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Member Enrollment Application (Group size 2-99)
Solicitud de inscripción para miembros (Tamaño del grupo: de 2 a 99)
Please print in ink and return to your employer. Use extra sheets if necessary.
Complete este formulario con tinta y en letra de imprenta, y entréguelo a su empleador. Utilice hojas
adicionales si es necesario.
BlueChoice Healthcare Plan (HMO), Blue Open Access HMO, BlueChoice Option (POS), Blue Open Access POS, Blue Essential (Hospital/Surgical) Open Access HMO,
and Blue Essential (Hospital/Surgical) Open Access POS plans offered by Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. (BCBSHP).
BlueChoice PPO, Anthem Lumenos HSA, HRA, HIA and HIA+, Traditional Health Plan, Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO, Dental, Vision, and EAP plans offered by
Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. (BCBSGA).
Life and Disability plans offered by Greater Georgia Life Insurance Company, Inc. (GGL).
Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc., and Greater Georgia Life Insurance Company are independent
licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association. Life and Disability products underwritten by Greater Georgia Life Insurance Company. ® ANTHEM
and Lumenos are registered trademarks of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the
Blue Cross and Blue Shield Association.
Los planes BlueChoice Healthcare Plan (HMO), Blue Open Access HMO, BlueChoice Option (POS), Blue Open Access POS, Blue Essential (Hospital/Surgical) Open
Access HMO, y Blue Essential (Hospital/Surgical) Open Access POS son proporcionados por Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. (BCBSHP).
Los planes BlueChoice PPO, Anthem Lumenos HSA, HRA, HIA y HIA+, Traditional Health Plan, Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO, y los planes de salud, dentales,
de la visión y del Programa de Asistencia a los Empleados (EAP) son proporcionados por Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. (BCBSGA).
Los planes de seguro de vida y de discapacidad son proporcionados por Greater Georgia Life Insurance Company, Inc. (GGL).
Employee Social Security no. /
Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc., y Greater Georgia Life N.° de Seguro Social del empleado
Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Los seguros de vida y de
discapacidad son asegurados por Greater Georgia Life Insurance Company. ® ANTHEM y Lumenos son marcas comerciales
registradas de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas
registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
EMPLOYER/GROUP USE ONLY
PARA USO EXCLUSIVO DEL EMPLEADOR/GRUPO
Group name / Nombre del grupo
BCBSGA USE ONLY
PARA USO EXCLUSIVO DE BCBSGA
Group no. / N.° de grupo
Case no. / N.° de caso
Sub-section / Subsección
Lumenos plan information / Información del plan Lumenos
Group no. / N.° de grupo
SECTION 1: TELL US ABOUT YOURSELF
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN SOBRE USTED
Date of hire / Fecha Effective date /
Employment status / Reason for application (Check as many as apply) / Company DIV/PAY / DIV/PAGO de
de contratación
Fecha de entrada en Condición de empleo Motivo de la solicitud (marque todas las opciones la compañía
que correspondan)
______________
vigencia
Avtive / Activo
N
ew
group
initial
enrollment
/
Nuevo
grupo
COBRA
(inscripción inicial)
Retired / Jubilado
Hourly / Por hora
Annual open enrollment / Inscripción abierta anual Salary / Salario
New hire / Nueva contratación
Last name / Apellido
First name /Nombre
M.I. / Inicial del segundo nombre Sex / Sexo Marital status / Estado civil
Birthdate / Fecha
M F
Single / Soltero Married / Casado de nacimiento
Divorced / Divorciado
Employee mailing address (street and P.O. box if applicable) / Domicilio postal del empleado (calle y casilla de correo, si corresponde)
City / Ciudad
State / Estado
ZIP code / Código postal
Home phone no. / Teléfono particular
Business phone no. / Teléfono comercial
( )
( )
F-1681.526 Rev. 1/10
County / Condado
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Employee Social Security no. /
N.° de Seguro Social del empleado
SECTION 2: TYPE OF COVERAGE YOU ARE APPLYING FOR
SECCIÓN 2: TIPO DE COBERTURA QUE SOLICITA
Choice Option Additional premium applies. /
Specialty Plans / Planes especiales Consumer
Opción Consumer Choice Se aplica prima adicional.
Plan Selection /
Plan No. / Plan Selection /
Plan No. / Do you want the Consumer Choice Option version
Selección del plan N.° de plan Selección del plan N.° de plan of this plan? / ¿Desea elegir la opción Consumer Choice para
Dental
________ este plan? Yes/Sí No
HMO*
_________
I refuse coverage /
Plan Selection /
Plan No. /
Open Access HMO
_________
Rechazo la cobertura
Selección del plan N.° de plan
POS*
_________
Open Access POS
_________
HMO*
________
Vision / De la visión ________
PPO
_________
Open Access HMO
________
I refuse coverage /
Anthem® Lumenos® PPO (HSA)
_________
POS*
________
Rechazo la cobertura
Anthem Lumenos PPO (HRA)
_________
Open
Access
POS
________
Life / Seguro de vida
Anthem Lumenos PPO (HIA Plus)
_________
PPO
________
I refuse coverage /
Anthem Lumenos PPO (HIA)
_________
Anthem Lumenos PPO (HSA)
________
Rechazo la cobertura
Anthem Lumenos Open Access POS (HSA) _________
Anthem
Lumenos
PPO
(HRA)
________
Short Term Disability /
Anthem Lumenos Open Access POS (HRA) _________
Anthem
Lumenos
PPO
(HIA
Plus)
________
Discapacidad a corto plazo
Anthem Lumenos Open Access POS (HIA) _________
Anthem
Lumenos
PPO
(HIA)
________
I refuse coverage /
Anthem Lumenos Open Access POS (HIA+) _________
Anthem
Lumenos
Open
Access
POS
(HSA)
________
Rechazo la cobertura
Traditional (Indemnity)
_________
Anthem Lumenos Open Access POS (HRA) ________
Long Term Disability /
Blue Essential (Hospital/Surgical)
_________
Anthem Lumenos Open Access POS (HIA) ________
Discapacidad a largo plazo
Anthem Lumenos Open Access POS (HIA+) ________
I refuse coverage /
Traditional (Indemnity)
________
Rechazo la cobertura
Blue Essential (Hospital/Surgical)
________
I refuse coverage (Please sign and date on page 8.) / If you refused coverage for any
Rechazo la cobertura (firme y escriba la fecha en la página 8). Specialty plan listed, please sign
and date on page 8. / Si rechazó la
I have other coverage / Ya tengo otra cobertura
cobertura de cualquier plan especial
I have coverage through my spouse / Tengo
mencionado arriba, firme y escriba la
cobertura a través de mi cónyuge
fecha en la página 8.
Another reason / Otro motivo
Medical Plans / Planes médicos
*HMO and POS plans must select a PCP for each enrolled member. If you selected an HMO or POS plan above, please complete the following.
* Para los planes HMO y POS se debe elegir a un PCP para cada miembro inscrito. Si usted eligió un plan HMO o POS mencionado anteriormente, complete lo siguiente.
Primary Care Physician (PCP) name / Nombre del médico de atención primaria (PCP)
PCP ID no. / N.° de identificación del PCP
SECTION 3: DO YOU HAVE OTHER INSURANCE?
SECCIÓN 3: ¿TIENE OTRO SEGURO DE SALUD?
After coverage begins, will you or any dependents have any other medical insurance including Medicare? / Después del comienzo de la cobertura, ¿tendrá usted
o alguno de los dependientes otro seguro médico, como Medicare? Yes/Sí No
Policy holder name / Nombre del titular de la póliza
Insurance company name / Nombre de la compañía de seguros Insurance effective date /
Fecha de entrada en vigencia
del seguro
Insurance policy no. / N.° de póliza de seguro
Who is covered? /¿Quién tiene cobertura?
Self / Usted Spouse / Cónyuge Insurance company street address / Dirección de la compañía de seguros
City / Ciudad
Policy holder birthdate /
de nacimiento del
Family / Familiar Fecha
titular de la póliza
State / Estado
ZIP code / Código postal
Are you eligible for Medicare? / ¿Reúne usted los requisitos para Medicare? Is your spouse eligible for Medicare? / ¿Reúne su cónyuge los requisitos
Yes/Sí No
para Medicare? Yes/Sí No
Part A/Effective date / Parte A vigente desde
/ / Part B/Effective date / Parte B vigente desde
/ / Part D/Effective date / Parte C vigente desde
/ / Medicare HIC no. / N.° de seguro de salud (HIC) de Medicare
F-1681.526 Rev. 1/10
Part A/Effective date / Parte A vigente desde
/ / Part B/Effective date / Parte B vigente desde
/ / Part D/Effective date / Parte C vigente desde
/ / Is Medicare coverage related to end stage renal disease? / ¿Está relacionada la
cobertura de Medicare con una enfermedad renal en etapa terminal?
Yes/Sí No
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Employee Social Security no. /
N.° de Seguro Social del empleado
SECTION 4: TELL US ABOUT YOUR FAMILY (If electing Employee only coverage, skip to Section 5.)
SECCIÓN 4: INFORMACIÓN SOBRE SU FAMILIA (Si elige la cobertura para empleado solo, pase a la sección 5).
Complete the following information on your family members who are applying for coverage.
HMO/POS plans only: Please select a Primary Care Physician (PCP) in the space provided. /
Complete la siguiente información sobre los miembros de su familia que solicitan cobertura.
Planes HMO/POS únicamente: seleccione un médico de atención primaria (PCP) en el espacio correspondiente.
SPOUSE / CÓNYUGE
Sex / Last Name First M.I.
Social Security No. /
Sexo Apellido
Nombre Inicial del segundo nombre N.° de seguro social
PCP Name /
Nombre del PCP
PCP ID No. / N.°
de identificación
del PCP
M
F
Existing
Patient /
Paciente
existente
Yes/Sí
No
Are you applying for / Solicita cobertura: Medical / Médica
Dental
Life / Seguro de vida
Vision / De la visión (check all that apply) / (marque todo
lo que corresponda) Are you handicapped/disabled? / ¿Es discapacitado o minusválido? Yes/Sí
No
Are the dependent children the biological children of either the applicant, spouse or both? / ¿Son los hijos dependientes hijos biológicos del solicitante,
cónyuge o ambos? Yes/Sí No
If no, please complete a Certification of Dependency form. You can download one from www.bcbsga.com. / Si la respuesta es “no”, complete un formulario
de Certificación de dependencia. Puede descargar un formulario de www.bcbsga.com.
Sex / Last Name First M.I.
Social Security No. /
Sexo Apellido
Nombre Inicial del segundo nombre N.° de seguro social
CHILD 1 / HIJO 1
Birthdate /
Fecha de
nacimiento
Birthdate /
Fecha de
nacimiento
PCP Name /
Nombre del PCP
PCP ID No. / N.°
de identificación
del PCP
M
F
Existing
Patient /
Paciente
existente
Yes/Sí
No
Are you applying for / Solicita cobertura: Medical / Médica
Dental
Life / Seguro de vida
Vision / De la visión (check all that apply) / (marque todo
lo que corresponda) Are you handicapped/disabled? / ¿Es discapacitado o minusválido? Yes/Sí
No
College student? / ¿Es estudiante universitario? Yes/Sí No If yes: / Si la respuesta es “Sí”, indique:
Date first attended college / Fecha en que asistió a la universidad por primera vez _______ Name of College / Nombre de la universidad__________ State / Estado ___ Anticipated graduation date / Fecha prevista de graduación _______
CHILD 2 / HIJO 2
Sex / Last Name First M.I.
Social Security No. /
Sexo Apellido
Nombre Inicial del segundo nombre N.° de seguro social
Birthdate /
Fecha de
nacimiento
PCP Name /
Nombre del PCP
PCP ID No. / N.°
de identificación
del PCP
M
F
Existing
Patient /
Paciente
existente
Yes/Sí
No
Are you applying for / Solicita cobertura: Medical / Médica
Dental
Life / Seguro de vida
Vision / De la visión (check all that apply) / (marque todo
lo que corresponda) Are you handicapped/disabled? / ¿Es discapacitado o minusválido? Yes/Sí
No
College student? / ¿Es estudiante universitario? Yes/Sí No If yes: / Si la respuesta es “Sí”, indique:
Date first attended college / Fecha en que asistió a la universidad por primera vez _______ Name of college / Nombre de la universidad__________ State / Estado ___ Anticipated graduation date / Fecha prevista de graduación _______
CHILD 3 / HIJO 3
Sex / Last Name First M.I.
Social Security No. /
Sexo Apellido
Nombre Inicial del segundo nombre N.° de seguro social
Birthdate /
Fecha de
nacimiento
PCP Name /
Nombre del PCP
M
F
PCP ID No. / N.°
de identificación
del PCP
Existing
Patient /
Paciente
existente
Yes/Sí
No
Are you applying for / Solicita cobertura: Medical / Médica
Dental
Life / Seguro de vida
Vision / De la visión (check all that apply) / (marque todo
lo que corresponda) Are you handicapped/disabled? / ¿Es discapacitado o minusválido? Yes/Sí
No
College student? / ¿Es estudiante universitario? Yes/Sí No If yes: / Si la respuesta es “Sí”, indique:
Date first attended college / Fecha en que asistió a la universidad por primera vez _______ Name of college / Nombre de la universidad__________ State / Estado ___ Anticipated graduation date / Fecha prevista de graduación _______
If you have additional dependents, please attach a separate sheet. / Si tiene más dependientes, adjunte una hoja aparte.
F-1681.526 Rev. 1/10
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Employee Social Security no. /
N.° de Seguro Social del empleado
SECTION 5: LIFE INSURANCE – Complete this section if you are applying for Life coverage through Greater Georgia Life Insurance, Inc.
SECCIÓN 5: SEGURO DE VIDA. Complete esta sección si solicita la cobertura de seguro de vida a través de Greater Georgia Life Insurance, Inc.
Employee job title / Cargo del empleado
Salary earnings (if applicable) $ / Ingresos salariales (si corresponde) $
___________________
Weekly / Semanal Monthly / Mensual Annual / Anual Other / Otro
Type of coverage applied for: / Tipo de cobertura que se solicita:
Basic Life/AD&D / Seguro de vida básico y por AD&D $________ Supplemental Life/AD&D / Seguro de vida complementario y por AD&D $_______
Dependent Life Spouse / Seguro de vida para el cónyuge dependiente Yes/Sí No Dependent Life Child / Seguro de vida para hijos dependientes Yes/Sí No
STD $ / Discapacidad a corto plazo (STD) $_________
LTD Monthly / Discapacidad a largo plazo (LTD) mensual $_________
Primary beneficiary name (required) / Nombre del
Relationship /
Contingent beneficiary name / Nombre del beneficiario
Relationship /
beneficiario principal (obligatorio)
Parentesco
contingente
Parentesco
SECTION 6: MEDICAL INFORMATION – T his section MUST be completed for: 2-19 enrolled employees, and all employees on any sized group with no prior
coverage, and all late entrants.
SECCIÓN 6: INFORMACIÓN MÉDICA. E sta sección DEBE ser completada por: empleados inscritos en el tamaño de grupo de 2 a 19, todos los empleados en
cualquier tamaño del grupo sin cobertura previa y todos los inscriptos tardíos.
HEALTH QUESTIONS: All of the following questions must be answered with respect to each person for whom you are applying for coverage.
This information will be used to evaluate medical risk, not eligibility for coverage.
PREGUNTAS SOBRE LA SALUD: Todas las siguientes preguntas se deben responder en relación con cada persona para la que se solicita la cobertura.
Esta información se utilizará para evaluar los riesgos médicos, que no reúnen los requisitos para la cobertura.
1.Within the last 5 years, has anyone listed on this application had medical advice, treatment or do you have or have any reason to know of health problems
in regard to the following? Check Yes or No.
Durante los últimos 5 años, ¿ha recibido alguna de las personas mencionadas en esta solicitud asesoramiento médico o tratamiento, o tiene usted alguna
razón para conocer problemas de salud respecto a lo siguiente? Marque Sí o No.
Yes/Sí No
Yes/Sí No
1. AIDS/HIV / HIV/SIDA
14. Hemophilia / Hemofilia
2.Alcohol and/or drug abuse or dependency / Abuso o
15. *High blood pressure / *Presión sanguínea alta
dependencia de alcohol y drogas
16.High cholesterol - Include reading: / Colesterol alto. Incluya
3. Aneurysm / Aneurisma
los niveles: ________________________________
4. Arthritis / Artritis
17.Lupus/Connective Tissue Disease - Type: / Lupus/enfermedad
5.Congenital abnormalities/bodily deformities / Anomalías
del tejido conectivo. Tipo: ______________________
congénitas/deformidades corporales
18.Mental/nervous disorder/depression/counseling / Trastorno
6.Crohn’s Disease/Colitis/ulcers of esophagus or
mental o nervioso/depresión/asesoramiento
stomach/or other rectal intestinal disorders / Enfermedad
19. Multiple Sclerosis / Esclerosis múltiple
de Crohn/colitis/úlceras de esófago o estómago/u otros
20. Muscular Dystrophy / Distrofia muscular
trastornos intestinales rectales
21. Neurological disorders / Trastorno neurológico
7.*Diabetes – Include date of onset and current
22. Paralysis / Parálisis
treatment: / *Diabetes. Incluya la fecha de manifestación de
23.Stroke or Transient Ischemic Attack / Accidente
la enfermedad y el tratamiento actual: ______________
cerebrovascular o accidente isquémico transitorio
8.Disorder of kidney/liver/or pancreas / Trastorno de riñón/de
24. Fainting/dizzy spells / Desmayos/mareos /
hígado/o de páncreas
25.Cerebral Palsy/muscle disorders / Parálisis cerebral/
9.Disorder of lung - including asthma, emphysema, COPD,
trastornos musculares
tuberculosis / Trastorno pulmonar, que incluye asma, enfisema,
26.Allergy injections - Include frequency: / Inyecciones para la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), tuberculosis
alergia. Incluya la frecuencia: ____________________
10.Disorder of spine, disc, joint / Trastorno de la columna
27.Eyes, ear, nose, or throat disorders / Trastornos de los ojos,
vertebral, de disco, de las articulaciones
oídos, la nariz o garganta
11.Genitourinary Systems, prostate, testicular, bladder,
28.*Physical handicap/mental retardation / *Impedimento
menstrual, uterine, ovarian / Sistemas genitourinario,
físico/retraso mental
próstata, testículos, vejiga, menstruación, útero, ovarios
29.Disabled or incapacitated as defined by Medicare /
12. Epilepsy or seizures / Epilepsia o convulsiones
Discapacitado o incapacitado según la definición de Medicare
13. Hepatitis / Hepatitis
2.Has anyone listed on this application ever had medical advice, treatment or do you know or have reasons to know of health problems in regard
to the following? Check Yes or No.
¿Ha recibido alguna de las personas mencionadas en esta solicitud alguna vez asesoramiento médico, tratamiento, o usted conoce o tiene razones para
conocer problemas de salud respecto a lo siguiente? Marque Sí o No.
Yes/Sí No
Yes/Sí No
1. *Cancer, tumor, or neoplasm / *Cáncer, tumor o neoplasma
3.*Disorders of the heart or circulatory system /
2. Organ transplantation / Trasplante de órganos
*Trastornos cardíacos o del sistema circulatorio
F-1681.526 Rev. 1/10
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Employee Social Security no. /
N.° de Seguro Social del empleado
3.Is anyone listed on this application pregnant? / ¿Alguna de las personas mencionadas en esta solicitud está embarazada? Yes/Sí
No
If yes, when is the expected due date? / Si la respuesta es “Sí”, ¿cuándo es la fecha prevista de parto? __________
4.Has any applicant been advised to undergo a surgical operation or procedure within the next 6 months?
¿Se aconsejó a algún solicitante someterse a una intervención quirúrgica o procedimiento dentro de los próximos 6 meses? Yes/Sí
No
5.Is any applicant currently taking prescription drugs? If yes, please list on separate sheet and attach.
¿Algún solicitante toma actualmente medicamentos recetados? Si la respuesta es “Sí”, incluya la información en una hoja aparte y adjúntela. Yes/Sí
No
*If you answered yes, please complete the appropriate health questionnaire. You can download the forms at www.bcbsga.com.
* Si la respuesta es “Sí”, complete el cuestionario de salud apropiado. Puede descargar el formulario en www.bcbsga.com.
SECTION 7: MEDICAL INFORMATION – This section MUST be completed for: 20-99 enrolled employees.
SECCIÓN 7: INFORMACIÓN MÉDICA. Esta sección DEBE ser completada por: empleados inscritos en el tamaño de grupo de 20 a 99.
Has anyone applying for coverage been treated for a serious illness (For example: cancer, diabetes, heart disease, cardiovascular disease, AIDS or AIDS-related
disease, pregnancy, mental/nervous disorder, substance abuse, or any illnesses related to a major body organ), been hospitalized, had surgery, OR incurred
health-care claims in excess of $7,500 in the last 12 months? / ¿Ha recibido alguno de los solicitantes de la cobertura tratamiento por una enfermedad grave (como cáncer,
diabetes, enfermedades cardíacas, enfermedades cardiovasculares, SIDA o enfermedades relacionadas con el SIDA, embarazo, trastornos mentales o nerviosos, abuso de sustancias
o alguna enfermedad relacionada con un órgano vital del cuerpo), ha sido hospitalizado, sometido a una operación, o realizado reclamaciones de atención de salud de más de $7,500
en los últimos 12 meses? Yes/Sí No
SECTION 8: MEDICAL INFORMATION – This section MUST be completed if you answered “Yes” to any questions in Sections 6 and/or 7.
SECCIÓN 8: INFORMACIÓN MÉDICA. Esta sección DEBE completarse si respondió “Sí” a cualquiera de las preguntas en las secciones 6 o 7.
Treatment Dates /
Name of Illness or Disorder /
Type of Treatment Received /
Fechas de tratamiento
Person Treated / Persona tratada
Nombre de la enfermedad o del trastorno Tipo de tratamiento recibido
From / Desde To / Hasta
If additional space is needed, please attach a separate sheet of paper. / Si necesita espacio adicional, adjunte una hoja aparte.
WAITING PERIODS FOR APPLICANTS OF:
PERÍODOS DE ESPERA PARA LOS SOLICITANTES DE:
}}POS
}}Open Access POS
}}Blue Essential (Hospital/Surgical) POS
PPO
Anthem Lumenos
}}Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO
}}Traditional Health Plan
}}
}}
Upon reviewing your application, we will review it and any certificates of
prior coverage. Based on the information you submit, a waiting period for
pre‑existing conditions may apply to your coverage.
A pre-existing condition is any illness, injury or other condition, regardless
of the cause, for which medical advice, diagnosis, care or treatment was
recommended or received within the previous six months prior to your
effective date in this Plan.
If a waiting period is imposed and you disagree with the decision, please ask
your employer for more information regarding previous coverage certification
or call customer care at 800-441-2273. You may appeal the waiting period
and provide additional evidence of prior coverage within 30 days of receiving
written notification that a waiting period has in fact been imposed. Providers
are compensated using a variety of payment arrangements, including
fee‑for‑service, per diem, discounted fees, and global reimbursement.
F-1681.526 Rev. 1/10
POS, Open Access POS, Blue Essential (Hospital/Surgical) POS: During such
a waiting period, no pre-existing conditions will be covered on your out-ofnetwork benefits for the next 12 months.
POS, Open Access POS, Blue Essential (Hospital/Surgical) POS: Durante
el período de espera, ningún trastorno preexistente estará cubierto por sus
beneficios fuera de la red para los próximos 12 meses.
Anthem Lumenos, PPO, Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO, Traditional
Health Plan: During such a waiting period, no pre-existing conditions will
be covered on your in- or out-of-network benefits for the next 12 months
(exception: pregnancy).
Anthem Lumenos, PPO, Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO, Traditional
Health Plan: Durante el período de espera, ningún trastorno preexistente
estará cubierto por sus beneficios dentro de la red o fuera de ella, para los
próximos 12 meses (excepto el embarazo).
Al revisar su solicitud, analizaremos la solicitud y cualquier certificado de
cobertura previa. Sobre la base de la información brindada, es posible que se
aplique un período de espera por trastornos preexistentes a su cobertura.
Los trastornos preexistentes son enfermedades, lesiones u otros trastornos,
sin importar la causa, por los que se recibió o recomendó asesoramiento,
diagnóstico, atención o tratamiento médico dentro de los seis meses previos a
la fecha de entrada en vigencia de este plan.
Si se impone un período de espera y usted no está de acuerdo con la decisión,
hable con su empleador para obtener más información acerca de la certificación
de cobertura previa o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al
800-441-2273. Usted puede apelar el período de espera y proporcionar evidencia
adicional de la cobertura previa dentro de los 30 días de recibir la notificación
por escrito de que se ha impuesto un período de espera. Los proveedores son
compensados con una variedad de arreglos de pago, incluidos el pago por
servicio, una tarifa por día, tarifas con descuento, y un reembolso global.
EGAFR2666GES Rev. 1/10 Page 5 of 9 / Página 5 de 9
Employee Social Security no. /
N.° de Seguro Social del empleado
CONFIDENTIALITY IS OUR PRIORITY
LA CONFIDENCIALIDAD ES NUESTRA PRIORIDAD
We are committed to maintaining the confidentiality of our members
protected health information (PHI). PHI of any kind, including information
about member medical care or health status, is protected by our
confidentiality policies and procedures.
Data shared with employer groups cannot be implicitly or explicitly memberidentifiable, unless specific member authorization has been obtained. These
policies address confidentiality in many areas of our business, including:
Our routine use and disclosure of PHI
}}
Use of authorizations
}}
Access to PHI
}}
Internal protection of oral, written and electronic PHI
}}
Protection of information disclosed to Plan sponsors for employees
}}
The member’s right to authorize or deny the release of PHI beyond
treatment, payment or health care operations
}}
Use of our Web site as a means to communicate our
confidentiality practices
}}
Information included in member’s routine and special consent
}}
Access and release of medical records
}}
Protection of privacy in all settings
}}
Use of measurement data
}}
Building security
}}
Electronic claims handling
}}
Employee responsibility
}}
Corporate integrity
}}
All confidential PHI is treated with care and protected against unauthorized
disclosure. We preserve the confidentiality of our members’ personal and
medical information in accordance with current statutory, regulatory and
accreditation requirements.
HOW WE MAINTAIN YOUR PRIVACY AND DATA SECURITY:
}}All associates sign a statement ensuring that any information learned
about a member will be held in confidence. These forms are required to
be signed upon employment and annually thereafter.
Access to information is controlled and limited to personnel who have
an appropriate and approved need.
}}
Confidential information obtained for the purpose of ensuring,
measuring and improving quality is housed in a specific department
within the organization, with limited access to this information.
}}
Data shared with employer groups is not member-identifiable,
unless member consent is provided.
}}
All contracted providers, vendors and/or delegated entities agree to
our confidentiality policies and procedures by submitting a written
certification to us, which contains strict confidentiality clauses.
}}
Except when such release is required by law, members may consent to,
or refuse, the release of medical or other identifiable information by us.
}}
Except as permitted by law, member information is not released unless
the member, or their authorized representative, provides either routine
or special consent.
}}
F-1681.526 Rev. 1/10
Nos comprometemos a mantener la confidencialidad de la información de
salud protegida (PHI) de nuestros miembros. La PHI de cualquier tipo, incluida
la información sobre la atención médica o el estado de salud del miembro, está
protegida por nuestras políticas y procedimientos de confidencialidad.
Los datos que se comparten con los grupos de empleadores no deben permitir
identificar al miembro de manera implícita ni explícita, a menos que se
haya obtenido autorización específica del miembro. Estas políticas abordan
cuestiones de confidencialidad en muchas áreas de nuestra empresa, entre las
que se incluyen:
}}Nuestro uso y divulgación habitual de la PHI
}}Uso de las autorizaciones
}}Acceso a la PHI
}}Protección interna de la PHI oral, escrita y electrónica
}}Protección de la información que se divulga para los empleados a los
patrocinadores del plan
}}Derecho de los miembros de autorizar o negar la divulgación de la PHI
más allá del tratamiento, del pago o de las operaciones de atención de la
salud
}}Uso de nuestro sitio web como un medio para comunicar nuestras
prácticas de confidencialidad
}}Información que se incluye en el consentimiento habitual y especial de
los miembros
}}Acceso y divulgación de expedientes médicos
}}Protección de la privacidad en todos los ámbitos
}}Uso de datos de medición
}}Seguridad de la institución
}}Manejo de reclamaciones electrónicas
}}Responsabilidad del empleado
}}Integridad corporativa
Toda la PHI confidencial se trata con cuidado y se protege contra la divulgación
no autorizada. Preservamos la confidencialidad de la información personal y
médica de nuestros miembros según los requisitos legales, de regulación y de
acreditación actuales.
CÓMO PRESERVAMOS SU PRIVACIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS DATOS:
}}Todos los empleados firman una declaración que asegura que cualquier
información obtenida acerca de un miembro se mantendrá de manera
confidencial. Estos formularios se deben firmar al inicio del empleo y
posteriormente de forma anual.
}}El acceso a la información está controlado y limitado al personal con una
necesidad aprobada y apropiada.
}}La información confidencial que se obtiene con el propósito de asegurar,
medir y mejorar la calidad se encuentra en un departamento específico
dentro de la organización, con acceso limitado a esta información.
}}Los datos que se comparten con los grupos de empleadores no
implican la identificación del miembro, a menos que se haya obtenido
consentimiento del miembro.
}}Todos los proveedores contratados, clientes y entidades delegadas
que están de acuerdo con nuestras políticas y procedimientos de
confidencialidad nos presentan una certificación escrita que contiene
cláusulas de estricta confidencialidad.
}}Excepto cuando la ley exige la divulgación, los miembros pueden aceptar
o rechazar la divulgación de información médica u otra información de
identificación.
}}La información de los miembros no se divulga, a menos que el miembro
o su representante autorizado proporcione consentimiento habitual o
especial, salvo en los casos que la ley lo permita.
EGAFR2666GES Rev. 1/10 Page 6 of 9 / Página 6 de 9
Employee Social Security no. /
N.° de Seguro Social del empleado
RIGHTS AND OBLIGATIONS
DERECHOS Y OBLIGACIONES
I hereby apply for (a) the medical coverage specified in the Contract between
my Employer and Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. and Blue Cross
Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., (hereinafter referred to as
the Company) and (b) if so indicated, life insurance provided by the Group
Insurance Contract issued by Greater Georgia Life Insurance Co. to my
Employer for myself and my eligible family members.
I understand and agree that the effective date of coverage will be governed
by the stipulations of the Group Application and the Master Group Contract
under which this application is made. I understand that membership will
continue according to the terms of the contract between my Employer and the
Company. I hereby authorize my Employer to periodically deduct any charge
due from me here under and to remit same to the Company along with any
contribution due from Employer. I understand and agree that the Company
reserves the right to change the subscription charges due for this coverage
and to increase or decrease the benefits by giving sixty (60) days written
notice to my Employer.
I hereby authorize any hospital, physician, psychiatrist, psychologist,
counselor, psychiatric hospital or other provider, dispenser of prescription
drugs, appliances, ambulance service or any person or any institution
rendering services to me or members of my family if covered hereunder, to
furnish to the Company and/or Greater Georgia Life Insurance Co. all requested
information concerning treatment, advice, psychiatric care or medical care for
previous or future conditions, illnesses or disabilities.
I declare that all statements made hereon including the information provided
in this application are complete and true to the best of my knowledge and
belief, and agree that the Company may cancel this coverage within two (2)
years from the effective date, for any ineligible family member or one on whom
erroneous or intentionally false information has been submitted, personally
assuming liability for reimbursement to the Company for any benefit payment
made on behalf of such family member. After this contract has been in force
for a period of two (2) years during the lifetime of the insured, it shall become
incontestable as to the statements in the applications. I understand that I am
responsible for giving notice to my Employer of any changes in my status and
that of family members which affect coverage.
ABBREVIATED NOTICE OF INSURANCE INFORMATION PRACTICES
PRIVACY ACT. Georgia state law establishes standards for the collection,
use and disclosure of information gathered in connection with insurance
transactions. The application attached to this notice contains specific personal
questions about you and your dependents. We are required to advise you that
personal information may be collected from persons other than you or other
individuals proposed for coverage. An investigative consumer report may be
made to help us obtain additional medical data from physicians or hospitals.
ALL DATA CONFIDENTIAL. O.C.G.A. section 33-39-5, subsection (c) (1 through 4)
requires that: 1. Personal information may be collected from persons other
than the individual or individuals proposed for coverage; 2. Such information
as well as other personal or privileged information subsequently collected by
the insurance institution or agent may in certain circumstances be disclosed to
third parties without authorization; 3. A right of access and correction exists
with respect to all personal information collected; 4. The notice prescribed in
subsection (b) of the above referenced Code section will be furnished to the
applicant or policyholder upon request.
F-1681.526 Rev. 1/10
Por la presente, solicito (a) la cobertura médica que se especifica en el contrato
entre mi empleador y Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. y Blue Cross Blue
Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., (en adelante denominada la Compañía)
y (b) si así se indica, el seguro de vida que proporciona el contrato de seguro de
grupo emitido por Greater Georgia Life Insurance Co. a mi empleador para mí y los
miembros de mi familia elegibles.
Comprendo y acepto que la fecha de entrada en vigencia de la cobertura se regirá
por las estipulaciones de la solicitud de grupo y el contrato de grupo maestro según
el cual se realiza esta solicitud. Comprendo que mi membresía continuará conforme
a los términos del contrato entre mi empleador y la Compañía. Por medio de la
presente, autorizo a mi empleador a deducir periódicamente cualquier cargo que
deba pagar conforme a la presente y a enviárselo a la Compañía junto con cualquier
contribución que el empleador adeude. Comprendo y acepto que la compañía se
reserva el derecho de modificar los cargos por suscripción para esta cobertura y de
aumentar o disminuir los beneficios, si envía un aviso por escrito con sesenta (60)
días de anticipación a mi empleador.
Autorizo por la presente a cualquier hospital, médico, psiquiatra, psicólogo, asesor,
hospital psiquiátrico u otro proveedor, dispensador de medicamentos recetados,
aparatos, servicio de ambulancia o cualquier persona o institución que presta
servicios para mí o para los miembros de mi familia, si están cubiertos en virtud de
la presente, a brindarle a la Compañía y a Greater Georgia Life Insurance Co. toda la
información solicitada sobre tratamientos, asesoramientos, atención psiquiátrica o
médica por trastornos, enfermedades o discapacidades previos o futuros.
Declaro que todas las declaraciones hechas en el presente, incluida la información
que se proporciona en esta solicitud, están completas y son verdaderas a mi
leal saber y entender, y acepto que la Compañía puede cancelar esta cobertura,
dentro de los dos (2) años a partir de la fecha de entrada en vigencia, para
cualquier miembro de la familia que no reúna los requisitos o para aquel que ha
presentado información errónea o falsa intencionalmente, y personalmente asumo
la responsabilidad de reembolsar a la Compañía cualquier pago de beneficios que
se realice en nombre de dicho miembro de la familia. Una vez que el contrato ha
estado en vigencia durante un período de dos (2) años mientras el asegurado está
vivo, pasará a ser indiscutible en cuanto a las declaraciones en las solicitudes.
Comprendo que debo informar a mi empleador sobre cualquier cambio en mi estado
y en el de los miembros de mi familia que afecte la cobertura.
NOTIFICACIÓN RESUMIDA DE PRÁCTICAS DE INFORMACIÓN DE SEGUROS.
LEY DE PRIVACIDAD. La ley estatal de Georgia establece normas para la
recopilación, el uso y la divulgación de la información que se obtiene en
relación con las transacciones de seguros. La solicitud que se adjunta a
esta notificación contiene preguntas personales específicas sobre usted y
sus dependientes. Tenemos la obligación de informarle que la información
personal se puede obtener a través de otras personas que no sean usted o
las otras personas propuestas para la cobertura. Se puede realizar un informe
de investigación del consumidor como ayuda para obtener datos médicos
adicionales de médicos y hospitales.
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS. La sección 33-39-5, apartado (c) (1 a 4) del
O.C.G.A. (Official Code of Georgia Annotated, Código Oficial de Georgia Anotado)
establece lo siguiente: 1. Se puede obtener información personal a través
de personas que no sean las personas propuestas por la cobertura. 2. Dicha
información, así como otra información personal o privilegiada que la institución
o agente de seguros obtenga posteriormente, en determinadas circunstancias,
puede ser divulgada a terceros sin autorización. 3. Existe el derecho de acceso
y rectificación con respecto a toda la información obtenida. 4. La notificación
prescrita en el apartado (b) de la sección del Código antes mencionada se le
brindará al solicitante o titular de la póliza, si este la solicita.
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ACCESS TO YOUR DATA. You have the right to see or obtain a photocopy of
your personal information which we have. You also have the right to send us a
written request if you want any of your personal information to be amended,
corrected or deleted. If you wish to have a more detailed explanation of our
information practices, please contact Blue Cross and Blue Shield of Georgia,
Inc. or Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., Customer
Service Department, Post Office Box 7368, Columbus, Georgia 31908-7368.
The following information is requested for statistical purposes including the
compilation of data indicating the incidence of specific disease, condition or
treatment patterns. It is not required to process your application and you may
decline to answer if you prefer. Please select the category that best describes
your ethnic background.
American Indian/Alaskan Native Black/African American
Mexican/Mexican American Asian/Asian American, or Pacific Islander
Puerto Rican Other Hispanic or Latin White (non-Hispanic)
Other ______________________________________________
Primary language_______________________________________
Secondary language_____________________________________
When answering questions on this enrollment application the information
provided for each individual should include only information about that
individual, and should not include any genetic information. Genetic information
includes family medical history and information related to the individual’s
genetic testing, genetic services, genetic counseling, or genetic diseases for
which the individual may be at risk. All responses pertaining to an individual
will only be considered and applied to the individual in question.
PLEASE READ THE CONFIDENTIALITY AND PRIVACY INFORMATION ON PAGE 6
BEFORE SIGNING THIS APPLICATION. IF YOU ARE APPLYING FOR COVERAGE
AND PORTABILITY RULES APPLY, PLEASE FURNISH PROOF OF YOUR PRIOR
COVERAGE WITH APPLICATION.
ACCESO A SUS DATOS. Usted tiene el derecho de ver y obtener una fotocopia
de la información personal que nosotros tenemos de usted. También tiene el
derecho de enviarnos una solicitud por escrito si desea modificar, corregir o
eliminar su información personal. Si desea obtener una explicación más detallada
de nuestras prácticas de información, comuníquese con el Departamento de
Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. o
Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. al 31908-7368 o escriba a
Post Office Box 7368, Columbus, Georgia.
La siguiente información se solicita para fines estadísticos, que incluye la
recopilación de datos que indica la incidencia de patrones específicos de
enfermedades, trastornos o tratamientos. Esta información no es obligatoria
para procesar su solicitud y usted puede negarse a responder, si así lo prefiere.
Seleccione la categoría que mejor describe su origen étnico.
Indio americano/nativo de Alaska Afroamericano/negro
Mexicano/mexicano estadounidense Asiático/asiático
estadounidense, o de la isla del Pacífico Puertorriqueño Hispano o latino Blanco (no hispano) Otro ________________
Lengua materna_______________________________________
Segunda lengua________________________________________
Cuando responda las preguntas de esta solicitud de inscripción, la información
que proporcione para cada persona debe ser información sobre esa persona
solamente, y no se debe incluir ninguna información genética. La información
genética incluye antecedentes médicos familiares e información relacionada
con pruebas genéticas, servicios genéticos o asesoramiento genético que
haya recibido esa persona, o enfermedades genéticas que esa persona
podría contraer. Todas las respuestas relativas a una persona se considerarán
solamente para esa persona y se aplicarán a esta.
ANTES DE FIRMAR ESTA SOLICITUD, LEA LA INFORMACIÓN DE
CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD EN LA PÁGINA 6. SI SOLICITA COBERTURA Y
SE APLICAN NORMAS DE TRANSFERIBILIDAD, PROPORCIONE PRUEBAS DE SU
COBERTURA PREVIA JUNTO CON ESTA SOLICITUD.
CERTIFICATION AND SIGNATURE
FIRMA Y CERTIFICACIÓN
Do you have prior coverage? / ¿Tiene cobertura previa? Yes/Sí No
If yes, and portability rules apply, please furnish proof of your prior coverage with this application.
Si la respuesta es afirmativa, y se aplican normas de transferibilidad, proporcione pruebas de su cobertura previa junto con esta solicitud.
I declare that all statements and information made hereon are complete and true to the best of my knowledge. I understand that any intentional
misstatements or omissions may void all coverage applied for on any member, including myself and all dependents, on this application on a retroactive
basis for up to two (2) years from the contract effective date.
Declaro que todas las declaraciones y la información brindada en el presente están completas y son verdaderas a mi leal saber y entender. Entiendo que
cualquier declaración falsa u omisión intencional puede anular toda cobertura que se solicita aquí para cualquier miembro, incluso para mí y todos los
dependientes, con carácter retroactivo hasta por dos (2) años a partir de la fecha entrada en vigencia del contrato.
By signing this line, I understand that a pre-existing condition exclusion may apply (except for HMO, Open Access HMO, and in-network POS, Open Access
POS and Blue Essential (Hospital/Surgical) POS) up to twelve (12) months under the Company contract, as defined in the benefit booklet.
Al firmar esta línea, entiendo que se puede aplicar una exclusión por trastornos preexistentes (excepto para los planes HMO, Open Access HMO, y POS
dentro de la red, Open Access POS y Blue Essential [Hospital/Surgical] POS) de hasta doce (12) meses conforme al contrato de la Compañía, según se
define en el cuadernillo de beneficios.
I hereby acknowledge that the Company has informed me of the following prior to my enrollment in their health care coverage plan:
a. N umber, mix, and location of participating/network health care providers
b. L imitations on choices of participating/network health care providers
c. Disclosure of contractual relationship between participating/network provider and the Company
Reconozco que la Compañía me ha informado lo siguiente antes de mi inscripción en su plan de cobertura de atención de la salud:
a. Número y ubicación de proveedores para la atención de la salud de la red/participantes
b. Limitaciones en la elección de proveedores para la atención de la salud de la red/participantes
c. Divulgación de la relación contractual entre los proveedores para la atención de la salud de la red/participantes y la Compañía
Employee signature / Firma del empleado
Date / Fecha
X
Group Administrators, please mail applications to: / Administradores de grupo: envíen esta solicitud a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Georgia
P.O. Box 4445
Atlanta, GA 30302
or Fax to: / o por fax al: 888-470-6598
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NOTICE OF SPECIAL ENROLLMENT RIGHTS
AVISO DE DERECHOS DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL
If you are declining enrollment for yourself or your dependents (including your spouse) because of other health insurance coverage, you may in the future be able
to enroll yourself or your dependents in this Plan, provided that you request enrollment within 31 days after your other coverage ends and you fulfill other special
enrollment requirements. (These requirements are set out in the group’s Certificate Booklet, which you may obtain from your employer.) In addition, if you have
a new dependent as a result of marriage, birth, adoption, or placement for adoption, you may be able to enroll yourself and your dependents, provided that you
request enrollment within 31 days after the marriage, birth, adoption, or placement for adoption.
Also, your health plan may not establish rules for eligibility (including continued eligibility) of an individual to enroll under the terms of the Plan based on a health
status-related factor.
Si usted rechaza la inscripción para usted o para sus dependientes (incluido su cónyuge) porque posee otra cobertura de seguro de salud, es posible que pueda
inscribirse o inscribir a sus dependientes en este plan en el futuro, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores a la fecha de finalización
de su otra cobertura y que cumpla con otros requisitos de inscripción especial. (Estos requisitos están establecidos en el cuadernillo Certificado de grupo, que
puede obtener de su empleador). Además, si usted tiene un nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, es posible que
pueda inscribirse o inscribir a sus dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o
colocación en adopción.
También, es posible que su plan de salud no establezca normas de elegibilidad (incluida la elegibilidad continua) de una persona para inscribirse según los
términos del plan sobre la base de un factor relacionado con el estado de salud.
Complete if you are declining coverage for yourself or any dependent: / Complete lo siguiente si rechaza la cobertura para usted o para alguno de sus dependientes:
If you are declining coverage for yourself or for any of your eligible dependents, you must complete the following information if you want to preserve your
rights of special enrollment as explained above. If you decline coverage for yourself, the reason is: / Si rechaza la cobertura para usted o para cualquiera de sus
dependientes elegibles, debe completar la siguiente información si desea preservar sus derechos de inscripción especial como se explicó anteriormente. Si
rechaza la cobertura para usted, el motivo es el siguiente:
I have other coverage / Ya tengo otra cobertura Spousal group coverage / Tengo cobertura de grupo de mi cónyuge Another reason / Otro motivo
If you decline coverage for one or more eligible dependents, give the dependent’s name below and indicate the reason coverage is declined.
Si rechaza la cobertura para uno o más dependientes elegibles, proporcione el nombre del dependiente a continuación e indique el motivo del rechazo de la cobertura.
Name / Nombre
Name / Nombre
Name / Nombre
Name / Nombre
Employee name (please print) / Nombre del empleado (en letra de imprenta)
Employee signature / Firma del empleado
Dependent has other coverage /
El dependiente tiene otra cobertura
Another reason / Otro motivo
Dependent has other coverage /
El dependiente tiene otra cobertura
Another reason / Otro motivo
Dependent has other coverage /
El dependiente tiene otra cobertura
Another reason / Otro motivo
Dependent has other coverage /
El dependiente tiene otra cobertura
Another reason / Otro motivo
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Date / Fecha
X
Please return this form to your company’s Group Administrator. / Envíe este formulario al administrador de grupo de su compañía.
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