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COMENTARIO
El Tratamiento Cognitivo-Comportamental
del Trastorno de Ansiedad Generalizada
Herbert J. Chappa*
Los progresos en el conocimiento y diferenciación
de los trastornos de ansiedad han resultado sin duda
muy significativos.
En general la identificación y el tratamiento de los
trastornos de ansiedad asociados a desencadenantes fácilmente detectables ocupó inicialmente el interés de clínicos e investigadores. La década del ‘60
estuvo signada por la mira puesta en estas formas
de ansiedad desde los enfoques comportamentales.
Históricamente, del magma uniforme de la neurosis
de ansiedad, Marks y Gelder en 1966 separaron las
fobias simples en función de la edad de comienzo.
Este primer paso fue seguido por la delimitación de
la fobia social que permitió darle identidad propia y
separarla de la agorafobia.
Posteriormente, y bajo el influjo del DSM III como
sostiene Rapee (1991), el interés se dirigió hacia aquellos trastornos no asociados a un disparador específico o identificable. Esta categoría incluye el trastorno de pánico y el trastorno por ansiedad generalizada, formas agudas y crónicas de la ansiedad aparentemente “inmotivada”.
Las investigaciones realizadas en el caso del trastorno de pánico son numerosas, disponiéndose de
un caudal muy grande de estudios clínicos, modelos
explicativos, instrumentos de evaluación y propuestas terapéuticas.
No ha sucedido lo mismo en el TAG. Sólo en los
últimos años la ansiedad crónica y generalizada comenzó a resultar de interés clínico y psicopatológico. Este impulso se vió fortalecido por el acuerdo que
surgió respecto de su naturaleza y su delimitación,
que permite que el TAG pierda su deshonrosa condición de entidad residual, es decir trastorno a cuyo
diagnóstico se llega cuando se excluyen las restantes categorías. Los diagnósticos así realizados se caracterizan por una pobre concordancia entre los juicios de los observadores, quienes tienden a no coincidir en general y en ciertas variables de importancia
clínica tales como el criterio de gravedad, el peso re*Herbert J. Chappa: CETEM, Centro de Terapias Multimodales de La
Plata
E-mail:cetem@netverk.com.ar
REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVI .p.p. 57-60
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lativo de los distintos síntomas o el número de áreas
de preocupación que pudiera presentar el paciente.
No solamente el TAG debió superar las dificultades de su identidad frente a otros trastornos de ansiedad, sino con otro cuadro clínico que también está
caracterizado por un comienzo poco definido y larga
evolución: la Distimia (TD) (Chappa, 2003). La diferenciación entre ambos cuadros no resulta fácil cuando la evolución del padecimiento data de años, teniendo en cuenta además que la coexistencia de TD y
TAG es mucho más frecuente que la de cada trastorno por separado (Guelfi, 1993), siendo difícil establecer cuál empezó primero (Versiani y Nardi, 1997).
A estos hechos debemos sumar el reconocimiento de que la estabilidad del diagnóstico de TAG es
pobre. En una población de 44 pacientes diagnosticados por ansiedad generalizada se comprobó que
11 de ellos recibieron el diagnóstico de TD 16 meses
después. Pero no fue el único diagnóstico asociado:
7 % como fue diagnosticado como depresión mayor
y otro 7% fobia social (Mancuso, Townsend y Mercante, 1993). Los síntomas predominantes favorecen
la diferenciación ya que en el TAG resultan ser las preocupaciones (Rickels, 2001) mientras que en la depresión predominan la desesperanza y las cogniciones autodevaluativas. Efectivamente, el DSM –IV señala que junto a la ansiedad, a la persona con TAG la
caracteriza las excesivas preocupaciones sobre una
gama amplia de acontecimiento o actividades; entre
otros criterios el DSM exige que estas tengan no menos de 6 meses de duración, que estén centradas en
la circunstancias normales de la vida (familiares, laborales y otras), y que resulten difíciles de controlar,
tornándose constantes, pudiendo llevar a deteriorar
el desempeño o la concentración. A este eje central
cognitivo se asocian manifestaciones propias de la ansiedad: inquietud, impaciencia, cansancio fácil, irritabilidad, tensión y alteraciones del sueño.
Las dificultades de concentración fueron inicialmente explicadas por el aumento de arousal que reduciría la cantidad de información que puede ser procesada por estrechez del foco atencional. Pero las
observaciones clínicas encuentran un predominio de
la distractibilidad sobre la hiperconcentración, siendo responsable de la misma las continuas preocupa-
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ciones que actuarían al modo de interferencias cognitivas, esto es, pensamientos que se introducen durante la actividad relacionada con el objetivo y reducen la calidad y el nivel de rendimiento (Sarason, Pierce y Sarason, 1966) denotando la participación de
procesos más centrales.
Ahora bien ¿en que forma difieren las preocupaciones del paciente con TAG de aquellas que muestran las personas no afectadas?. Las investigaciones
sobre este tema en pacientes con TAG confirman que
los sujetos ansiosos efectivamente muestran un rango amplio de pensamientos intrusivos negativos, que
también pueden ser encontrados en sujetos normales que atraviesan periodos de mayor ansiedad ante
una situación especifica, por ejemplo, la inminencia
de una operación de un hijo, o antes de los exámenes en un estudiante. Pero las personas con TAG tenderían a sufrir una frecuencia más elevada de interferencias cognitivas relacionadas con peligro o amenaza.. De este modo “la vulnerabilidad a la ansiedad
está asociada a un sesgo selectivo que opera a un
nivel automático en el sistema cognitivo, de modo
que favorece el procesamiento de información relacionada con amenazas o peligros” (Mathews y
McLeod, 1994).
Este procesamiento selectivo de la información
esta dado por la codificación selectiva de la información amenazadora, pero como la construcción de
ideas requiere más que un simple proceso de codificación se le agrega, ante la ambigüedad e incertidumbre, otro proceso: el de interpretación o significación.
En cuanto a la naturaleza de las preocupaciones,
impresiona que los contenidos no difieren de los que
acusan las personas sin TAG, aunque tienden a ser
más frecuentes, intensos (aunque no necesariamente superior a las personas sin TAG) y capaces de activar respuestas somáticas de ansiedad. Cuando se
realizan estudios en muestras distintas los contenidos tienden a diferir; no siendo infrecuente además
que se modifique con el correr del tiempo en una misma muestra o persona.
¿Cuál se considera entonces la característica principal de las preocupaciones en el TAG?. Para Borkovec (Borkovec, Shadick y Hopkins, 1991) la variable
distintiva es la incontrolabilidad, variable que nos
remite a uno de los tres temas centrales descriptos
de la vulnerabilidad, en este caso centrada en el del
control (Beck y Emery, 1968).
A favor de esta más conspicua identificación del
cuadro se fue haciendo evidente que la frecuencia
de este trastorno era mayor a la conocida hasta entonces. La prevalencia anual en muestras de población general es de aproximadamente 3 % , pudiendo
llegar al 12 % en centros de la especialidad (DSM-IV,
1995). A su vez, las repercusiones familiares, socia-
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les y laborales se admitieron como muy significativas y aceleraron diversas propuestas de tratamiento. Los avances de los enfoques cognitivos tanto en
la exploración como en la terapéutica han contribuido mucho para la nueva identidad del TAG y consecuentemente elaborar propuestas de abordaje progresivamente más eficaces. En efecto, inicialmente
se emplearon estrategias de tipo general destinadas
fundamentalmente a la adquisición de autocontrol en
distintas áreas, por ejemplo la somática a través de
la relajación, etc. Con la conceptualización desarrollada en los términos analizados previamente, se lograron abordajes de mayor especificidad como los
desarrollados por Barlow (1985), Beutler y Booth
(1991), y Borkovec y col. (1991). Este último autor sostiene que, a aquellas personas que sufren TAG, las
caracteriza un sentimiento crónico de urgencia, baja
autoestima, perfeccionismo, control emocional pobre
y el predominio del afrontamiento emocional, y que
la terapia cognitiva comportamental se muestra específicamente efectiva para reducir las preocupaciones en este trastorno (Molina y Borkovec, 1994).
Uno de los esfuerzos de mayor sistematización en
esta dirección la constituye sin duda, la propuesta
de Seidah, Dugas y Leblanc publicada en este número de la Revista. La propuesta terapéutica que se presenta tiene una virtud inobjetable, la cual es la de
partir del desarrollo de un modelo conceptual explicativo del TAG que da fuerza a los objetivos del tratamiento. Los modelos, sostiene Sheehan (1983), son
intentos que buscan poner orden y lucidez a una variedad de observaciones. En este sentido, el modelo
consolida la identidad del TAG a partir de la identificación de cuatro variables fundamentales y sirve de
base al tratamiento, dando fuerza a la afirmación de
David Clark (1997) cuando sostiene que “algunos de
los tratamientos psicológicos más efectivos para los
trastornos emocionales se han desarrollado por la
construcción de un modelo del origen y mantenimiento del trastorno y luego ideando procedimientos terapéuticos con el foco en la patología central y para
revertir los factores de mantenimiento”
Las variables principales del Modelo propuesto
son las siguientes: la baja tolerancia a la incertidumbre, la sobrevaloración de la utilidad de preocuparse, la orientación ineficaz frente a los problemas y por
último, la evitación cognitiva.
No repetiremos aquí sus características, suficientemente explicadas en el texto de los autores, pero
digamos que la primera -baja tolerancia a la incertidumbre- se considera el componente central en el
modelo del TAG descrito en el texto de referencia.
Según los autores se correlaciona más fuertemente
con las preocupaciones que con las obsesiones, la
depresión o los síntomas de pánico; en tanto que los
contenidos cognitivos y la fuente de ansiedad son
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factores de peso en la diferenciación de preocupaciones en el TAG y en los otros cuadros. El acierto
mayor puede resultar el acento que ponen los autores en las dificultades para funcionar cuando se encuentran en situaciones inciertas.
Un mérito digno de resaltar es el interés puesto
en la investigación clínica que les permitió comprobar que efectivamente las preocupaciones se reducen paralelamente con los cambios terapéuticos favorables.
Quiero resaltar la importancia de la sobrevaloración de la utilidad de preocuparse que tiene como
base creer que preocuparse es útil. Agregaría que
aquello que resulta improductivo no es la preocupación en si, ya que traduce capacidad de anticipación
y prevención, si no la carencia de jerarquización de
las mismas y particularmente, coincidiendo con los
autores, ser considerado por el paciente como un rasgo de personalidad positivo. La integración de esta
variable al yo resulta muy importante en el abordaje
terapéutico ya que debe darse el reaseguro de que
el objetivo no es transformarlo en alguien despreocupado, de modo de evitar generar una resistencia
al cambio.
Las dificultades en la resolución de problemas y
la evitación cognitiva (la distracción, el reaseguro, el
reemplazo o la supresión de ciertos pensamientos)
si bien son variables ya tenidas en cuenta por otros
protocolos por su participación en la ansiedad cualquiera sea su fuente y en la prevención del estrés, no
por ello son menos significativas en este Modelo.
Los autores – como pocas veces se hace, lamentablemente – detallan con un caso clínico la implementación de sus estrategias y técnicas, ejemplificando los procedimientos en un caso clínico. Aquí se evidencia el interés por la evaluación completa de cada
paciente y la importancia asignada al adecuado diagnóstico y a la detección de comorbilidad. El abordaje
puede tener lugar en un formato individual o en grupos, separados en Módulos que insumen un número
de sesiones variable. La evitacion cognitiva es abordada con técnicas de imaginería para que, realizándola repetidamente se logre el procesamiento emocional de los temores, tomando como base los principios de Foa y Kozak (citado por los autores) aplicables al tratamiento del estrés (Vand der Kolk, Mc Farlane y Weisaeth, 1966).
Pero no es solamente una apropiada evaluación
lo que los preocupa a los autores sino que también
dedican sesiones que apuntan a la prevención de las
recaídas. En tanto vivir es afrontar situaciones adversas, reales o potenciales, y resolverlas, la enseñanza
de recursos –objetivo central de las estrategias cognitivo-comportamentales– deviene en una tarea explicita que “prepara al paciente para los eventuales
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desafíos y dificultades que pudiera encontrar en el
futuro”.
En suma, un trabajo digno de elogio, didáctico y
de gran valor práctico sobre un tema poco frecuentado. Su lectura amplía nuestro recursos terapéuticos
y es de esperar nuevos datos que resulten del empleo de este protocolo.
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