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HOSPITAL SAN JUAN BAUTISTA
COORDINACION DE ENFERMERIA
GUIAS DE MANEJO ENFERMERIA
PREVENCION DE ULCERAS POR
DECUBITO
PROCESO: ENFERMERIA
SUB PROCESO:
MANEJO
GUIAS
DE
CÓDIGO:
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FECHA: : 05/01/2013
PROCEDIMIENTO: CUIDADO
PREVENCIÓN DE ESCARAS O ÚLCERAS POR DECÚBITO
DEFINICIÓN.
Actividad que realiza el personal de enfermería para contribuir a la disminución de
la presión constante en áreas determinadas del cuerpo por estancia prolongada en
cama; también busca mantener una adecuada circulación e hidratación de la piel
evitando la resequedad o humedad excesiva; manteniendo la integridad de la piel
de los pacientes. Se evita además la infección nosocomial debido a úlceras por
decúbito.
OBJETIVOS:




Eliminar o disminuir la presión en áreas determinadas.
Evitar lesiones de la piel.
Favorecer la irrigación y mantener seca la piel.
Dar comodidad y seguridad al paciente.
INDICACIONES:
 Todo paciente hospitalizado que tenga cualquier limitación para su
movilización por sí mismo.
 Recursos humanos: enfermera jefe, auxiliar de enfermería.
 Recursos materiales: sábanas, solución de benjuí, almohadas, crema para
lubricar la piel.
CUIDADOS:
Tenga en cuenta que las partes del cuerpo más expuestas a la formación de
escaras, son aquellas zonas de mayor presión por las articulaciones o
prominencias óseas como por ejemplo: hombro, codos, región sacra, cadera,
talones, tobillos; las partes blandas del cuerpo, por posición viciosa o humedad
prolongada y excesiva; las zonas de donde es necesario inmovilizar al paciente y
las zonas comprimidas por vendajes, sondas, tubos orotraqueales, cánulas de
oxigeno, etc.
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO
Realice examen diario de la piel del paciente, observando con especial atención
las zonas enunciadas y los sitios donde tenga inmovilización con esparadrapo, por
tiempos prolongados. Observe cambios producidos en la piel del paciente como
enrojecimiento, calor local y laceraciones, informe siempre al médico tratante y
haga el registro en las notas de enfermería.
Mantenga la ropa de cama siempre limpia, seca y sin arrugas.
Mantenga la piel seca y lubricada evitando el uso de talco.
Mantenga al paciente en posición anatómica, con piernas y brazos
semiflexionados.
Cambie frecuentemente la posición del paciente (cada dos horas como mínimo) de
acuerdo con la patología y estado del paciente o recomendación médica.
Aplique solución de benjuí en las partes expuestas a presión y antes de inmovilizar
sondas, tubos o drenes con esparadrapo.
Proteja las zonas de presión por la inmovilización y proteja el sitio de la
inmovilización con algodón. Proteja con algodón las zonas expuestas a
compresión por yesos y tracciones.
Evite el uso de esparadrapo en las partes expuestas a presión o en pacientes con
antecedentes o signos de alergia al esparadrapo.
Coloque un apósito en zonas enrojecidas después del baño.
Active la circulación por medio de un masaje, ejercicio y baño diario
CUIDADOS DE LA PIEL
GENERALIDADES
La piel es la cubierta general del cuerpo, convirtiéndose en la primera barrera de
defensa natural.
Funciones de la piel
Protectora.
Sensitiva.
Equilibrio de agua.
Termorreguladora.
Barrera inmunológica.
Acción elástica.
Actividades para promover una piel sana.
Nutrición balanceada.
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO
Higiene personal.
Prevención de accidentes.
Evitar exposiciones innecesarias a los rayos solares.
Higiene ambiental.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
 Evitar traumatismos:
 Evitar la fricción.
 El cuidado de la piel se debe llevar de una manera delicada y con material
adecuado.
 Los materiales adheridos, exudados, secreciones deben ser removidas con
cuidado y con métodos apropiados.
 Favorecer el riesgo sanguíneo.
 Evitar la presión en las prominencias óseas, realizar masaje de manera
eficaz y con frecuencia (máximo cada dos horas).
 Prevenir la sequedad
 Evitar contacto prolongado con medio húmedo.
 Aplicar emolientes y lubricantes.
 Evitar la aplicación excesiva de jabón.
 Evitar la humedad
 Se debe secar cuidadosamente la piel.
 La ropa de cama o del usuario que este húmeda se debe cambiar de
inmediato.
 Se debe cambiar cuantas veces sea necesario los apósitos y gasas de las
heridas.
ELEMENTOS UTILIZADOS PARA PROTEGER LA PIEL
Cremas, gelatinas.
OBJETIVOS:
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO
Disminuir la presión en zonas predisponentes.
Facilitar la irrigación sanguínea periférica.
Evitar que la lesión progrese o se infecte con áreas contaminadas.
Facilitar la cicatrización de las lesiones.
Dar comodidad al usuario.
MASAJES
DEFINICIÓN.
Es la diversidad de manipulaciones sistémicas de los tejidos corporales con
propósitos terapéuticos, que se realizan preferiblemente con las manos.
OBJETIVOS:
 Favorecer la circulación sanguínea y linfática.
 Producir sedación y relajación.
 Evitar fibrosis muscular y acumulación de líquidos en los tejidos.
PRECAUCIONES:
Tenga en cuenta contraindicaciones del masaje:
 Afecciones de la piel.
 Infecciones.
 Flebitis – Tromboflebitis – Linfangitis.
 Tumores malignos.
 Edema agudo.
 Abdominal, excepto para activar el peristaltismo.
 Mantenga las uñas cortas, no use anillos y mantenga las manos suaves;
 Caliente las manos antes de ejecutar el procedimiento.
 Utilice guantes limpios.
 Haga el masaje siguiendo la dirección de la circulación de retorno y de las
fibras musculares en forma lenta y rítmica.
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO
 Mantenga durante el masaje el máximo contacto de la mano o de los dedos
con la piel.
 Evite exceso de masajes en pacientes debilitados.
TIPO DE MASAJES:








Frotamiento :
Masaje superficial
Masaje profundo
Compresión:
Amasamiento
Fricción
Vibración
Percusión.
EQUIPO:
 Debe estar de acuerdo con:
 Necesidades del paciente
 Tipo de masaje
PROCEDIMIENTO:
 Coloque al paciente en posición que le permita relajación y buen apoyo a
las partes que van a ser sometidas al tratamiento.
 Afloje las ropas, especialmente del área próxima al sitio del masaje.
 Retire las ropas del área del masaje.
 Colóquese cerca del paciente de tal manera que le permita hacer
movimientos de balanceo sin brusquedad o presiones irregulares.
 Realice el masaje indicado según la situación del paciente.
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO
FROTAMIENTO:
Masaje superficial (rozamiento)
Consiste en pasar lenta, suave y rítmicamente la palma de la mano sobre la piel, si
la zona de acción es extensa, o la yema de los dedos o de un solo dedo, si la
región es limitada. Se busca un efecto reflejo por lo cual la presión debe ser la
suficiente para brindar contacto adecuado.
Masaje profundo
Consiste en la aplicación de una presión equivalente a 10 mmHg. A fin de empujar
la sangre venosa y la linfa en la dirección en que circula en forma natural. La
fuerza del masaje debe aplicarse en sentido centrípeto, es decir de los segmentos
distales a los proximales. Al terminar el movimiento se levanta la mano y se
retorna al punto distal en forma rítmica y suave.
COMPRESIÓN:
Amasamiento.
Consiste en tomar un músculo o grupo de músculos entre el pulgar y la eminencia
tenar y los demás dedos; después comprimirlos o amasarlos alternadamente de
lado a lado a medida que la mano se desplaza hacia arriba por el músculo, en la
dirección de la circulación venosa. Se puede utilizar una mano o las dos. El
masaje se hará lenta y rítmicamente. Este masaje produce movimientos dentro del
músculo.
FRICCIÓN.
Consiste en mover la piel y el tejido superficial sobre los tejidos subyacentes. Se
coloca sobre la piel el pulgar, parte de la mano o uno o dos dedos y se mueven en
círculos pequeños con movimientos rápidos aumentando la presión en forma
moderada sobre los tejidos subyacentes.
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO
VIBRACIÓN.
Se realiza en porciones mayores de músculos apretándolas entre las dos manos,
o entre la mano y un objeto sólido como una mesa. La presión se aplica con
movimiento oscilatorio perpendicular a la superficie de la piel. Todo esto se puede
realizar mediante una especie de temblor impreso a la mano por contracciones de
los músculos del antebrazo y del hombre de quién realiza el masaje.
PERCUSIÓN:
Consiste en una sucesión de golpes breves y rápidos, de intensidad mayor o
menor, dados con las palmas de las manos o bien con el puño cerrado de forma
delicada o también con la yema de los dedos o la cara dorsal de éstos y más
frecuentemente con el borde cubital del meñique. En este caso la articulación de la
muñeca debe mantenerse flexible, los dedos de las manos ligeramente separados
y en planos diversos (no alineados); de esta forma al dar el golpe en la zona de
masaje percute primero el meñique y sobre el caen luego los otros tres dedos
menos el pulgar. El movimiento tiene como punto de apoyo la articulación de la
muñeca, la cual debe moverse rítmicamente mientras el brazo y antebrazo
permanecen inmóviles. Puede hacerse con ambas manos, que realizan estos
movimientos rítmicamente.
EJERCICIOS
DEFINICIÓN.
Es la acción de poner en movimiento el cuerpo o una parte de éste con un fín
determinado.
OBJETIVOS:





restablecer o conservar el tono muscular y movilidad de las articulaciones.
favorecer la eliminación de los productos de desecho del músculo.
prevenir fibrosis muscular y contracturas.
estimular la circulación.
desarrollar tolerancia y resistencia a la actividad.
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO
PRECAUCIONES:
Sostenga la parte proximal a la zona del cuerpo que se quiere movilizar.
Evite la fatiga y dolor al paciente durante el procedimiento.
Evite que el paciente sustituya el movimiento de una articulación con el de otra.
Proporcione períodos de descanso, después de cortos períodos de actividad.
CLASES DE EJERCICIOS:
Ejercicios Isotónicos: Son los movimientos que aumentan la fuerza muscular y
contribuyen a la movilidad de las articulaciones, se clasifican en:
Activos: Son los movimientos en los cuales el paciente proporciona la energía
necesaria para ejercitar las diversas partes del cuerpo.
Pasivos: Consisten en la movilización de una parte del cuerpo del paciente, sin
participación activa de sus músculos, puesto que otra persona es quién le ejecuta
el movimiento.
Activo-Asistidos: Son las acciones musculares realizadas por el paciente y que
requieren mínima ayuda para completar la amplitud del movimiento de la
articulación afectada.
Resistivos: Son los movimientos activos que realiza el paciente contra resistencia
manual o mecánica.
Ejercicios Isométricos: Son los movimientos de contracción voluntaria de los
músculos que contribuyen a promover y mantener el tono muscular, sin mejorar el
movimiento articular.
PROCEDIMIENTO:
Ejercicios de los diferentes segmentos del cuerpo entre los cuales se pueden
escoger los más apropiados para cada paciente.
 Hombro:: Flexión, extensión, hiperextensión, abducción, aducción.
 Codo: Flexión, extensión, pronación y supinación.
 Dedos de la mano: Flexión, extensión, abducción, aducción.
 Dedos de los pies: Flexión, extensión, abducción, aducción.
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO





Tobillo: Flexión dorsal, flexión de la planta, eversión, inversión.
Muñeca: Flexión, extensión, hiperextensión, derivación radial y cubital.
Pulgar: Flexión, extensión, abducción, oposición
Rodilla: Flexión, extensión.
Cuello: Extensión, flexión, rotación derecha, rotación izquierda, flexión
lateral derecha, flexión lateral izquierda.
 Cadera: Flexión, extensión, hiperextensión, abducción, aducción, rotación
interna, rotación externa.
Realiza los registros respectivos en la historia clínica:




clase de ejercicio realizado
Segmento del cuerpo donde se realiza el ejercicio
Numero de veces que realiza el ejercicio
Tolerancia del paciente al ejercicio.
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO
LISTA DE CHEQUEO DE PREVENCION DE ESCARAS O ULCERAS POR
PRESION
Evaluado: _____________________ Evaluador: ______________________
Servicio: ______________________ Fecha: __________________________
OBJETIVO:
Realizar seguimiento a la aplicación de las actividades preventivas a los
pacientes predisponentes a las ulceras por presión
ACTIVIDADES
Realiza Lavado de manos
Organiza completo el equipo de acuerdo a la
necesidad del paciente
Explica el procedimiento al paciente y/o
familiar
Identifica los sitios de presión y/o fricción
Inicia los cuidados con el baño del paciente,
lubricación de la piel, masajes y ejercicios
Realiza los cuidados céfalo caudal
Realiza masajes según los requerimientos del
paciente
Realiza ejercicios según los requerimientos del
paciente
SI
NO
OBSERVACIONES
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PROCESO: ENFERMERIA
GUIAS
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PROCEDIMIENTO: CUIDADO
NUNCA OLVIDE EL USO DE LAS
NORMAS DE BIOSEGURIDAD
APROBACIONES
ELABORÓ
REVISÓ
APROBÓ
ENFERMEROS HOSPITAL
SAN JUNA BAUTISTA
JAIME ARCE COLLAZOS
GERENTE
Coordinador Medico
BITÁCORA DE ACTUALIZACIÓN
Número
Fecha
Ítem Alterado
Aprobación
Motivo
Realizado por