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i have been informed that a sample of my blood will be obtained and tested to determine the
presence of antibodies to human immunodeficiency Virus (hiV), the virus that causes Acquired
immune Deficiency Syndrome (AiDS).
i understand that my hiV test results will become a part of my holy Cross hospital (the “hospital”)
medical records. i further understand that, except as indicated below, the hospital will not disclose
the fact that i have been tested for hiV or the results of my hiV test to anyone unless:
(i) i specifically direct the hospital to do so;
(ii) Such disclosure is provided or required by law;
(iii) pursuant to a valid court order.
the hospital will provide my hiV test results to the following individuals/entities:
1. to me or my legally authorized representative;
2. to hospital agents or staff participating in my medical care and
treatment and have a need to know such information;
3. My healthcare providers for the purpose of diagnosis and treatment;
4. to third party payors (such as my insurance provider).
Under Florida law the hospital is required to report the names of individuals who test positive hiV
to the local health department.
i understand that anonymous hiV testing is available to me and the hospital has provided me with
a list of local clinics where i can be tested anonymously.
i have read and understand the above information. i have been advised by of the nature of the
hiV test; what the results means and the benefits and risks of being tested. i understand that i
have the alternative of not being tested. i hereby authorize the hospital to perform this test.
Patient: ______________________________________________________________________
Date:______________________________________________
Time: ___________________
Patient Representative: ________________________________________________________
Relationship to Patient: ________________________________________________________
pAtient lAbel
FORM #400-010AB
08/18/2011 english / Spanish
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CONSENT FOR HIV BLOOD TEST
White Copy: Chart
yelloW Copy: lab
Me han informado que van a tomarme una muestra de sangre y efectuar las pruebas necesarias
para determinar la presencia de anticuerpos para el Virus de la inmunodeficiencia humana (Vih),
el virus que ocasiona el Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida (SiDA).
entiendo que el resultado de mi prueba de Vih va a formar parte de mi archivo médico en holy
Cross hospital (el “hospital”). también entiendo que, con la excepción de lo que se indica a
continuación, el hospital no va a revelar el hecho de que me han hecho una prueba de Vih ni los
resultados de mi prueba de Vih a nadie a menos de que:
(i) yo le indique específicamente al hospital que lo haga;
(ii) la ley requiera o provea dicha información, o;
(iii) se presente una orden oficial de la corte.
el hospital les va a proveer los resultados de mi prueba de Vih a las siguientes personas/entidades:
1. a mí o a mi representante legal autorizado;
2. a agentes del hospital o miembros del personal que participen
en mi cuidado y tratamiento médico y necesiten saber esta información;
3. mis proveedores de servicios de salud para propósitos de diagnóstico
y tratamiento;
4. ta terceras partes responsables de pagos (como mi proveedor de seguro médico).
la ley de la Florida exige que el hospital envíe el nombre de las personas que obtengan un resultado
positivo para Vih al departamento de salud local.
entiendo que hay pruebas anónimas para Vih disponibles y el hospital me ha dado un listado de
las clínicas locales donde puedo someterme a estas pruebas anónimamente.
he leído y entiendo la información anterior. Me han explicado la naturaleza de la prueba para Vih;
el significado del resultado, los beneficios y los riesgos que asocian con la prueba. yo entiendo
que tengo la alternativa de rehusarme a la prueba. por medio de la presente autorizo al hospital
a efectuar esta prueba.
Paciente: ____________________________________________________________________
Fecha:
____________________________________________
Hora: __________________
Representante del Paciente: ____________________________________________________
Relación con el Paciente: ______________________________________________________
pAtient lAbel
FORM #400-010AB
08/18/2011 english / Spanish
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CONSENT FOR HIV BLOOD TEST
White Copy: Chart
yelloW Copy: lab
OB CHECKLIST
Patient’s Name: ________________________________________________________
Age: ________ EDD: ______________
G: ______________
P: ______________
Blood Type: ______________
Relevant Patient History: ________________________________________________
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INITIAL VISIT: ❑
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OB Package / Epidural Info
Healthy Start
OB Profile
Cystic Fibrosis (Only needs to be done once)
PAP
GC and Chlamydia
Hemoglobin Electrophoresis
TSH
HIV
Urine Culture
If Indicated:
❑ Tay Sachs (Cajun, French Canadian, Jewish)
❑ Canavans (Jewish)
❑ Toxoplasmosis
❑ Other:________________________________________________
16-20 WEEKS:
❑ MSAFP or Amnio
❑ Ultrasound
26-28 WEEKS:
❑ FBS with 1 Hour GTT, CBC and HIV
❑ Rh Antibody Screen and Rhogam if Rh Negative
❑ Sent Yellow ACOG to Labor and Delivery
36 WEEKS:
❑ GBS Culture and Faxed to Labor and Delivery
❑ ACOG Faxed to Labor and Delivery
FORM #3664
Rev-2
04/09