Download Fracturas del cuello femoral: reducción abierta y fijación interna

Fracturas del cuello femoral: reducción abierta
y fijación interna
Christina Goldstein y Mohit Bhandari
INDICACIONES
◾◾ Todas las fracturas intracapsulares no
desplazadas del cuello femoral.
◾◾ Fracturas desplazadas del cuello femoral
en personas menores de 65 años de edad.
◾◾ Fracturas desplazadas en personas de
65-75 años de edad con buena densidad
ósea y demandas funcionales altas.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
◾◾ En los pacientes ancianos con un riesgo inaceptablemente alto de complicaciones perioperatorias o en pacientes
que no caminan con dolor mínimo puede emplearse un tratamiento no quirúrgico en forma de reposo en cama con
movilización temprana de la cama a la
silla. No obstante, debe evitarse siempre que sea posible, debido a las diversas complicaciones bien conocidas.
◾◾ Para la fijación interna pueden emplearse
tornillos canulados o dispositivos de ángulo fijo, por lo general tipo tornillo deslizante de cadera. Los dispositivos de ángulo fijo pueden ser más apropiados en
las fracturas con una orientación más vertical y en las fracturas basicervicales.
◾◾ La hemiartroplastia o la artroplastia total de cadera suelen ser el tratamiento
de referencia en pacientes ≥ 75 años y
pueden ser apropiadas en personas con
artropatía degenerativa previa a la fractura del cuello femoral o en personas de
65-75 años con una demanda funcional
baja y una fractura desplazada que tienen un riesgo elevado de osteonecrosis.
antecedente de dolor inguinal y/o los signos radiográficos de artropatía degenerativa son factores que indican que la artroplastia puede ser más apropiada que la
fijación interna en este grupo de pacientes.
EXPLORACIÓN/DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN
◾◾ El diagnóstico clínico de una fractura de
cadera suele ser evidente en personas
ancianas con un antecedente de traumatismo de baja energía.
• Los pacientes por lo general presentan dolor inguinal y pueden mantener la extremidad inferior afectada en
una posición de flexión y rotación externa.
• La rotación interna y externa en una
posición de extensión de la extremidad inferior afectada produce dolor
intenso y debe realizarse con mucha
precaución.
◾◾ La palpación del trocánter mayor y de
las ramas del pubis pueden provocar
dolor y pueden aportar información útil
sobre la naturaleza de la lesión (fractura
intertrocantérea o del cuello femoral) y
sobre las lesiones asociadas (fracturas de
las ramas del pubis).
◾◾ Es imprescindible una exploración vasculonerviosa completa de la extremidad
afectada.
◾◾ Las personas ancianas con una fractura
del cuello femoral causada por una caída de baja energía precisan una evaluación completa de la cabeza a los dedos
de los pies. Además, deben solicitarse
las pruebas de diagnóstico por imagen y
de laboratorio apropiadas para descartar causas subyacentes al traumatismo
(p. ej., accidente isquémico transitorio/accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio)
así como cualquier otra lesión asociada,
como un hematoma subdural o una lesión de la extremidad superior del mismo lado.
◾◾ Las personas jóvenes con fracturas de cadera causadas por un traumatismo de
alta energía deben ser evaluadas y reanimadas aplicando las directrices de soporte vital traumático avanzado.
◾◾ Radiografías simples:
• Las radiografías habituales son una
proyección anteroposterior de la cadera (en 15º de rotación interna si es posible) (figura 1A) y una proyección lateral de la cadera afectada (figura1B).
Dificultades
◾◾ Los dispositivos de ángulo fijo, o la artroplastia en pacientes ancianos, pueden
lograr mejores resultados en las fracturas con una orientación más vertical, que
pueden quedar insuficientemente estabilizadas con tornillos canulados debido
a las elevadas fuerzas de cizallamiento a
través del foco de fractura.
Controversias
◾◾ Hay varias opciones de tratamiento quirúrgico de las fracturas desplazadas del
cuello femoral en personas ancianas. El
A
B
Figura 1
7
Extremidad inferior
• Deben inspeccionarse con atención
las imágenes para detectar impactación, desplazamiento y conminución
posterior (que se aprecia mejor en la
proyección lateral), así como signos
de artropatía degenerativa (p. ej., pinzamiento del espacio articular, osteofitos, quistes subcondrales o esclerosis) y lesiones del anillo pélvico
asociadas. La comparación con la cadera contraria puede permitir detectar
una impactación o un desplazamiento mínimos.
◾◾ Gammagrafía ósea con tecnecio:
• La gammagrafía ósea se utiliza para
diagnosticar fracturas del cuello femoral ocultas en personas con radiografías simples normales y una sospecha
firme de fractura del cuello femoral.
• La gammagrafía ósea puede diagnosticar de manera efectiva una fractura
del cuello femoral, aunque las radiografías simples sean normales, pero
en personas con osteopenia puede ser
necesario retrasarla 72 horas para mejorar su sensibilidad.
◾◾ Tomografía computarizada:
• La tomografía computarizada puede
utilizarse para diagnosticar las fracturas del cuello femoral y suele estar
disponible de inmediato en personas
que han sufrido un traumatismo de
alta energía a las que se ha realizado
una tomografía computarizada de la
pelvis (figuras 2A y 2B).
• La capacidad de la tomografía computarizada para detectar fracturas del cue­
llo femoral ocultas depende del grosor de corte y de la orientación de la
imagen, y se ha comprobado que es
menos precisa para el diagnóstico que
la resonancia magnética
A
B
Figura 2
8
◾◾ Resonancia magnética:
• La resonancia magnética es tan precisa
como la gammagrafía ósea para diagnosticar una fractura oculta del cuello
femoral, con más sensibilidad si se realiza en las primeras 24 ho­ras después
de la lesión (Rizzo y cols., 1993).
• Es útil para evaluar otras causas de
dolor de cadera, como osteonecrosis,
fractura de estrés y neoplasias, en personas con un cuadro clínico atípico.
• La resonancia magnética evita la exposición a radiaciones asociada a la
gammagrafía ósea con tecnecio y a
la tomografía computarizada.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
◾◾ Los resultados del tratamiento de las
fracturas del cuello femoral pueden ser
mejores si se tiene un conocimiento
exhaus­tivo de la anatomía y de la vascularización de la región proximal del
fémur. La toma de decisiones perioperatorias basada en esta información puede lograr que se aplique la técnica más
apropiada para tratar la fractura, lo que
puede ayudar a evitar las complicaciones
más frecuentes relacionadas con estas
lesiones.
◾◾ Anatomía ósea:
• El ángulo cervicodiafisario del fémur
proximal en los adultos es de 130 ± 7º.
• La anteversión media del cuello femoral respecto a la diáfisis femoral es
de 10º.
• Cuando se observa desde el lado externo, el cuello femoral está anterior al
eje central del fémur proximal debido
al amplio saliente posterior del trocánter mayor. Este hecho debe tenerse presente al colocar los dispositivos
de fijación para evitar una penetración posterior del cuello femoral.
• El cálcar femoral es una lámina vertical
densa de hueso que empieza bajo el
trocánter menor en la región posteromedial del fémur y se proyecta en dirección lateral hasta el trocánter mayor
(figura 3). Es más grueso en la región
media que en la lateral y es el punto de
origen de trabéculas internas sólidas
que soportan la cúpula de carga de la
cabeza femoral. El cálcar femoral actúa
como un refuerzo de la región posteroinferior del cuello femoral, y si no se
identifica la presencia de conminución
en esta región, es más probable un fracaso de la fijación interna.
• El hueso más débil en la región del
fémur proximal se localiza en la zona
anterosuperior del cuello y de la cabeza femoral.
Anterior
Medial
Cálcar femoral
Figura 3
◾◾ Anatomía vascular:
• La vascularización arterial del cuello
y la cabeza femoral consiste en:
–– Un anillo arterial extracapsular en
la base del cuello femoral formado
por ramas de las arterias circunflejas femorales medial y lateral.
–– Ramas del anillo arterial extracapsular que ascienden sobre el cuello
femoral (los vasos retinaculares), el
más importante de los cuales es
el grupo lateral.
–– La arteria del ligamento redondo
(figura 4).
• Anastomosis intracapsulares de los
vasos retinaculares que se forman para
crear el anillo arterial intracapsular
subsinovial, que emite ramas (las arterias epifisarias) al interior de la cabeza femoral. La arteria epifisaria lateral,
que es la rama terminal de la arteria
circunfleja femoral medial, es la que
irriga la mayor parte de la cabeza femoral.
• La íntima proximidad de las arterias
retinaculares al cuello femoral hace
que estén en riesgo cuando se produce una fractura del cuello femoral, así
como durante la reducción abierta de
una fractura de este tipo.
POSICIÓN DEL PACIENTE
◾◾ La fijación interna de las fracturas del
cuello femoral se lleva a cabo con el paciente en posición de decúbito supino
sobre una mesa ortopédica con independencia de la técnica de fijación elegida: varios tornillos paralelos o un tornillo deslizante de cadera.
◾◾ Después de realizar la anestesia regional
o general y de colocar una sonda vesical,
se transfiere al paciente a la mesa ortopédica.
◾◾ Después de colocar un poste de contratracción bien almohadillado, se coloca
la extremidad inferior sana en un soporte para extremidad inferior apropiado
Fracturas del cuello femoral: reducción abierta y fijación interna
Anillo arterial intraarticular
(intracapsular) subsinovial
Posterior
Anterior
Arterias cervicales
ascendentes laterales
Arterias cervicales ascendentes
Arteria
de la fóvea
Arteria circunfleja
femoral medial
Arteria circunfleja
femoral lateral
Arteria femoral
Anillo arterial intraarticular
(intracapsular) subsinovial
Arterias cervicales
ascendentes
Arteria circunfleja
femoral medial
A
B
Figura 4
en 90º de flexión y con ligera abducción,
para que no obstruya los cambios de
proyección con el aparato radioscopia.
También hay que almohadillar bien las
prominencias óseas, en especial la cabeza peronea por su proximidad al nervio peroneo (ciático poplíteo externo)
(figura 5).
◾◾ A continuación, se coloca el aparato de
radioscopia en la posición adecuada
para asegurarse de que es posible obtener proyecciones anteroposterior y lateral adecuadas de la cadera afectada.
◾◾ Si la fractura está desplazada, se lleva a
cabo a continuación una reducción cerrada.
• Muchas fracturas del cuello femoral
pueden reducirse utilizando el método de Whitman.
–– La extremidad inferior afectada se
fija bien a una bota bien almohadillada en posición neutra con tracción suave aplicada en la mesa ortopédica. Se realiza una abducción y
una rotación interna suave de la extremidad inferior mientras se observa la reducción guiada por radioscopia. El pico medial de la cabeza
femoral debe quedar bien apoyado
sobre el cálcar femoral.
–– Se confirma la reducción de la fractura si se restablecen las curvas
normales en forma de S de la cortical formadas por el cuello femoral cóncavo y la cabeza femoral convexa (figura 6). No debe darse por
buena una reducción en varo, porque se asocia a un porcentaje más
alto de fracaso de la fijación (Chua
y cols., 1998).
• Si no se consigue la reducción cerrada
en extensión, debe efectuarse un solo
intento en flexión.
–– Se flexiona la cadera afectada a 90º
y, con ligera rotación interna, se
aplica tracción en línea con el fémur. A continuación, se mantiene la
rotación interna mientras se aplica
abducción a la extremidad inferior
y se coloca en extensión.
–– La extremidad inferior afectada se
fija de manera segura al sistema de
tracción y se comprueba la reducción de la fractura del cuello femoral. Si la fractura se mantiene desplazada, es necesaria una reducción
abierta con visión directa.
◾◾ Después, se aplica solución antiséptica y
se delimita el campo quirúrgico con paños/sábanas estériles. A continuación,
se coloca una sábana estéril transparente con una parte adhesiva que se pega
sobre la zona de la incisión quirúrgica.
De este modo, la unidad de radioscopia queda excluida del campo quirúrgico estéril (figura 7).
Consejos
◾◾ Una reducción adecuada de una fractura del cuello femoral comprende un
soporte adecuado de la cabeza femoral
por el cálcar femoral, la ausencia de varo
Figura 5 A
No desplazada
B
Desplazada
Figura 6 9
Extremidad inferior
ta llegar a la fascia lata y a la fascia que
cubre el músculo vasto externo. Pueden
utilizarse dos separadores de Gelpi para
separar la piel y el tejido subcutáneo.
◾◾ Se utiliza una disección incisiva para seccionar la fascia lata y la fascia del vasto
externo en línea con la incisión cutánea.
◾◾ A continuación, se realiza una disección
roma para dividir el músculo vasto externo y visualizar la cortical femoral lateral
(figura 8).
Figura 7 y de desplazamiento inferior de la cabeza, y una angulación < 20º.
Dificultades
◾◾ Un intento fallido de reducción cerrada
en flexión justifica una reducción abierta. Los intentos repetidos numerosos
pueden alterar la vascularización restante de la cabeza femoral y pueden aumentar el riesgo de seudoartrosis y de osteonecrosis.
Material
◾◾ Es necesario un soporte de extremidad
inferior adecuado para colocar la extremidad inferior sana alejada del campo
de radioscopia. Otra posibilidad es colocar la extremidad inferior sana en abducción amplia conectada a la bota de la
segunda extensión para la extremidad
inferior de la mesa ortopédica.
◾◾ Durante la fijación de una fractura del
cuello femoral puede utilizarse una o
dos unidades de radioscopia. Los autores por lo general sólo utilizan una, y es
necesaria la alternancia entre las proyecciones anteroposterior y lateral.
Controversias
◾◾ La reducción cerrada puede lograrse con
el sistema de tracción de la mesa ortopédica. Los autores realizan la reducción
cerrada en la mesa ortopédica, para evitar que la fractura vuelva a desplazarse
durante la transferencia del paciente.
TÉCNICA: FIJACIÓN CON TORNILLOS
CANULADOS
Portales/exposiciones
◾◾ Con ayuda de un rotulador estéril, se
marca el extremo proximal y los bordes
anterior y posterior del trocánter mayor.
◾◾ Se hace una incisión lateral recta de 6 cm,
empezando en la porción más ancha del
trocánter mayor y extendiéndola en dirección distal.
◾◾ Se utiliza el bisturí eléctrico para la disección a través del tejido subcutáneo has-
10
Consejos
◾◾ La reducción abierta puede resultar más
fácil si se flexiona la cadera 20-30º. Esta
maniobra relaja las estructuras anteriores de la cadera y mejora la visualización
de la fractura y la manipulación de los
fragmentos de fractura.
Controversias
◾◾ También puede utilizarse un abordaje
percutáneo al fémur proximal mediante una vía de abordaje mínima con división muscular, que por lo general provoca el mismo grado de traumatismo de
partes blandas.
◾◾ La reducción abierta puede realizarse
también por una vía de abordaje posterior. Los inconvenientes de esta vía de
abordaje son la imposibilidad para realizarla con el paciente en posición de decúbito supino y una tasa más alta de infección postoperatoria.
Técnica quirúrgica
Paso 1
◾◾ Si no se ha logrado una reducción cerrada de la fractura del cuello femoral, a
continuación puede efectuarse una reducción abierta a través de la incisión
lateral. Se utiliza el intervalo de WatsonJones después de ampliar la incisión cutánea en sentido proximal.
◾◾ Se identifica el intervalo entre los músculos tensor de la fascia lata y glúteo medio, y se divide mediante disección roma
sobre la cápsula anterior de la cadera.
Es necesario desinsertar el origen del
músculo vasto externo en la cresta intertrocantéra.
◾◾ A continuación, se abre la cápsula en línea con el cuello femoral y se desinserta
de la cresta intertrocantérea 1 cm en dirección superior e inferior.
◾◾ Se introduce un separador de Hohmann
puntiagudo estrecho sobre el borde anterior del acetábulo por fuera de la cápsula articular para facilitar la exposición
del foco de fractura (figura 9A).
◾◾ Después, se desimpacta la fractura mediante tracción lateral con ayuda de un
Vasto
externo
Cortical
femoral
lateral
expuesta
Figura 8
gancho de hueso (figura 9B), mientras
un ayudante situado fuera del campo
quirúrgico aplica rotación externa a la
cadera. Luego, se relaja la tracción lateral mientras se aplica rotación interna a
la extremidad inferior.
• Otra opción para desimpactar la fractura es introducir un escoplo pequeño o un disector de Cobb en el foco
de fractura para manipular la cabeza
femoral.
◾◾ La reducción se confirma mediante radioscopia y con palpación manual de
la región anterior del cuello femoral. Si la
fractura está reducida, se fija de manera
provisional con una aguja de Kirschner
de 2 mm de diámetro.
Paso 2
◾◾ Una vez conseguida la reducción, puede
llevarse a cabo la fijación definitiva con
varios tornillos paralelos.
◾◾ Se introduce en la cabeza femoral una
aguja guía roscada a lo largo de la cara
anterior del cuello femoral para determinar la anteversión femoral y para que
sirva como guía de posicionamiento.
◾◾ Empezando a nivel de o por encima del
trocánter menor en la línea media del fémur, se introduce una aguja guía roscada de 3,2 mm en un punto en que el
tornillo más distal sea paralelo a la aguja de posicionamiento (figura 10A). Si
el hueso cortical es denso, puede perforarse antes con una broca de 2 mm de
diámetro.
• Se avanza la aguja guía al hueso sub­
condral de la cabeza femoral (figura 10 B).
• Se confirma la posición de la aguja
guía con radioscopia. Debe estar centrada en el cuello femoral en la proyección lateral y junto a la cortical medial del cuello femoral (figura 11).
Fracturas del cuello femoral: reducción abierta y fijación interna
• Si es necesario un cambio de posición,
debe utilizarse el mismo orificio cortical, para evitar una zona de concentración de fuerzas en la cortical femoral lateral.
◾◾ Se coloca una segunda aguja guía con
ayuda de una guía fija triangular. En la
proyección anteroposterior, esta aguja
guía debe estar en el centro del cuello
femoral, y en la proyección lateral debe
estar junto a la cortical posterior del cuello femoral.
◾◾ A continuación, se introduce una tercera aguja guía paralela a la segunda en la
proyección anteroposterior y anterior a
ésta en la proyección lateral, formando
un triángulo invertido (figuras 12 y 13A).
Dificultades
◾◾ Todas las agujas guía y los tornillos deben estar situados en o por encima del
trocánter menor. Esto evita que se produzca una zona de concentración de
fuerzas que puede causar una fractura
subtrocantérea.
Instrumental/implantación
◾◾ Los autores usan como material de elección para la fijación de las fracturas del
cuello femoral con varios tornillos paralelos un sistema de tornillos canulados
autoterrajantes de 6,5 mm de diámetro
con agujas guía roscadas de 3,2 mm de
diámetro.
Gancho
de hueso
Separador
de Hohmann
Cadera en rotación
externa
A
Figura 9
A
B
Figura 10
Controversias
◾◾ En las fracturas muy desplazadas con
conminución posterior, puede añadirse
un cuarto tornillo en una posición en la
línea media superior, formando un rombo (figura 13B). No está claro si este
cuarto tornillo mejora la estabilidad de la
fijación de la fractura (Kauffman y cols.,
1999; Swiontkowski y cols., 1987).
Paso 3
◾◾ Con ayuda de una broca canulada de
4,5 mm de diámetro, se perfora sobre
las agujas guía con guiado radioscópico
hasta 1 cm de la punta de las agujas
para evitar la penetración en la articulación.
◾◾ Se utiliza un instrumento de medición
incluido en el sistema de tornillos canulados para medir la longitud del tornillo
sobre la porción exterior de las agujas
guía y se restan 5 mm para permitir la
compresión de la fractura (figura 14).
◾◾ Se coloca una arandela a cada tornillo
(Zlowodzki y cols., 2005), y se introducen los tornillos a menos de 1 cm de la
cortical femoral con ayuda de un destor-
B
Tornillo 1
Tornillo 2
Tornillo 2
Tornillo 1
Posición
anteroposterior
Posición
lateral
Tornillo 1
Inferior
Línea media
Tornillo 2
Central en el cuello
Posterior
Figura 11
nillador motorizado. El apriete final de
los tornillos debe realizarse con un destornillador manual, apretando en primer
lugar el tornillo más superior para evitar
una pérdida de reducción (figura 15). A
continuación, se retiran las agujas guía
y la aguja de posicionamiento.
◾◾ Se utiliza la radioscopia para confirmar
que los tornillos no están en el interior
de la articulación de la cadera.
11
Extremidad inferior
Figura 12 ◾◾ Se lava la herida quirúrgica y se realiza
la hemostasia con un bisturí eléctrico.
Si se ha efectuado una reducción abierta, no se cierra la cápsula articular. La
fascia y los tejidos subcutáneos se cierran en capas mediante puntos sueltos
con poliglactina 1-0 y 2-0, respectivamente. La piel se cierra con grapas y se
coloca un apósito estéril. Los autores no
utilizan un drenaje de manera habitual.
Controversias
◾◾ Existe controversia sobre el efecto del hematoma intracapsular en la vascularización de la cabeza femoral y en la tasa de
osteonecrosis, y no se ha comprobado
que la artrocentesis de la cadera modifique el resultado clínico (Maruenda y
cols., 1997). Los autores no realizan habitualmente una artrocentesis de la cadera.
Consejos
◾◾ Para evitar el fracaso de la fijación, los
tornillos no deben ser demasiado cortos, toda la rosca del tornillo debe sobrepasar el foco de fractura para poder
aplicar compresión y los tornillos deben
estar paralelos para permitir el asentamiento de la fractura.
Dificultades
◾◾ Si se produce una penetración en la articulación de la cadera, debe colocarse
una aguja guía nueva y un tornillo más
corto en un trayecto nuevo. Si se utiliza el mismo trayecto, el asentamiento de
la fractura puede provocar que se repita la penetración articular en lugar de un
retroceso del tornillo.
TÉCNICA: FIJACIÓN CON TORNILLO
DESLIZANTE DE CADERA
Portales/exposiciones
◾◾ La posición del paciente y la reducción
cerrada son las mismas que se han descrito para la fijación con varios tornillos paralelos de las fracturas del cuello femoral.
12
A
B
Figura 13
Figura 14 ◾◾ La identificación de las referencias óseas
del fémur proximal se hace igual que se
ha descrito con anterioridad.
◾◾ Se hace una incisión lateral recta de 5 cm
que empieza en el ensanchamiento del
trocánter mayor y desciende por la diáfisis del fémur. El tejido subcutáneo se
secciona también con el bisturí eléctrico.
◾◾ Mediante disección incisiva, se hace una
incisión en la fascia lata y en la fascia
que cubre el músculo vasto externo.
◾◾ Se introduce un separador de Bennett o
de Hohmann a través del músculo vasto
externo y sobre la cara anterior del fémur. Se introduce un segundo separador sobre la cara posterior del fémur y,
con ayuda de los dedos, se realiza una
división roma del músculo vasto externo
(figura 16). A continuación, pueden utilizarse los separadores para descender
por la diáfisis femoral, dividir el músculo hasta donde sea necesario, exponiendo la cara lateral del fémur proximal.
◾◾ Durante la división del vasto externo
se encontrarán las ramas perforantes de
la arteria femoral profunda, que, si es
posible, deben coagularse antes de la
avulsión.
Figura 15 Figura 16
Consejos
◾◾ Si se produce una avulsión de los vasos
perforantes, se retraen en el músculo y
sangran, lo que dificulta la hemostasia.
Una disección lenta con identificación y
coagulación de estos vasos disminuye la
pérdida de sangre intraoperatoria y facilita el resto de la técnica quirúrgica.
Fracturas del cuello femoral: reducción abierta y fijación interna
Controversias
◾◾ Una alternativa a la división del músculo vasto externo es desinsertarlo del tabique intermuscular externo. También
en este caso es necesaria la identificación y la coagulación de los vasos perforantes.
Técnica quirúrgica
Paso 1
◾◾ Después de obtener la exposición del fémur proximal, puede llevarse a cabo la
reducción abierta de la fractura de la misma manera que para la fijación con tornillos canulados.
◾◾ Se coloca la guía de ángulo fijo apropiada (por lo general, para una placa con
un ángulo de 135º) nivelada sobre la cortical lateral del fémur. El punto de entrada de la aguja guía roscada puede
estar en el punto medio del diámetro
anteroposterior del fémur y aproximadamente en línea con la punta del trocánter menor.
◾◾ Se introduce una aguja guía roscada de
3,2 mm de diámetro con ayuda de un
motor, dirigida al centro de la cabeza
femoral tanto en la proyección anteroposterior como en la lateral (figura 17A).
La aguja guía se avanza hasta el hueso
subcondral (figura 17B).
◾◾ Después de confirmar que la punta de la
aguja guía está en el centro de la cabeza
femoral tanto en la proyección anteroposterior como en la lateral, se utiliza el
instrumento medidor para determinar
la longitud del tornillo de compresión.
◾◾ Se introduce una aguja guía de 2,4 mm
de diámetro superior y paralela a la aguja guía inicial (figura 18). Esta aguja guía
sirve para evitar la rotación de la cabeza
femoral durante la introducción del tornillo de compresión y la compresión de
la fractura.
Consejos
◾◾ La confirmación de la posición central
de la aguja guía permite conseguir una
colocación segura del tornillo deslizante de compresión a menos de 1 cm de la
articulación con un riesgo bajo de penetración en la articulación.
Dificultades
◾◾ Si no se coloca antes un tornillo antirrotatorio, puede haber riesgo de pérdida
de reducción al perforar, terrajar e introducir el tornillo de compresión.
Instrumental/implantación
◾◾ Los tornillos dinámicos de cadera están
disponibles en ángulos de 125º a 155º,
A
B
Figura 17
Figura 18 Figura 19 pero el implante que se utiliza con más
frecuencia es el de 135º.
◾◾ Para colocar un tornillo antirrotatorio se
necesita un sistema de tornillos canulados de 6,5 mm de diámetro.
pecto a la diáfisis femoral. Esto permitirá acoplar la placa lateral sobre el tornillo de compresión.
◾◾ Después de confirmar la longitud del tornillo de compresión en ambos planos, se
retira el tubo de centrado y la aguja guía.
Paso 2
◾◾ Se avanza la aguja guía de 3,2 mm 5 mm
más en el hueso subcondral de la cabeza femoral.
◾◾ Se bloquea la broca a la longitud medida para el tornillo de compresión en el
paso 1 y se conecta al terminal del motor. La perforación con la broca se lleva
a cabo con guiado radioscópico, asegurándose de que la aguja guía no penetra en la articulación o en la pelvis, hasta que el tope alcanza la cortical lateral
del fémur (figura 19).
• Si la aguja guía se sale durante la perforación, puede volver a introducirse el instrumento de colocación de la
aguja guía en el fémur y se reintroduce la aguja guía.
◾◾ Se conecta al mango en T la terraja para
el tornillo de compresión y se terraja
hasta la longitud deseada del tornillo de
compresión.
◾◾ A continuación, se introduce un tornillo
de compresión de la longitud medida
sobre la aguja guía utilizando el tubo de
centrado. La introducción del tornillo
de compresión se finaliza con el mango
del mango en T en posición correcta res-
Consejos
◾◾ Después de introducir el tornillo de compresión, la suma de las distancias punta-cima en las proyecciones anteroposterior y lateral debe medir 25 mm o menos
(figura 20) para evitar el fracaso de la fijación por cizallamiento de la cabeza por
el tornillo de compresión (Baumgaertner
y cols., 1995).
Controversias
◾◾ No es necesario terrajar el hueso osteoporótico, pero sí lo es en pacientes más
jóvenes para evitar la rotación de la cabeza femoral durante la introducción del
tornillo de compresión. Por lo general,
los autores terrajan antes de introducir
el tornillo de compresión en todos los
pacientes.
Paso 3
◾◾ A continuación, puede prepararse e introducirse sobre el tornillo de compresión
una placa lateral de dos a cinco orificios
con el ángulo apropiado (figura 21).
◾◾ Con la placa lateral alineada con la diáfisis del fémur, se impacta con suavidad
13
Extremidad inferior
A
Distancia punta-cima = A + B
B
Figura 20
Figura 21 Figura 22 la placa lateral contra la cortical lateral y
se fija con la pinza de sujeción.
◾◾ Utilizando la broca de 3,2 mm de diámetro, se perforan orificios bicorticales
para la placa lateral en posición neutra
(figura 22). Se mide la longitud hasta la
cortical opuesta con el medidor de profundidad.
◾◾ Después de terrajar los orificios con la
terraja de 4,5 mm de diámetro, se utilizan tornillos de cortical de rosca completa de la longitud medida para asegurar la placa lateral al hueso. El apriete
final se realiza utilizando el destornillador manual.
◾◾ Se retira la tracción por completo y se introduce el tornillo de compresión lo necesario para lograr hasta 5 mm de compresión a través del foco de fractura.
◾◾ Si se desea una fijación adicional, se mide
la longitud de la aguja guía de 2,4 mm
de diámetro y se introduce un tornillo
canulado de rosca completa de 6,5 mm
de diámetro. A continuación, se retira la
aguja guía.
◾◾ Se lava la herida quirúrgica y se cierra
por planos del mismo modo descrito
para la fijación con tres o cuatro tornillos
canulados paralelos.
14
Controversias
◾◾ Para la fijación de las fracturas del cuello
femoral puede utilizarse una placa lateral de dos a cinco orificios. No se han encontrado diferencias significativas entre
una placa lateral de dos o de cuatro orificios respecto a la resistencia de la fijación
en análisis biomecánicos (McLoughlin
y cols., 2000).
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Y RESULTADOS PREVISIBLES
◾◾ Para aliviar el dolor postoperatorio se
utiliza analgesia epidural continua o
analgesia controlada por el paciente, que
se cambia pocos días después por analgesia oral según la tolerancia del paciente.
◾◾ La profilaxis antibiótica intravenosa se
prolonga 24 horas en el postoperatorio.
◾◾ El apoyo en carga es variable y depende
de la calidad ósea, la reducción de la
fractura y la técnica de fijación. La mayoría de los pacientes pueden realizar
apoyo en carga al menos parcial inmediatamente después de la intervención
quirúrgica, y el objetivo de la fijación interna es permitir el apoyo en carga según tolerancia.
◾◾ Los equipos de fisioterapia y de terapia
ocupacional comienzan la rehabilitación
el primer día postoperatorio. Los pacientes pueden sentarse en un lado de
la cama o en una silla desde el primer día
postoperatorio.
• Los ejercicios activos-asistidos de la
cadera y de arco de movilidad de la rodilla empiezan de inmediato. Se avanza a mantenerse levantado y a andar
según tolerancia.
• El fortalecimiento de la cintura pélvica
y de la extremidad inferior comienza
cuando el dolor deja de ser un problema.
◾◾ Se realizan radiografías postoperatorias
a 1, 3, 6 y 12 semanas para vigilar los signos iniciales de fracaso de la fijación o
de retraso de consolidación
Complicaciones
◾◾ Las complicaciones de las fracturas del
cuello femoral tratadas mediante fijación interna pueden ser locales o generales.
◾◾ Las complicaciones locales son infección, fracaso de fijación, seudoartrosis y
osteonecrosis.
• Las infecciones superficiales de la herida afectan aproximadamente al 1 %
de las fracturas de cadera y por lo general se curan con antibióticos intravenosos contra microorganismos
grampositivos. La artritis séptica y la
osteomielitis son complicaciones poco
frecuentes.
–– El fracaso temprano de la fijación
con erosión ósea debe hacer sospechar un diagnóstico de infección profunda, porque en presencia de infección activa no se produce
la consolidación. La confirmación
de la infección se realiza mediante
artrocentesis de la articulación de
la cadera o biopsia sinovial para
cultivo.
–– El tratamiento consiste en lavado
y desbridamiento tempranos con
administración de antibióticos locales seguidos de un ciclo de seis
semanas de tratamiento antibiótico sistémico. La revisión de la fijación o la conversión en artroplas-
Fracturas del cuello femoral: reducción abierta y fijación interna
tia pueden ser apropiadas si la cifra
de leucocitos, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva han recuperado los
valores normales y los cortes congelados intraoperatorios negativos
confirman la erradicación de la infección.
• La causa más frecuente de fracaso
temprano de la fijación son los errores técnicos durante la fijación de la
fractura o no tener en cuenta determinadas características de la fractura
que aumentan la inestabilidad.
–– Los pacientes suelen tener dolor
inguinal o en la región glútea. Las
radiografías en las que se aprecia
asentamiento de la fractura, radiotransparencias alrededor del implante o desplazamiento de los implantes confirman el diagnóstico.
–– El tratamiento depende de la edad
del paciente, las demandas funcionales, el estado de salud general y
la densidad mineral ósea. En personas jóvenes con una reserva ósea
óptima, es razonable intentar una
revisión de la fijación, pero en los
pacientes con demandas funcionales bajas y osteopenia es más apropiada la artroplastia.
• La seudoartrosis es una complicación
poco frecuente de las fracturas no desplazadas del cuello femoral, pero afecta hasta al 30 % de las fracturas desplazadas del cuello femoral.
–– Hay que sospechar este diagnóstico en pacientes que continúan con
dolor 3-6 meses después de la fijación, y puede confirmarse mediante tomografía computarizada.
–– Una exposición completa del tratamiento de la seudoartrosis de las
fracturas del cuello femoral sobrepasa el alcance de este capítulo,
pero por lo general consiste en una
artroplastia en personas ancianas
y en una revisión de la fijación con
injerto óseo vascularizado y/u osteotomía intertrocantérea en los
pacientes más jóvenes.
• Las tasas de osteonecrosis después
de una fractura del cuello femoral difieren y dependen del desplazamiento, el momento y la idoneidad de la
reducción, así como de la técnica de
fijación. La osteonecrosis se asocia a
cerca de un 10 % de las fracturas no
desplazadas y hasta al 66 % de las
fracturas desplazadas.
–– El diagnóstico precoz se realiza mediante resonancia magnética, pero
la esclerosis ósea, el colapso subcondral y la consiguiente artropatía degenerativa pueden verse en
las radiografías simples.
–– El tratamiento de la osteonecrosis
depende de los síntomas del paciente y de la localización del hueso necrótico.
◾◾ Las complicaciones sistémicas son mortalidad y tromboembolismo venoso.
• Las tasas de mortalidad asociadas a
una fractura de cadera varían y dependen de la edad, el sexo, el estado de salud física y mental, el es­
tado funcional previo a la lesión y
la presencia de insuficiencia renal
avanzada. En la mayoría de las personas ancianas conviene utilizar una
cifra razonable de tasa de mortalidad del 25 % en el primer año al explicarlo a los pacientes y a sus familiares.
• La trombosis venosa profunda y la
embolia pulmonar mortal tienen una
tasa de incidencia del 50 y el 2 %,
respectivamente, en pacientes sin profilaxis. En el centro de los autores,
todos los pacientes reciben profi­la­
xis farmacológica con heparina de
bajo peso molecular empezando el
primer día después del ingreso. Se
suspende en el momento apropiado
para permitir la fijación de la fractura
y se reinicia el primer día postoperatorio.
Consejos
◾◾ Las medidas más apropiadas para prevenir la osteonecrosis en los pacientes
tratados mediante fijación interna son
una reducción anatómica y una fijación
interna estable de la fractura.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
Baumgaertner MR, Curtin SL, Mindskog DM,
Keggi JM. The value of the tip-apex distance
in predicting failure of fixation of peritrochanteric
fractures of the hip. J Bone Joint Surg [Am].
1995;77:1058-64
Recomendación de grado B a favor de la posición
del tornillo de compresión durante la fijación con
tornillo deslizante de cadera de las fracturas
peritrocantéreas de la cadera. En este estudio
de nivel II, la colocación de los tornillos
con una distancia punta-cima mayor de 25 mm
aumentó la tasa de cizallamiento de la cabeza
por el tornillo y fracaso de la fijación.
Chua D, Jaglal SB, Schatzker J. Predictors of early
failure of fixation in the treatment of displaced
subcapital hip fractures. J Orthop Trauma. 1998;
12:230-4.
Recomendación de grado B a favor del rechazo
a aceptar una alineación en varo residual
en fracturas del cuello femoral durante la fijación
interna. Este estudio de nivel II identificó una tasa
4,3 veces más alta de fracaso de la fijación
en fracturas desplazadas del cuello femoral
con alineación en varo residual después
de la reducción.
Kauffman JI, Simon JA, Kummer FJ, Pearlman CJ,
Zuckerman JD, Koval KJ. Internal fixation
of femoral neck fractures with posterior
comminution: a biomechanical study. J Orthop
Trauma. 1999;13:155-9.
Recomendación de grado D a favor del uso de cuatro
tornillos paralelos durante la fijación de las fracturas
del cuello femoral con conminución posterior. Este
estudio biomecánico de nivel IV halló una resistencia
al desplazamiento y un límite elástico más altos
en fracturas simuladas con conminución posterior
fijadas con cuatro tornillos de esponjosa
a compresión que al utilizar sólo tres tornillos.
Maruenda JI, Barrios C, Gomar-Sancho F.
Intracapsular hip pressure after femoral neck
fracture. Clin Orthop Relat Res. 1997;(340):
172-80.
Recomendación de grado C en contra
de la artrocentesis sistemática del hematoma
intracapsular en las fracturas del cuello femoral.
En este estudio prospectivo de cohortes de nivel IV,
la artrocentesis de la cadera no redujo la presión
intracapsular.
McLoughlin SW, Wheeler DL, Rider J,
Bolhofner B. Biomechanical evaluation
of the dynamic hip screw with two- and four-hole
side plates. J Orthop Trauma. 2000;14:318-23.
Recomendación de grado D a favor del uso
de una placa lateral de dos orificios en la fijación
con tornillo dinámico de cadera de las fracturas
intertrocantéreas sin extensión diafisaria. En este
estudio biomecánico de nivel V, no hubo diferencias
significativas en la carga máxima de rotura
ni en el grado de tensión entre la placa lateral
de dos orificios y la placa lateral de cuatro orificios.
Rizzo PF, Gould ES, Lyden JP, Asnis SE.
Diagnosis of occult fractures about the hip:
magnetic resonance imaging compared
with bone-scanning. J Bone Joint Surg [Am].
1993;75:395-401.
Recomendación de grado B a favor del uso
de la resonancia magnética en el diagnóstico de
las fracturas del cuello femoral en pacientes
con radiografías simples normales. Este estudio
de nivel III mostró que la resonancia magnética era
tan apropiada como la gammagrafía ósea para
diagnosticar las fracturas ocultas del cuello femoral.
Swiontkowski MF, Harrington RM, Keller TS,
Van Patten PK. Torsion and bending analysis
15
Extremidad inferior
of internal fixation techniques for femoral neck
fractures: the role of implant design and bone
density. J Orthop Res. 1987;5:433-44.
Recomendación de grado D en contra del uso
de más de tres tornillos paralelos durante
la fijación interna de las fracturas del cuello
femoral. Este estudio biomecánico de nivel V
mostró la ausencia de diferencias significativas
16
en la precisión de la reducción o la resistencia
a la flexión o la torsión con cuatro o cinco
tornillos.
Zlowodzki M, Weening B, Petrisor B, Bhandari
M. The value of washers in cannulated screw
fixation of femoral neck fractures. J Trauma.
2005;59:969-75.
Recomendación de grado B a favor del uso
de arandelas durante la fijación de las fracturas
del cuello femoral con tornillos canulados. Este
estudio de nivel II halló un cociente de probabilidades
de fracaso de la fijación de 11,2 cuando no se
utilizaron arandelas durante la fijación
de las fracturas del cuello femoral con tornillos
canulados paralelos.