados de
OSECAC y disponibilidad de camas de UTI y ARM
2. Diariamente (en dia de semana) se completan las Fichas de Egreso en
aquellas que finalizaron el episodio de internacion
3. A las 13 hs (hora de cierre de censo) se preparan Planillas y Fichas que serán
retiradas por moto que hará circuito por los establecimientos para llevar a
Gerencia Medica
4. Se realiza Carga de Datos, Análisis y Reporte
5. Se envía por Mail el Reporte Diario a Dres.:
1. Lebersztein
2. Flores
3. Grande
4. Maselli
5. Morend
6. Zanier
7. Levit
8. Sastre
9. Wasserman
10. Presedo
11. Coronel
12. Gilardi
13. Mata
14. Herrera
15. Caceres
16. De Luca
17. Pereyra Araujo
6. Con periodicidad a definir se enviara Reporte Completo de Indicadores y
Casuística
Indicadores epidémicos y de recursos criticos a reportar diariamente
(consolidado de CABA y por Establecimiento)
1. Admisiones y censo diario por IRAG
40
2. Admisiones y censo diario a UTI por IRAG
3. Admisiones y censo diario a ARM por IRAG
4. Muertes diarias por IRAG
5. Camas UTI disponibles
6. Respiradores disponibles
Análisis de evolucion de indicadores y casuística a reportar periódicamente:
Análisis detallado de casos y utilización de servicios de internacion por IRAG
Planilla Diaria de Monitoreo de IRAG
TO D O C AS O S O S PE C H O S O O
C O N FIR M AD O D E IN FLU E N ZA AH 1N 1 (V E R D E FIN IC IO N S IG U IEN TE
Infección respiratoria aguda grave (IR AG ): Individuo m ayor o igual a 5 años con disnea o
dificultad para respirar y necesidad de hospitalización
Individuo m enor de 5 años: N eum onía o neum onía grave
AD ULTO S
N O M B R E E STAB LE C IM IEN TO
TO TAL
IN TE R N AD O S
O S EC AC
FEC H A H O Y
C AM AS / U TI /
DISPO NIBLES
P E DIATR IA
NE O N ATO LO G IA
RE SPIRAD O RES /
DISPO NIBLES
U TI
NO M B R E Y AP ELLID O
# AFILIADO
PISO
41
SIN AR M
C O N AR M
FIN IN TE R N AC IO N
FICHA DE EGRESO
(casos con Egreso desde el 15/7)
CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE INFLUENZA A H1N1
Internado en Establecimientos de Agudos Contratados por Osecac
Lugar de atención:__________________________________________________
Apellido y Nombre:____________________________ Afiliado#:_______________
HC INTERNADO#: ______________ Edad:_____ Sexo: F ( ) - M ( )
Teléfonos: ____________________________ Localidad:_____________________
Partido:______________________ Provincia: ___________________________
Paciente vacunado contra la Influenza: NO ( ) SI ( ) DESCONOCIDO ( )
COMPLICACIONES (Marcar con una cruz TODAS las que correspondan)
COMPLICACION
Neumonía Viral
Neumonía
Bacteriana
Pleuresia
Bronquitis
Bronquiolitis
Otitis / Faringitis
SI
COMPLICACION
Miocarditis
Pericarditis
SI
Endocarditis
Glomerulonefritis
Encefalitis Meningitis
S. Guilllan Barre
Condición al egreso:
A domicilio: SI ( ) NO ( ) – Derivado: SI ( ) NO ( ) - Fallecido: SI ( ) NO ( )
CONDICIONES DE RIESGO DE COMPLICACIONES DE INFLUENZA
(Tildar TODAS las que correspondan)
CONDICION
Edad mayor de 65 años
Embarazadas
Afecciones crónicas de los sistemas pulmonar y cardiovascular (ej. cardiopatía,
asma grave, enfisema, enfermedad fibroquística, hipertensión pulmonar, etc.)
Diabetes
Insuficiencia renal
Hemoglobinopatías
Inmunosupresión (incluye HIV (+), neoplasias en actividad e inmunosupresión
por medicación)
Niño o adolescente que está bajo terapia prolongada con ácido acetilsalicílico
(aspirina)
Niños menores de 2 años: nacidos prematuros (menores de 37 semanas de
42
SI
gestación), peso menor a 2500g al nacer, displasia broncopulmonar.
Diagnostico Virológico: SI ( ) NO ( )
Lugar Envío muestra: _________________________________________________
MUESTRA
RESULTADOS
(P=Positivo; N=Negativo; D=Desconocido)
CULTIVO PCR-RT
HISOPADO /
ASPIRADO NASAL
Y FARÍNGEO
ESPUTO /
ASPIRADO TB
SEROLOGÍA 1º
MUESTRA
SEROLOGÍA 2º
MUESTRA
Valor =
Valor =
Tratamiento Específico: SI ( ) NO ( )
Oseltamivir SI ( ) NO ( ) Amantadina SI ( ) NO ( ) Rimantadina SI ( ) NO ( )
Fecha Inicio:___/____/____ - Fecha Fin:___/____/____ - Continua TTO: ( )
Antibacteriano: SI ( ) NO ( )
Especifique cuales:__________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________
Firma y Sello Medico actuante
43
Anexo 2:
Difusión Consulta diferencial febriles /IRA – No Febriles
9
EMERGENCIA SANITARIA
USTED ESTA INGRESANDO A UN CENTRO AMBULATORIO DONDE SE
ATIENDEN:
•
PACIENTES EMBARAZADAS.
•
NIÑOS SANOS
•
ECOGRAFIAS.
•
PACIENTES PARA ENDOSCOPIAS.
•
PACIENTES PARA ESTUDIOS CARDIOLOGICOS
•
PACIENTES PARA PUNCIONES.
SI USTED TIENE:
►FIEBRE
►TOS
►RESFRIO Ú OTRO SINTOMA RESPIRATORIO.
POR FAVOR NO INGRESE!!!!!!!!!!!
DIRÍJASE A UN CENTRO CERCANO CON JEFE DE DIA
PARA SER ATENDIDO DE SU CUADRO RESPIRATORIO.
EMERGENCIA SANITARIA
SR/A PACIENTE- ATENCIONUSTED ESTA INGRESANDO A UN CENTRO AMBULATORIO DONDE SE
ATIENDEN:
•
PACIENTES PEDIATRICOS Y ADULTOS CON FIEBRE.
Sepa usted que:
•
La atención de pacientes es por prioridades.
•
Las prioridades, hacen que no siempre se pueda respetar el orden de
llegada.
44
•
Si usted espera, es porque hay otros pacientes que están siendo
atendidos con cuadros más serios que el suyo.
•
Si usted consulta por recetas, su demora puede ser mayor que la habitual,
dado que no es una urgencia.
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!!!.
Anexo 3: Tratamiento ¡Error! Marcador no definido.,¡Error! Marcador no definido.
. En niños menores de 1 año, bajo condiciones especiales de pandemia, el uso
de Oseltamivir ha sido aprobado para tratamiento y profilaxis en condiciones de
riesgo de infecciones de virus A H1N1 por la Food and Drugs Administration (FDA).
Su uso se ha sugerido bajo condiciones especiales de riesgo de infección según el
esquema que se adjunta debajo (Tomado de recomendaciones del CDC) y con la
condición de que sea firmado, por los padres, tutores o responsables. El
Consentimiento informado se adjunta como Anexo 4
Oseltamivir para niños con peso menor a 40 Kg:
Actualmente, en el país, no se dispone de oseltamivir en presentación jarabe.
Bajo esta circunstancia se sugiere, basados en las instrucciones distribuidas por el
Ministerio de Salud de la Nación, las siguientes recomendaciones para la
preparación de las dosificaciones mediante la apertura de las cápsulas y su mezcla
con alimentos.
Preparación:
1. Abrir la cápsula de 75 miligramos (mg) y colocar su contenido en un
recipiente pequeño (precaución: sustancia irritante en contacto con la piel y
los ojos).
2. Llenar una jeringa de 5 mililitros (ml) con agua para beber hasta alcanzar la
marca que indica los 5 ml.
3. Agregar los 5 ml de agua en el recipiente y mezclarla con el polvo durante 2
minutos. Utilice una cucharita pequeña, tipo café, que luego debe ser bien
lavada. Mezclar bien pero revolver con cuidado ya que ni el líquido ni el
polvo deben derramarse fuera del recipiente
45
4. La concentración de la solución preparada ahora es: 1 ml = 15 mg
a. 2 ml = 30 mg
b. 3 ml = 45 mg
c. 4 ml = 60 mg
d. 5 ml = 75 mg
5. Aspirar el líquido preparado con la jeringa vacía. La cantidad de mililitros
aspirada debe respetar la dosis indicada por el médico.
6. Mezclar el líquido preparado con una muy poca cantidad de un alimento
agradable para el niño (ej.: papilla, puré, dulce de leche, postrecito).
7. Administrar por vía oral
8. Asegurarse que todo el alimento y medicamento mezclados sean ingeridos
por el niño.
9. Descartar el líquido preparado que haya sobrado
10. Estos pasos se deberán realizar en cada toma.
“El embarazo no se debe considerar como una contraindicación al uso del oseltamivir.
Las mujeres embarazadas pueden tener un riesgo más alto de sufrir complicaciones
graves debido a la nueva influenza A H1N1 y los beneficios obtenidos por el
tratamiento o la quimioprofilaxis con oseltamivir lo más probable es que sean mayores
que los riesgos teoricos por el uso de antivirales.
El oseltamivir se considera "medicamento de categoría C" cuando es utilizado durante
el embarazo, lo que significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su
inocuidad en mujeres embarazadas. Debido a que se desconocen los efectos de los
medicamentos antivirales contra la influenza en las mujeres embarazadas y sus fetos,
solamente se debe usar oseltamivir durante el embarazo si los beneficios potenciales
justifican el riesgo potencial para el embrión o feto”. (Tomado de CDC: Información
para los médicos sobre las mujeres embarazadas y la influenza porcina.1 de mayo de
2009 5:45 p.m. hora del Este)
LAS DOSIS RECOMENDADAS ACTUALMENTE SON:
6.1 PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFLUENZA:
El tratamiento con Oseltamivir se indica durante 5 días, solo en el caso de
pacientes que cumplen la definición de caso sospechoso o caso confirmado, con
estricta indicación medica:
46
Dosis:
Niños menores de 1 año:
1. Menores de 3 meses: 12 mg dos veces al día
2. 3 a 5 meses: 20 mg dos veces al día
3. 6 a 11 meses: 25 mg dos veces al día
Niños mayores de 1 año:
1. 30 mg dos veces al día en niños de menos de 15 Kg. y mayores de 11
meses
2. 45 mg dos veces al día en niños de 15 a 23 Kg.
3. 60 mg dos veces al día en niños de 23 a 40 Kg.
4. 75 mg dos veces al día en niños de más de 40 Kg.
En adultos y mayores de 13 años la dosis terapéutica es 75 mg dos veces al
día.
Cambió dosis y días de tratamiento para pacientes con influenza complicada:
75 mg cada 12 hs por 10 dias para paciente con neumonia
150 mg cada 12 hs mientras dure la arm y 72 hs post-extubación
para aquellos que requieran ARM.
La medicación (Oseltamivir), esta disponible en lugares determinados por las
Direcciones de epidemiología o Lugares de referencia de la Provincia o
jurisdicción correspondiente.
Los efectores deberán confeccionar y entregar Ficha epidemiológica al lugar de
referencia para su jurisdicción al momento de retirar los productos de diagnóstico
y tratamiento.
6.2 Para profilaxis de la influenza:
Solo en el caso de contacto cercano (distancia menor de 2 metros) con casos
sospechosos o casos confirmados, con estricta indicación médica:
El esquema de profilaxis debe extenderse por 10 días.
47
Dosis:
Niños menores de 1 año:
o
Menores de 3 meses: No está recomendado a menos que la
situación sea juzgada como crítica debido a la información limitada
sobre su uso en este grupo de edad.
o
3 a 5 meses: 20 mg al día
o
6 a 11 meses: 25 mg al día
Niños desde 1 año a 13 años de edad
o
30mg al día para ≤15 kgs
o
45mg al día para > 15 a 23 kgs
o
60mg al día para > 23 a 40 kgs
o
75mg al día para > 40 kgs
Adultos y adolescentes de 13 o más años de edad: 75 mg una vez al día.
El uso de este medicamento sin indicación precisa expone a riesgos de efectos
adversos y aumenta la probabilidad de resistencia.
Anexo 4
Consentimiento Informado ¡Error! Marcador no definido.
Fecha: …/…/…
INSTITUCIÓN:
Apellido y nombre del paciente
D.N.I.
Número de Historia
Clínica
Domicilio
Teléfono
En que consiste el tratamiento con Oseltamivir
Oseltamivir es una droga antiviral empleada para el tratamiento de las infecciones
respiratorias por virus influenza habiéndose demostrado su eficacia en el tratamiento
de esta enfermedad en niños mayores de un año de edad. La droga oseltamivir se
administra y se absorbe en su totalidad por la vía oral. Los efectos secundarios
principales observados en mayores de un año son vómitos insomnio, cefalea, nauseas
48
y dolor abdominal. Con menor frecuencia diarrea, congestión nasal, tos, vértigo,
convulsiones, dolor de garganta, mareos y fatigas.
Existen pocos datos respectos a los efectos colaterales en niños menores de un año
de edad. Bajo condiciones especiales de pandemia su uso ha sido aprobado para
tratamiento de niños mayores de 3 meses en condiciones de riesgo de infección por
virus H1N1 por la Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos.
En
Argentina no ha sido aprobado aun su uso por la Administración de Alimentos y
Tecnología Medica. De acuerdo a publicaciones internacionales (Ped.Inf.Dis.J.2005;
24:575) la administración de la droga oseltamivir en al menos 100 niños menores de
12 meses de edad no se asoció a efectos fatales (muerte). La administración de esta
droga en niños mayores de 3 meses de edad podría ser beneficiosa para el trata
miento de las infecciones por virus influenza, por lo cual la Sociedad de Pediatría y la
Sociedad de Infectología avalan su uso bajo condiciones especiales de riesgo de
infección por virus influenza en este grupo de edad.
Los riesgos de efectos adversos se encuentran relacionados con el estado de salud
previo del paciente.
DECLARO: que he sido informado por el/la médico de los riesgos de efectos adversos
secundarios a la administración de la droga oseltamivir de un niño menor de un año de
edad
y
sé
que
EN
CUALQUIER
MOMENTO
PUEDO
REVOCAR
MI
CONSENTIMIENTO.
Estoy satisfecho/a con la información recibida, he podido formular todas las preguntas
que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
EN CONSECUENCIA: doy mi consentimiento para que mi hijo/a….. ……………………
reciba la medicación oseltamivir como tratamiento por presentar riesgo de infección
por virus influenza o presentar infección confirmada por este virus.
Firma - Madre/Padre
Firma Médico tratante.
Firma Director/Jefe de Guardia
Firma Testigo
49
Nombre del representante legal en caso incapacidad del
paciente………………………………………
Firma .....………………. D.N.I………………………………………………………
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO
CON OSELTAMIVIR
Revoco consentimiento para tratamiento con oseltamivir en
……………………………………………………………………………………………………
Firma y Fecha………………………………………..
Anexo 5
10
Medidas para disminuir la transmisión de la influenza en la casa
Modificado de CDC. 1 de mayo del 2009. Este documento ofrece recomendaciones
provisionales y se actualizará según sea necesario.
Cuando cuide de un familiar que esté enfermo de influenza en el hogar, las
principales medidas de protección para usted y las demás personas que no estén
enfermas son:
•
Mantener a la persona enferma alejada de los otros lo más posible (ver “dónde
debe permanecer una persona enferma en la casa”).
•
Recordar a la persona enferma que se cubra la boca cuando tose y que se lave
a menudo las manos con agua y jabón o con una loción para manos a base de
alcohol, especialmente después de toser o estornudar.
•
Hacer que todos los miembros del hogar se laven a menudo las manos con
agua y jabón o frotándose con una loción para manos a base de alcohol.
50
•
Preguntar a su médico si las personas que viven con una persona enferma,
particularmente
las
que
tengan
afecciones
crónicas,
deben
tomar
medicamentos antivirales como oseltamivir para prevenir contraer la influenza.
Dónde debe permanecer una persona enferma en la casa
•
Mantenga a la persona enferma en una habitación separada de las áreas
comunes de la casa. (Por ejemplo, una habitación aparte que tenga su propio
baño) Mantenga cerrada la habitación del enfermo.
•
A menos que tenga que ir al médico, una persona con influenza no debe salir
de la casa cuando tenga fiebre o durante la etapa en que suele ser más
contagiosa (en los adultos 7 días después de que aparecen los síntomas y los
niños pueden contagiar el virus por más de 7 días).
•
Si las personas con influenza necesitan salir de la casa (por ejemplo, para ir al
médico) deben cubrirse la boca y la nariz cuando tosan o estornuden y usar
mascarillas quirúrgicas si es posible.
•
Haga que la persona use una mascarilla quirúrgica si tiene que estar en áreas
comunes de la casa o cerca de otras personas.
•
De ser posible, la persona enferma debe usar un baño aparte. Este baño se
debe limpiar todos los días con un desinfectante casero.
Protección de otras personas en el hogar
•
Una persona enferma no debe recibir visitas, a menos que sean las personas
que cuidan de ella. Una llamada telefónica no conlleva riesgos, a diferencia de
una visita.
•
Procure que un solo adulto de la casa sea el que cuide de la persona enferma.
•
Evite que una mujer embarazada sea la que cuide del enfermo. (Las mujeres
embarazadas enfrentan un riesgo más elevado de complicaciones por la
influenza y debido a su estado pueden tener un sistema inmunitario debilitado).
•
Todas las personas de la casa deben lavarse con frecuencia las manos con
agua y jabón o con una loción para manos a base de alcohol, y también
después de cada contacto con una persona enferma o con su habitación o su
baño.
•
Use toallas de papel para secarse las manos o asigne una toalla de tela para
cada miembro de la familia. Por ejemplo, cada persona puede tener una toalla
de un color distinto.
51
•
De ser posible, tenga una buena ventilación en las áreas comunes de la casa
(p. ej., mantener abiertas las ventanas de los baños y la cocina, etc.)
•
Se pueden usar medicamentos antivirales para prevenir la influenza, pero
consulte con el médico a fin de determinar si algunos miembros del hogar
deben tomar estos medicamentos.
Si usted cuida de una persona enferma
•
Evite colocarse directamente enfrente de la persona enferma (cara a cara).
•
Cuando cargue a un niño pequeño enfermo, haga que la barbilla del niño
quede mirando hacia el hombro de usted para evitar que le tosa directamente
en la cara.
•
Lávese las manos con agua y jabón o con una loción para manos a base de
alcohol después de tocar a una persona enferma o de manipular sus pañuelos
usados o su ropa.
•
Las personas que cuidan de una persona con influenza pueden contagiarse y a
su vez propagar la enfermedad a los demás antes de que les aparezcan los
síntomas. Por eso es importante que una persona que cuida de un enfermo
utilice una mascarilla o tapabocas cuando salga de su casa para evitar
transmitir la influenza en caso de que esté recién infectada.
•
Pregúntele a su médico si la persona que cuida de un enfermo de influenza
debe tomar medicamentos antivirales para que no le contagie la enfermedad.
•
Manténgase atento a los síntomas de influenza que puedan presentar
usted o los miembros de su familia y, en caso de que se produzcan,
comuníquese con la línea de atención telefónica del Ministerio de Salud
de la Nación (0800 222 1002) o con su médico.
Utilización de barbijos o respiradores
•
Evite en lo posible el contacto cercano (menos de 1,8 metros) con la persona
enferma.
•
Si debe estar en contacto cercano con la persona enferma (por ejemplo, cargar
a un bebé enfermo) intente que este contacto dure el menor tiempo posible y
procure utilizar un barbijo o un respirador N95 desechable.
•
Un respirador N95 que se ajusta bien envolviendo la cara puede evitar que se
filtren las partículas pequeñas que se suelen inhalar a través de los bordes de
una mascarilla; pero a diferencia de las barbijos, la respiración con el N95 se
hace más difícil durante periodos largos.
52
•
Utilice un barbijo o respirador N95 cuando la persona enferma que usted cuida
requiera de tratamientos respiratorios con un nebulizador o inhalador,
siguiendo las indicaciones del médico. Los tratamientos respiratorios se deben
administrar en una habitación aparte de las áreas comunes de la casa, siempre
que sea posible.
•
Después de quitarse la mascarilla o el respirador N95, lávese las manos con
agua y jabón o con un desfinfectante a base de alcohol.
Limpieza de la casa, lavado de ropa y manejo de la basura
•
Arroje a la basura los pañuelos y todos los artículos desechables que haya
utilizado la persona enferma. Lávese las manos después de tocar los pañuelos
desechables usados o productos de desecho similares.
•
Mantenga limpias las superficies (especialmente mesas de noche, superficies
de los baños y juguetes de los niños) pasándoles un trapo con un desinfectante
casero de acuerdo con las instrucciones de la etiqueta del producto.
•
La ropa de cama, los utensilios y los platos para comer que ha utilizado una
persona enferma no necesitan lavarse por separado, pero es importante que
nadie más use estos artículos si no se lavan primero.
•
Lave la ropa de cama y otras prendas (toallas) con detergente para lavar ropa y
déjela secar o colóquela en el secarropas. Cuando lleve la ropa a lavar, evite
ponerla encima de su cuerpo para no contaminarse. Después de tocar la ropa
sucia para lavar, lávese las manos con agua y jabón o con un desinfectante
para manos con alcohol.
•
Los utensilios para comer deben lavarse ya sea en la lavadora de platos o a
mano con agua y jabón.
BIBLIOGRAFIA Y FUENTES CONSULTADAS POR LA GUIA DE
SADI – SAP 4
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2
http://www.sadi.org.ar/index.php?sec=detalle&noticia=18
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Hospital Nacional Posadas, adaptado de Sociedad Argentina de Medicina
Acciones propias adoptadas en base a las fuentes referidas y otras pertinentes
10
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9
56