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Personalizando el TARV de
Inicio
Dra Laura Bahamondes Moya
Encargado Unidad VIH
Hospital Dr Lucio Cordova
SSMS
El médico : entre la evidencia de la
investigación y el paciente
¿CASTLE ?
¿KLEAN? ¿HEAT?
¿GEMINI ?
¡¡¡yo soy Pedro doctor ¡¡¡
Cada vez
que va a un
congreso
vuelve raro
este Dr
El desafío del clínico es llevar el
conocimiento de la investigación a la
practica y a cada paciente en
particular
¿que aprendimos de los investigadores en
el 2008 respecto al TARV de Inicio?
• Contamos con varios esquemas terapéuticos de similar
efectividad lo que nos permite personalizar el TARV
• Se mantiene en primera elección esquemas con un
“esqueleto” 2 NITR y como tercera droga 1 NNITR o 1
IP/reforzado
• Las toxicidades están mejor definidas lo cual nos facilita
informar al paciente y elegir el esquema de Inicio
• La Alta Adherencia al TARV continua como desafío
permanente para el éxito de las terapias
Personalizando
el TARV de Inicio
Nos corresponde
Personalizar
el TARV de
¿ que aspectos considera
el médico ?
Inicio
¿ que aspectos consideramos ?
Éxito
terapéutico
Evitar
Resistencia
Facilitar la
ADHERENCIA
TOXICIDAD
Administración del
TARV
% of participants responding “Most Important”
or “Very Important” to ARV attribute
Relative importance of ARV attributes to HIV+
¿ Que All
aspectos
del TARV considera
participants:
participants
el paciente ?
100%
Lowering VL
95% 94% 94%
Raising CD4
†
89%
90%
Durability
*
Resistance profile
*
80% 79%
80%
Appearance SE
*
74%
GI SE
*
Dosing frequency
70%
70%
Pill burden
*
Cholesterol SE
60%
60%
50%
* p<0.01
†
p<0.02
Total (387)
p-values denote statistically significant differences when comparing the following three attributes:
Lowering VL, Raising CD4, and Durability versus each of the other specific attributes
Sherer, et al. IDSA 2003; #658
Evitar Resistencia
• Alta barrera genetica
• Frente a riesgo de interrupción de TARV por el paciente
• Esquema que no requiera terapia especial para
“stopping”
Toxicidad
•
Evaluar el riesgo personal de efectos secundarios
(Genética , FRC )
•Considerar la posibilidad de embarazo y efecto teratogenico
•Informar al paciente los efectos secundarios de los distintos
esquemas de TARV
Administración del TARV
• Mayor Adherencia a esquemas de administración 1 vez /
día sin interferencia con las comidas
•Considerar la rutina laboral o familiar del paciente
( trabajo en turnos variables, viajes frecuentes de trabajo,
convivencia )
Adherencia
• Depresión y estado de ansiedad se asocia con mas
discontinuación de TARV Moss AR et al. Clin Infect Dis 2004:39:1190–1198
Recomendaciones DHHS 2008 para TARV de Inicio
1 NNTRI o
Efavirenz
1 Inhibidor de Proteasa
Atazanavir /r QD
LPV / r
BID
FMP / r
BID
2 NTRI
1 NNTRI
NVP
o
1 Inhibidor de Proteasa
Atazanavir QD
FMP
BID
FMP / r
QD
LPV / r
QD
Caso clínico
• Hombre ,35 años, diagnosticado VIH (+) hace 1 año 6
meses .
• Fue informado y se mantuvo sin consultar hasta hace 1
mes
• Ha presentado HSV anal recurrente y COF.
•
Actualmente CD4 100 xmm3, CV 110.00 copias/L.
• Refiere insomnio, ansiedad permanente , episodios de
pánico con palpitación y sudoración .
• El ultimo mes se agrega fatiga, desanimo que le dificulta
trabajar. Se desempeña como cajero en una multi
tienda.
• Conducta:
A:- Le inicia TARV con 2NITR+ Efavirenz y Zolpidem 10
mgrs/noche
B:- Le
inicia TARV con 2NITR +
Clonazepam 1mg/noche
IP reforzado y
C:- Le plantea iniciar TARV posterior a
evaluación psiquiatrica y perfil lipidico
inmediata
VOTACIÔN AUDIENCIA
A
B
C
A:- Le inicia TARV con 2NITR+ Efavirenz y
mgrs/noche
Zolpidem 10
Conducta no optima :
si bien es esquema de primera elección , este paciente
presenta síntomas intensos de tipo ansioso y depresivo ,
todo lo cual se verá acentuado por el Efavirenz.
• En estudios de cohorte y grupos clínicos se reporta
efectos adversos neuropsiquiatricos el primer meses de
Efavirenz.
• 53% de pacientes : mareo, insomnio, déficit de
concentración, somnolencia, euforia, confusión, sueños
vividos, amnesia, alucinaciones , despersonalización
,agitación y hasta 80% presenta ansiedad en algún
grado . Clifford DB, Evans S, Yang Y, et al. Impact of efavirenz on
neuropsychological performance and symptoms in HIV-infected individuals. Ann
Intern Med. 2005;143:714-721.
• Además un problema importante para este paciente es
el insomnio y el uso de Zolpidem no es lo mas adecuado
en el insomnio por Desorden de Ansiedad (rebote
precoz)
B:- Le inicia
1mg/noche
2NITR +
IP reforzado y Clonazepam
Conducta casi optima :
si bien evita con este esquema los efectos
neuropsiquiatricos
del Efavirenz , indica una
benzodiazepina, y en pacientes con Desorden Ansioso
se produce en corto plazo tolerancia (rebota insomio y
ansiedad
)
y
dependencia
psicológica
a
benzodiazepinas
C:- Le plantea iniciar TARV con 2NITR+ IP/r posterior a
inmediata evaluación psiquiatrica y perfil lipidico
Es la conducta optima :
en pacientes con Desorden Ansioso es importante
precisar el diagnostico psiquiátrico para indicar una
terapia que estabilice psicológicamente al paciente en
el largo plazo y asegure la adherencia al TARV
es importante evaluar perfil lipidico basal del paciente
especialmente si va a indicar IP/r
• El psiquiatra diagnostica un Desorden de Ansiedad
denominado Desorden de Stress Post Traumatico
(DSPT) ,
• acompañado de depresión y abuso de alcohol,
comorbilidades que con frecuencia se asocian .
• El
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental
Disorders-IV ) incluye el DSPT en los Desordenes de
Ansiedad junto con : Ansiedad Generalizada, Crisis de
Pánico, Desorden Obsesivo Compulsivo.
• Estudios indican 10% a 26% de HIV/AIDS tienen D.A
cronico, y mas de un tercio de estos corresponde a
DSPT incluyendo tanto mujeres, como homosexuales y
bisexuales . Brief DJ, Bollinger AR, Vielhauer MJ, et al. Understanding the
interface of HIV, trauma, post-traumatic stress disorder, and substance use and its
implications for health outcomes. AIDS Care. 2004;16(suppl 1):S97-120.
• El psiquiatra le indica sertralina 50 mgr / diarios a ingerir
Inicialmente en la noche.
• Los antidepresivos IRS son la primera alternativa
terapéutica para el DSPT.
• Se debe asociar con psicoterapia y mantener por 2 a
5 meses para estabilizar
• Por otra parte , el perfil lipidico del paciente demuestra
hipertrigliceridemia moderada ( 180 mgrs%)
• Conducta:
A:- Espera al menos 2 meses de terapia con sertralina
para la estabilización del Desorden de Ansiedad e
inicia 2 NITR + Efavirenz
B:- Inicia 2NITR + Atazanavir /r
C.- Plantea al paciente iniciar a la brevedad 2NITR +
Atazanavir /r y entrevistarse antes de 5 días con
psicólogo(a) acompañado de una persona elegida por él
para ayudarle en el cumplimiento del TARV.
Evaluara además aumentar la dosis de sertralina
a75mgrs .
A:- Espera al menos 2 meses de terapia con sertralina
para la estabilización del desorden de ansiedad +
depresión e inicia 2 NITR + Efavirenz
Esta opción no es adecuada :
si bien evita el riesgo de reaparición de la ansiedad
retrasando el inicio de Efavirenz , NO es conveniente
esperar 2 meses ya que lo indicado es el inicio precoz
de TARV por el recuento de CD4 100xmm3.
Además no considera que se ha diagnosticado
depresión asociada , otro inconveniente para el uso de
Efavirenz , por la asociación con eventos depresivos
serios en pacientes con historia previa de trastorno
psiquiátrico. Journot V, Chene G, De Castro N, et al. Use of efavirenz is not
associated with a higher risk of depressive disorders: a substudy of the randomized
clinical trial ALIZE-ANRS 099. Clin Infect Dis. 2006;42:1790-1799.
A:- Espera al menos 2 meses de terapia con sertralina
para la estabilización del Desorden de Ansiedad y
Depresión e inicia 2 NITR + Efavirenz
Otro factor en contra de esta opción es la frecuencia en
que los pacientes con Desorden Ansioso discontinúan la
terapia por iniciativa propia ante efectos ingratos ,y los
esquemas con Efavirenz generan riesgo mayor de
resistencia si no se usan esquemas de “stopping” al
discontinuarlos , debido a la prolongada vida media del
Efavirenz con relación a los 2NITR asociados.
B:- Inicia 2NITR + Atazanavir /r
Esta opción es casi optima :
si bien ha elegido utilizar Atazanavir /r que no presenta
los efectos neuropsiquiatricos del Efavirenz , además
facilita la adherencia por administrarse una vez / día y
con bajo numero del píldoras(3) , además protege de la
resistencia (alta barrera genética) y se asocia con
mínimo trastorno lipidico …………
el Desorden de Ansiedad, la depresión y el abuso de
alcohol constituyen un riesgo demostrado de pobre
adherencia y mayor mortalidad Leserman J, Pence BW, Whetten K,
et al. Relation of lifetime trauma and depressive symptoms to mortality in HIV. Am J
Psychiatry. 2007;164:1707-1713..
es necesario asociar otras intervenciones para asegurar
la adherencia
C.- Plantea al paciente iniciar a la brevedad 2NITR +
Atazanavir /r y entrevistarse antes de 5 días con
psicólogo(a) acompañado de una persona elegida por él
para ayudarle en el cumplimiento del TARV.
Conducta optima :
incluye intervenciones psicosociales para favorecer la
adherencia .
el psicólogo(a) asesora al familiar, amigo o pareja, para que
la ayuda en la adherencia a TARV del paciente sea efectiva .
Además considera posible interacciones ,ya que los IP
disminuyen 35-39% el AUC, Cmax y Cmin de los
antidepresivos IRS ,por lo que se recomienda titular para
ajustar la dosis de estos ( o aumentar) .
C.- Plantea al paciente iniciar a la brevedad 2NITR + Atazanavir /r y
entrevistarse antes de 5 días con psicólogo(a) acompañado de una
persona elegida por él para ayudarle en el cumplimiento del TARV.
Evaluara además aumentar la dosis de sertralina a
75mgrs .
Esta conducta además considera posible interacciones ,ya
que los IP disminuyen 35-39% el AUC, Cmax y Cmin de
los antidepresivos IRS ,por lo que se recomienda titular
para ajustar la dosis de estos ( o aumentar) .
Aporte a la adherencia a Inhibidores de Proteasa
Nº de pildoras ,dosis , efecto secundario
Droga
Atazanavir o
Atazanavir/r
Dosis
Nº
pildoras
ο
2o3
QD
Hyperbilirubinemia
Caps 150 ,200 mg
Lopinavir/r
ο
Comp 200/50mg
ο
Fosamprenavir
o FPV/r
C700mg
RAM
comun
4
BID
QD
3o4
QD
BID
Dyslipidemia,
Diarrhea
Diarrhea
Nausea
Rash
• Inició 2NITR + Atazanavir 2 capsulas de 150mgrs + 1
capsula de Ritonavir 100 mgrs
• Controla al paciente en 30 días con su acompañante
• Refiere sentirse psicológicamente mejor, duerme
adecuadamente y no tiene molestias atribuibles al
TARV.
• El perfil lipidico no se ha deteriorado y el perfil hepático
muestra hiperbilirrubinemia de 3 mgrs% de tipo
indirecto.
Conducta:
A: suspende el TARV
B: mantiene el TARV sin cambios
C: mantiene el TARV sin cambios , informa al paciente que
puede notar coloración amarilla de escleras lo que no
implica daño hepatico , probablemente transitorio, pero
lo controlará mensualmente. Deriva a nutricionista para
dieta saludable.
Opción optima :
C: mantiene el TARV sin cambios , informa al paciente que
puede notar coloración amarilla de escleras lo que no
implica daño , probablemente transitorio,pero lo
controlará mensualmente. Deriva a nutricionista para
dieta saludable
FIN