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Capítulo 18: Bloqueo paravertebral torácico 213
BLOQUEOS PARAVERTEBRAL TORÁCICO
POR INYECCIÓN UNICA Y CONTINUO
Introducción
Las indicaciones para el bloqueo paravertebral torácico
para cirugía ortopédica son relativamente pocas, pero
incluyen las fracturas múltiples de costillas y el tórax
inestable. Otras indicaciones no ortopédicas incluyen
la mastectomía unilateral, la toracotomía unilateral y la
laparotomía unilateral o cirugía retroperitoneal.
Los tres problemas potenciales con este bloqueo
son la colocación intrapleural del catéter con o sin formación de neumotórax y la inyección epidural o subaracnoidea. El neumotórax no siempre es una consecuencia de la colocación intrapleural de la aguja o el catéter
y es una complicación rara. El neumotórax se produce
sólo si la pleura visceral es penetrada.
Como es el caso con todos los bloqueos paravertebrales (cervical, torácico, lumbar y sacro) dos principios
aplican con este bloqueo:
1. Debido a que las raíces del nervio están cubiertas
con duramadre, las agujas finas o afiladas no deben
ser usadas para el bloqueo paravertebral torácico
o cualquier otro bloqueo paravertebral. Incluso la
aguja bisel B calibre 22 no es apropiada debido al
peligro de penetración dural (o pleural) e inyección subaracnoidea de grandes volúmenes. Como
principio general, las agujas Tuohy de agujero
grande (calibre 16 a 18) son la mejor elección. Debido a su diseño, estas agujas son menos propensas
a penetrar la duramadre o la pleura.
2. La indicación para este bloqueo debe ser seleccionada cuidadosamente y pesada contra la posibilidad de realizar un bloqueo epidural torácico.
En la Figura 18-1, una fotografía postmortem en un
cerdo, el catéter puede ser observado enrollado en el espacio paravertebral.
Cuando se inyecta un 1 ml de tinte de la India a través de un catéter paravertebral torácico, la propagación
es principalmente localizada (Fig. 18-2).
FIGURA 18-1 Disección postmortem. Las flechas indican el enrollamiento de un catéter paravertebral torácico colocado en un
cerdo anestesiado. (Fotografía cortesía de Alex Fraser, MD).
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FIGURA 18-2 Un mililitro de tinta de la India es inyectado a través del catéter.
FIGURA 18-3 Diez mililitros de tinta de la India son inyectados a través del catéter.
Después de una inyección de 10 ml de tinta de la
India, sin embargo, está claro que la propagación en
ampliamente localizada pero también cefálica y caudal
(Fig. 18-3). La propagación es también a lo largo del
nervio intercostal. Si la pleura estuviese lesionada, como
en el caso de fracturas de costillas, la propagación también sería intrapleural.
Las técnicas de bloqueos no continuos usando sitios
por inyección múltiples han sido objeto de controversia
y hallazgos de investigación contradictoria. Cheema y
colegas demostraron una propagación de aproximadamente 4,6 segmentos después de la inyección de 15 ml
en un solo nivel, además Naja y colegas recientemente
demostraron que las inyecciones múltiples proporcionan
Capítulo 18: Bloqueo paravertebral torácico 215
propagación más ancha y más confiable. El bloqueo paravertebral continuo colocado en un solo nivel tiene la ventaja obvia de analgesia de acción prolongada en el período
postoperatorio, sin embargo puede bloquear los niveles
suficientes para funcionar como el único anestésico para
cirugía principal de mamas, y otras cirugías torácicas y abdominal superior unilateral.
Consideraciones anatómicas específicas
El espacio paravertebral torácico tiene forma de cuña y
está limitado por arriba y por abajo por las cabezas y los
cuellos, respectivamente, de las costillas adyacentes (Fig.
18-4). La pared posterior está formada por el ligamento costotransverso superior, el cual corre desde el borde
inferior del proceso transverso por encima, al borde superior de la costilla inferior. La cara posterolateral del
cuerpo vertebral y el foramen intervertebral y su contenido forman la base de la cuña. Anterolateralmente, el
espacio está limitado por la pleura parietal.
Medialmente, el espacio comunica con el espacio
epidural a través del foramen intervertebral y, lateral a
las puntas de los procesos transversos se continua con el
espacio intercostal.
Técnica
El paciente es colocado en posición decúbito lateral o
sentado (Fig. 18-5). La entrada de la aguja está aproximadamente 3-4 cm lateral al punto medio de la vértebra torácica más apropiada de la columna vertebral —la
cuarta vértebra torácica (T4) en el caso de la cirugía
principal de mamas.
Después de la completa infiltración con el anestésico
local de la piel y el tejido subcutáneo, se avanza una aguja
Tuohy aislada, calibre 17 ó 18 directamente perpendicular a la piel hasta que el contacto con la pars intervertebralis, la columna articular o el proceso transverso de la vértebra particular es establecido. Esto es típicamente a una
profundidad de 4 a 6 cm desde la superficie (Fig. 18-6).
Un estimulador de nervios y una inyectadora con
sistema de pérdida de resistencia al aire son conectadas a
la aguja, y, mientras probamos continuamente la pérdida
de resistencia al aire o a dextrosa al 5% en agua (D5W), la
aguja es alejada de las estructuras óseas en una dirección
inferolateral (lateral y caudal) y avanzada aproximadamente 1 cm (pero no más de 1,5 cm), asegurándose que
el bisel de la aguja apunte lateralmente, lejos de las estructuras mediales (Fig. 18-7). En la medida que el ligamen-
to costotransverso es penetrado, generalmente puede
sentirse una pequeña «explosión» y existe pérdida de la
resistencia al aire o la D5W simultáneamente con una respuesta motora intercostal. La pequeña «explosión», sin
embargo, no es consistentemente confiable. La capacidad
para la estimulación nerviosa se pierde; D5W es probablemente la mejor elección debido a que no conduce electricidad y por lo tanto conserva la capacidad para realizar
estimulación nerviosa. En teoría, D5W debe proporcionar una pérdida de resistencia más clara.
El estimulador de nervios es ajustado a una corriente
de salida de 1 a 3 mA, una frecuencia de 2 a 5 Hz y un
ancho de pulso de 200 a 300 μseg. Debido a que las raíces
nerviosas están cubiertas por duramadre, el bloqueo paravertebral es en esencia un bloqueo extradural o bloqueo
epidural, y todas las precauciones usadas para la colocación de la aguja y el catéter epidural deben ser aplicadas.
Igualmente, como para todos los bloqueos paravertebrales, las agujas relativamente finas y afiladas, tales como las
agujas calibre 21, probablemente no deberían ser utilizadas debido a que éstas son más propensas a la punción
de la duramadre o la pleura. La aguja Tuohy calibre 17 ó
18 es ideal para esta aplicación debido a que están diseñadas para impedir la punción dural. Cuando la punta de la
aguja se acerca a las raíces de un nervio intercostal, como
lo indica la pérdida de resistencia, una pequeña «explosión» como si penetrara el ligamento costotransverso
superior y una respuesta motora del músculo intercostal,
la aguja es sostenida firmemente mientras la inyectadora
es removida. Si no se requiere un bloqueo nervioso continuo, el anestésico local puede ser inyectado a través de
la aguja.
Cuando colocamos un bloqueo paravertebral torácico a nivel T4 para cirugía de mamas, es útil pedir a un
asistente colocar su mano en la axila del mismo lado del
paciente para detectar la respuesta motora del músculo intercostal, que es obvia y fácil de sentir. El paciente
también reportará la sensación de un estímulo eléctrico
palpitante en el pezón.
El cable del estimulador de nervios es ahora conectado al extremo proximal de un catéter estimulante 19 ó
20 G y su extremo distal insertado en la vaina de la aguja
(Fig. 18-8). Con la salida del estimulador de nervios mantenida constante a una corriente de salida que proporcione espasmos enérgicos del músculo intercostal, la punta
del catéter es avanzada más allá de la punta de la aguja. Si
los espasmos musculares se detienen o disminuyen durante el avance del catéter, la punta del catéter se ha movido
lejos de los nervios. El catéter es entonces retirado cuida-
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Proceso espinoso de T3
Proceso espinoso de T4
Proceso transverso de T4
Proceso espinoso de T5
Cápsula de la articulación cigapofisiaria
Ligamento costotransverso
Ligamento costotransverso lateral
Ligamento intertransverso
Ligamento costotransverso superior
Vena, arteria y nervio intercostales
Duramadre
Medula espinal
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FIGURA 18-4 Anatomía del espacio paravertebral torácico.
Ligamento amarillo
Raíz nerviosa
Membrana intercostal interna
Músculo intercostal interno
Pulmón izquierdo
Pleura parietal
Pleura visceral
Músculo intercostal interno
Músculo erector de la columna o sacroespinal
Músculo romboides mayor
Músculo trapecio