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Impacto de la Detección Precoz
en Primer Episodio Psicótico
Dra. Verónica Larach Walters
Universidad Andrés Bello
6 de Octubre, 2011
Esquizofrenia Primer Episodio
Hay dos preguntas fundamentales respecto a las intervenciones
tempranas
a) ¿Cómo se debería definir el comienzo de una enfermedad?
Para así distinguir entre los estados premórbidos y el comienzo
de la enfermedad
es decir:
¿Cómo se define entre normalidad y anormalidad?, ¿cuando se
instala el pródromo ?
b) ¿Cuándo termina el pródromo y comienza definitivamente la
enfermedad? Para definir el comienzo de la psicosis
(Yung, Phillips & Mc Gorry , 2004)
Son consideraciones relevantes para organizar el nivel de
atención y estrategias de manejo
V. Larach U. De Chile; CLC
Duración del período de enfermedad sin
tratamiento (DUI)
– Intervalo de tiempo entre el inicio de un Trastorno Psiquiátrico y la
administración del primer tratamiento farmacológico
– La gran mayoría de los pacientes presentan intervalos desde meses
hasta años para recibir diagnóstico y tratamiento adecuados
– En Psicosis, Trastornos del Animo y T por Ansiedad, a mayor DUI:
• Mayor severidad de la sintomatología
• Menores tasas de Remisión
• Mayor discapacidad funcional
– Variable modificable
• Foco de Investigación e Intervención
Dell’Osso B, Altamura AC. CNS Spectr. 2010;15(4)238-246
Retardo en el tratamiento:
Consecuencias para el paciente
Durante los primeros años severas dificultades son más probables que
sucedan:
–
–
–
–
Interrupciones en el estudio, trabajo, desempleo, empobrecimieto de la red
social y baja de la autoestima, pueden desarrollarse muy rápidamente y
quedar establecidos.1
Síntomas perturbadores de larga data a menudo se desarrollan en este
período.2
Durante los primeros años de evolución puede comenzar el síndromes de la
“puerta giratoria”, (repetidas recaídas) .2
Cada recaída muchas veces se tornará más severa con el tiempo, por lo tanto
más difícil de tratar aumentando el riesgo de hospitalización
El tratamiento temprano con antipsicóticos han demostrado mejorar la
evolución y pronóstico de la enfermedad
.
1. Birchwood M et al. Br J Psychiatry. Suupl 1998; 172:52-9.
2. Mason et al. 1995. 3. Mc Gorry and Jackson,
Recognition and Management of Early Psychosis. A Preventative Approach. 1999; Cambridge University Press.
V. Larach, UNAB
Demora en el tratamiento consecuencias
para el paciente, familia y sociedad
• Demoras significativas en el tratamiento han mostrado
consistentemente una relación con pobre resultado y pronóstico a
largo plazo :
–
–
–
–
Mayor riesgo para significativo daño físico, social y actividad delictual
(marginación)
Pacientes y sus familias experimentan altos niveles de aflicción
Las personas jovenes que experimentan su primer episodio psicótico
son un mayor riesgo para sí mismas y terceros,1 10% de los pacientes
se suicidan en los 10 primeros años.
Episodios con tiempo prolongado sin ser tratados se han visto
asociados a hospitalizaciones más largas que llevan a mayores costos
de salud.1
Intervenciones tempranas son esenciales para ayudar al
paciente a alcanzar la remisión tempranamente en el curso
de la evolución de la enfermedad
1.
McGorry and Jackson (eds). The recognition and management of Early Psychosis. 1999
Duración de la Psicosis no tratada
• Remisión de síntomas parcial y más lenta
• Hospitalizaciones más largas y mayor riesgo de recaída
• Menor adherencia al tratamiento
• Redes sociales más débiles
• Mayor riesgo de depresión y suicidio
• Mayor stress en situaciones laborales y académicas
• Mayor uso de drogas
• Cambios patológicos en fisiología cerebral
• Aumento en costos del tratamiento
Yung AR, et al. Int Rev Psychiatry 2007; 19(6):633-46
Sistemas de Clasificación para la práctica Clínica Diaria
• Idealmente debieran considerar
– (Fase Premórbida)
– Fase Prodrómica
• Temprana
• Tardía o avanzada
– Fase Psicótica
• Primer episodio
• Episodios Múltiples
• Fase estable/residual/defectual
Con las estrategias correspondientes de detección, cuidado y
manejo
Esquizofrenia Primer Episodio
• No todos los primeros episodios psicóticos
evolucionan hacia una esquizofrenia
(McGorry et al, 2003)
• Si es un hecho que la instalación de un episodio
psicótico con síntomas positivos es una etapa
importante en el desarrollo de un cuadro
esquizofrénico (Heinssen et al, 2001)
V. Larach; UNAB, CLC
Esquizofrenia Primer Brote
Pródromo en Psicosis:
Es un período y concepto restrospectivo
- Es el período que va desde los primeros síntomas
identificables hasta los primeros síntomas prominentes
de psicosis
- Es el período de alteración pre-psicótica que representa
una desviación de la conducta y de experiencias/
vivencias/percepciones previas para esa persona
(Beiser et al, 1993)
V. Larach; UNAB, CLC
Esquizofrenia Primer Episodio
Síntomas prodrómicos tempranos :
No Específicos:
a) Animo depresivo
b) Aislamiento social
c) Deterioro en el funcionamiento social
d) Concentración disminuida
e) Motivación disminuida
f) Alteraciones del sueño
g) Ansiedad
Existen varias escuelas respecto de estos dos grupos de síntomas
tempranos o prodrómicos:
Síntomas inespecíficos (Yung & Mc Gorry , 1996)
o Síntomas Básicos de Nivel 1:
-síntomas de ansiedad,
-somatomorfos,
-de trastornos de personalidad, en la literatura anglosajona
( Huber,1957; Gross 1969; Gross &Huber 1985;
Gross,Huber ,Klosterköter1989,1998)
V. Larach; UNAB, CLC
Esquizofrenia Primer Episodio
Síntomas prodrómicos tardíos
Síntomas psicóticos atenuados esquizofreniformes :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Comportamiento peculiar
Descuido en la higiene personal
Afecto inapropiado
Lenguaje vago, sobre elaborado
Lenguaje circunstancial
Creencias algo bizarro o pensamiento mágico
Experiencia de percepciones inusuales
Suspicacia
Formas tempranas, sutiles, “atenuadas” de síntomas psicóticos,
(Yung & Mc Gorry , 1996, 1997; Moeller & Husby 2000)
o Síntomas Básicos de Nivel 2:
-síntomas de la serie negativa ,en la literatura anglosajona,
-de distorsiones perceptuales y
-de variadas formas de ideas sobrevaloradas
(Huber,1957; Gross 1969; Gross &Huber 1985;
Gross, Huber ,Klosterköter 1989, 1998)
V. Larach; UNAB, CLC
Esquizofrenia Primer Episodio
Síntomas tempranos o prodrómicos que se han relacionado
a una proporción mayor de desarrollo de psicosis posterior:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
alteraciones del lenguaje receptivo
bloqueos del pensar
distorsiones perceptuales
distorsiones olfatorias
distorsiones gustativas
otras distorsiones sensoriales (cenestésicas)
Klosterköter et al, 2001
Otros Autores
a) varios síntomas psicóticos atenuados o síntoma psicóticos atenuados
aislados
b) pensamiento mágico emergente
Allen et al1987; Chapman & Chapman,1980,1987
V. Larach; UNAB, CLC
Esquizofrenia Primer Episodio
Los síntomas psicóticos sutiles, “atenuados” subumbrales no siempre
evolucionan hacia un cuadro psicótico declarado:
a)
b)
c)
d)
se pueden resolver espontáneamente
pueden ocurrir intermitentemente
pueden ocurrir como respuesta al stress
pueden estar presentes en esta forma crónicamente,sin causar distress o
buscar ayuda
e) pueden empeorar y llegar a constituir un trastorno
psicótico definido
(Peters et al, 1999; van Oss et al 2000)
Hoy no se sabe como distinguir etiológicamente estos síntomas
V. Larach; UNAB, CLC
Posibles relaciones entre los síntomas básicos y el Primer Episodio
de acuerdo al grupo de Bonn
Severidad
de los síntomas
Comienzo de
Esquizofrenia
Nivel 2
Síntomas básicos
Síndrome premórbido
Nivel 1
Síntomas básicos
3.3 años
10 años
tiempo
Yung A et al en Taylor & Francis Group Ed ,2004.
V. Larach; UNAB, CLC
Estado mental de riesgo que puede llevar al desarrollo de un episodio psicótico
Síntomas de
discapacidad
Primer episodio
de psicósis
Umbral de
Psicósis
Estado mental de riesgo
tiempo
Yung A et al en Taylor & Francis Group Ed ,2004.
V. Larach U. De Chile; CLC
Estado mental de riesgo que se resuelve sin llevar al desarrollo
de un episodio psicótico
( falso positivo )
Síntomas de
discapacidad
Umbral
Psicósis
Estado mental de riesgo
tiempo
Yung A et al en Taylor & Francis Group Ed ,2004.
V. Larach U. De Chile; CLC
Estado mental de riesgo que se resuelve sin llevar al desarrollo
de un episodio psicótico , por intervención pero que podría haber llevado
al episodio psicótico en ausencia de intervención ( falso falso positivo )
Síntomas de
discapacidad
Primer episodio
de psicósis
Umbral
Psicósis
Resuelve con
intervención
Estado mental de riesgo
tiempo
Yung A et al en Taylor & Francis Group Ed ,2004.
V. Larach U. De Chile; CLC
Puntos claves y de Intervención en formas tempranas de
Psicosis
Klosterkötter J, et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.2008; 258: 74 – 84
Estratificación de Cuadros Clínicos en Psiquiatría
• La Estratificación puede entenderse como una forma más
sofisticada de hacer diagnóstico y considera
– El grado de progresión de una enfermedad en un momento en particular de
la evolución
– Identificación del punto en el que se ubica la persona dentro del contínuo del
curso de la enfermedad
– Diferenciación entre etapas prodrómicas (subumbrales) y tempranas
(síntomatología clínica leve) de cursos de progresión hacia la cronicidad
– Idealmente se busca identificar los signos y síntomas que se presentan en las
fases más tempranas de la enfermedad junto con las manifestaciones de
progresión y deterioro
– Guiar la implementación de estrategias y tratamientos en pos de la detención
de la progresión o prevención de daño y progresión irreversible
McGorry PD. Neurotox Res. 2010; 18: 244 - 255
Esquizofrenia: Etapas
Etapa I
Riesgo Pre-intomático
Etapa II
Pródromo Pre-psicótico
Etapa III
Psicosis Aguda
Etapa IV
Enfermedad Crónica
Características
Vulnerabilidad genética
Exposición ambiental
Déficits cognitivos,
conductuales y sociales
Necesidad de ayuda
profesional
Anormalidades
del pensamiento
y la conducta
Remisiones y
recaídas
Pérdida de la
funcionalidad
Complicaciones
médicas
Diagnóstico
Secuenciación genética
Historial familiar
Structured Interview for
Prodromal Syndromes
(SIPS)
Evaluación cognitiva
Imagenología
Entrevista clínica
Pérdida de
Insight
Entrevista clínica
Pérdida de la
funcionalidad
Discapacidad
Sin discapacidad
Déficits cognitivos leves
Cambios en rendimiento
académico y social
Pérdida aguda de
la funcionalidas
Distrés Familiar
Discapacidad crónica
Desempleo
Situación de calle
Intervención
?
Entrenamiento cognitivo?
Omega 3?
Apoyo familiar?
Medicación
Intervenciones
psicosociales
Medicación
Intervenciones
psicosociales
Servicios de
rehabilitación
Insel TR. Nature 2010; 468:187 - 193
Vías hacia la Esquizofrenia durante el Desarrollo
Eventos Adversos
Tempranos y
Tardíos
Eventos
Pre y
Perinatales
Abuso
de
Drogas
Hiperactividad
del eje H-H-A
Fase Premórbida
Pródromo Temprano
Déficits sutiles
sociales, en la
motricidad y la
cognición
Ansiedad
Social,
Depresión
CNV’s
0
Pródromo Tardío
Ideas cuasipsicóticas
Genes del Desarrollo:
NRG 1; DISC 1; BDNF
5
Disregulación
Dopaminérgica
de la
“Saliencia”
P
s
i
c
o
s
i
s
Genes de la Neuro
transmisión: COMT; DAT
10
15
20
Stilo SA, et al. Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(3): 305 - 315
El “Período Crítico”
•
Concepto que alude a los primeros años que siguen al primer episodio psicótico
•
Los primeros 2 – 5 años posteriosres al dagnóstico son cruciales en cuanto a
establecer las condiciones para recuperación y resultados a largo plazo
•
Es el período de máximo riesgo abandono de controles y medicación, recaída y
suicidio
•
Coincide una etapa del desarrollo en la que la persona se enfrenta a desafíos
fundamentales (formación de la identidad y de redes sociales, definición de la
vocación, aproximación a relaciones de intimidad)
•
Existe suficiente evidencia que demuestra que los ambitos que mostraron mejorías
en los programas de Intervención Precoz tienden a diluirse cuando éstos duran 1 a
2 años. Lo anterior sugiere que para un importante número de pacientes, las
intervenciones debieran durar a lo menos 5 años
McGorry PD. Neurotox Res. 2010; 18: 244 - 255
Concepto:«At Risk»
• El conocimento actualmente disponible se basa en
investigaciones significativamente heterogéneas
– Los criterios utilizados no sólo difieren en los marcos conceptuales
sino que presentan distintas operacionalizaciones dentro de un mismo
marco conceptual
• “Conversión/Transición” de grupos “en riesgo” define de
varias formas
– Desde la presencia de un número mínimo de síntomas por sobre un
umbral definido hasta el completo cumplimiento de los criterios
diagnósticos para Esquizofrenia
• Y en conclusión: Qué tipo de psicosis se está prediciendo?
Ruhrmann S, et al. Schizophr Res 2010; 120: 23 - 37
Síndorme de Riesgo para Psicosis (At Risk)
• El período que precede el inicio del primer
episodio psicótico florido, con aumeto
progresivo de la sintomatología y del deterioro
funcional
–
–
–
–
Alteraciones cognitivas
Alteraciones conductual
Ansiedad, depresión,hostilidad
Síntomas psicóticos atenuados
McGLashan T. Personal communication (2011)
«At-risk»: Marcos teóricos
Síntomas Básicos
Ultra High Risk
Huber (1966); Schultze-Lutter et al (2009)
Miller et al (2003); Yung et al (2006)
•
Tres síndromes
–
•
• Déficits sutiles y subjetivos que
provocan alteraciones cognitivas,
afectivas y sociales
•
–
• Alteraciones en la motivación,
afectos, pensamiento, atención ,
lenguaje, percepción, funciones
motoras y vegetativas centrales
•
Síntomas psicóticos atenuados (APS)
Síntomas psicóticos breves, limitados e
intermitentes (BLIPS)
•
•
–
Ideas de referencia, “odd beliefs”,
pensamiento mágico, experiencias
perceptivas inusuales, “odd thinking and
speech”, suspicacia e ideaciones paranoides
Durante los últimos tres meses, mínimo por
una semana, varias veces. Síntom
Attenuated positive symptoms (APS),
Síntomas positivos que se resuelven
espontáneamente
<1 semana, 1 semana de intervalo libre, en
los últimos 3 meses
Factores de riesgo “trait and state”
•
•
•
Pariente de primer grado con trastorno
psicótico, o
Trastorno de personalidad esquizotípica, y
Deterioro en el estado mental y el
funcionamiento (Ej: GAF<30% respecto a
medición anterior)
Ruhrmann S, et al. Schizophr Res 2010; 120: 23 - 37
Características clínicas de pacientes que no convierten
North American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS)
•
•
•
•
El Estudio NAPLS realizó seguimiento por 2.5 años a 303 pacientes Ultra-High Risk
Evaluados con la Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS)
35% de tasa de conversión a Psicosis
111 pacientes que no conviertieron a Psicosis franca fueron divididos en base a:
• Síntomas Positivos Presentes en el Pródromo (P)
• Síntomas Positivos No-Presentes en el Pródromo (NP)
Síntomas Positivos y Negativos (PANSS)
GAF
Rol y Funcionamiento Social
(Escala de funcionaminto social)
43
Cannon TD, et al. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(1):28-37
Addington J, et al. Am J Psychiatry 2011; 168:800–805
Estudio (NAPLS)
North American Prodrome Longitudinal Study
Proporción de conversión a Psicosis
Tasa de conversión a Psicosis
HC
GHR
1
HSC
Proportion Unconverted
0.9
0.8
SPD
0.7
Prodromal
0.6
0.5
0
200
400
600
800
1000
Days
HC: Healthy Controls
GHR: Genetic High Risk
HSC: Help Seeking Comparisons
SPD: Schizotypal Personality Prodromal
Cannon TD, et al. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(1):28-37
Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study)
Estudio de campo naturalístico, prospectivo y multicéntrico
• “Las personas que padecen de cambios en el pensamiento, los afectos,
las experiencias y la funcionalidad cotidiana, derivados del estado “AtRisk”, de modo tal que solicitan ayuda, deben ser considerados como
‘enfermos’ y por lo tanto, como pacientes”
• Conversión/Transición hacia Psicosis se ha definido de
distintos modos
– Persistencia de BLIPS (Brief Limited Psychotic Symptoms) por más de 7 días
– Posterior a la identificación de síntomas psicóticos, el diagnóstico de transición
puede ser el de un Trastorno Psicótico o el de un Trastorno del Animo con
elementos psicóticos
– El umbral de duración de BLIPS fue adaptado a partir del criterio B del
Trastorno Psicótico Breve
Ruhrmann S, et al. Schizophr Res 2010; 120: 23 - 37
Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study)
Estudio de campo naturalístico, prospectivo y multicéntrico
• Seis centros de detección temprana ambulatoria: Alemania, Finlandia,
Holanda e Inglaterra
• 18 meses de seguimiento
• Dos aproximaciones para la detección precoz en pacientes que solicitan
ayuda, stimated at short term risk of psychosis:
– Ultra High Risk (UHR) (35 – 54% de tasas de conversión a 12 meses)
– Basic Symptom approach (COGDIS): 23.9% de tasas de conversión a
12 meses y 46.3% de tasas de conversión a 24 meses)
• Alta tasa de transición hacia Psicosis como estrategia para aumentar la
sensibilidad
Ruhrman S, et al. Arch Gen Psychiatry 2010;67(3):241-251
Predicción de Psicosis en adolescentes y adultos “At risk”
The European Prediction of Psychosis Study (EPOS)
Kaplan-Meier survival analysis for risk classes of prognostic index (n=245).
IV:
COGDIS +UHR:
82,9%
En
comparación
con <50%
Ruhrmann S, et al. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(3):241-251
Proposición para DSM-5:
Síndrome de Síntomas Psicóticos Atenuados
El paciente debe presentar TODOS los siguientes criterios
(a) Síntomas Característicos: al menos uno de los siguientes síntomas, de forma atenuada, sin alteración
alguna del “reality testing”, pero de suficiente severidad y/o frecuencia que no pueda ser pasado por alto
o ignorado
i.
ii.
iii.
Delirios
Alucinaciones
Trastorno de la comunicación/lenguaje
(b) Frecuencia: los síntomas que cumplan con el criterio A deben estar presentes durante el último mes y
deben suceder con una frecuencia promedio de una vez por semana durante el último mes
(c) Progresión: los síntomas que cumplan con el criterio A provocan el suficiente distrés o discapacidad al
paciente y/o a sus padres/cuidadores como para solicitar ayuda
(d) Los síntomas que cumplan con el criterio A no se explican mejor por la presencia de otro dagnóstico DSM5, incluyendo el trastorno por uso de sustancias
(e) No se cumple con criterios clínicos para ningún diagnóstico DSM-5 de trastorno psicótico franco
Yung AR, Nelson B. Early Interv Psychiatry 2011; 5 (S1): 52 - 57
Estudio TIPS
(Treatment and Intervention in Psychosis)
Detección precoz de psicosis: efectos positivos a 5 años de
seguimientos
• La incidencia de nuevos casos se estima en 1/10.000
• Pacientes con primer episodio psicótico entre 1997 – 2000
• De un total de 281 pacientes (179 ED*, 194 no ED), mayores de 18 años,
se incluyeron 192 para el seguimiento a 5 años
• 13 pacientes fallecieron
• 24% rechazó participar
• 76 casos sin datos
• A los 5 años se pudo recolectar un 68% de datos completos
*ED: Early Detection
Larsen TK, et al. Br J Psychiatry 2007: 51 (S1): s128 – s132
Estudio TIPS
(Treatment and Intervention in Psychosis)
Este es el primer estudio que muestra un impacto beneficioso de la estrategia de Deteccion Precoz a 5 años:
Este estudio mostró que los ED entran a tratamiento con:
•Menor cantidad de síntomas 1
•Menor suicidalidad2
•Primer epidsodio de menor duración3
•Los ED tuvieron persistentemente menos síntomas negativos a 24 y a 5 años5 junto con resultados positivos para
los aspectos depresivos y
• cognitivos asimismo como para los aspectos sociales, donde ED presentaron más contacto con amigos a 5 años*
*hacía 3 años que se había finalizado el tratamiento estándar
Síntomas Negativos
Componente Depresivo
Componente Cognitivo
A 10 años, la interpretación más compleja por la progresiva atrición de la muestra, por claro mayor drop out los no ED
respecto a los ED
A su vez, los ED mostraron significativamente más recuperación que los No ED6
1.
2.
3.
Melle I et al. Acta Psychiatr Scand 2005; 112: 469 – 473 4.
Melle I, et al. Am J Psychiatry 2006: 65:634 - 640
5.
Larsen TK, et al. Br J Psychiatry 2007: 51 (S1): s128 –
6.
s132
Melle I, et al. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 634 – 640
Larsen TK, et al. Psychol Med 2011; 41(7):1461-9.
McGLashan T. Personal Comunication, Santiago, Chile,
2011
AUGE
Guías Clínicas en Primer Episodio de Esquizofrenia (2005, 2009)
Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria (2005)
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. www.minsal.cl
Pacientes Ingresados al con sospecha de Primer Brote
(Junio 2005 – Diciembre 2010)
Vergara G. AUGE Experiencia en un Sistema de Salud Privado 2010
Número de pacientes registrados en el
programa GES (2005 – 2010)
Periodo
ISAPRE
FONASA
TOTAL
2005 - 2010
1290
15066
16356
Gobierno de Chile, Superintendencia de Salud. www.supersalud.cl
Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS)
– Población Total:
1.158.335
– Beneficiarios de FONASA :
804.814 (70%)
• Hospital El Pino
• Beneficiarios de FONASA inscritos
382.868 (48%)
• 12 Centros de Atención Primaria
• 8 Servicios de Atención Primaria de
Urgencia (SAPU)
Toso JM.Hospital El Pino Public Account, 2010
Casos de Primer Episodio, Hospital El Pino,
Muestra derivada desde la Atención Primaria
(Junio 2005 – Diciembre 2010)
TOTAL: 218
Vergara G, Personal communication, 2011
Pacientes con Esquizofrenia
Manejo y Desafíos en el cuidado en todos los Niveles
de atención en Salud
Nivel Terciario/
Nivel Secundario
Diagnóstico
Tratamiento
Curso
Atención Primaria/
Comunidad
Familia
Comunidad
Reinserción/
Trabajo - Social
GES para Primer Episodio de Esquizofrenia al
momento actual
• Chile ha desarrolladoun programa unico , respaldado por ley
• Invita a participar no sólo al sector salud, sino también a toda la
comunidad (colegios, profesores, familia, etc)
• Ha integrado en forma activa la participación de lso equipos de atenciín
primaria, sin tener que lidiar o contar con la “disposición”, prejuicio o
sesgo negativo de los no especialistas
• La atención primarai o los equipos fuera de la especialidad son
rápidamente respaldados, a los 20 días, por el nivel secundario
especializado, equipos de salud especializados.
• La cascada es activada por personas que buscan ayuda: “Caso en calidad
de Sospecha; desde la persona afectada y/o su entorno
Este programa ha generado una genuina Red de Cooperación entre los
distintos niveles de atención en Salud