Download informe final

PREVAC.COM.AR
DOCUMENTO DE DIFUSION DE SEGURIDAD AEREA
INFORME FINAL
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
DE AVIACIÓN
INFORMACIÓN REGISTRAL
ID PREVAC.COM
19590116
FUENTE
JIAAC
FECHA Y HORA
16 de enero de 1959 – 21:40 (hora local argentina)
LUGAR
Mar del Plata – 1200 m. mar adentro, frente a Parque Camet.
AERONAVE
Curtiss Wright – C46 “Commando”
MATRICULA
LV-GED c/n 39567 DESIG. Nº VUELO
PROPIETARIO
Austral S.A.I.C.
TIPO OPERACIÓN
Transporte aéereo regular de pasajeros
OPERADOR
Austral S.A.I.C.
ID. ORIG.
Informe Nº 1191
177/205
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag2/15
Informe de Investigación de Accidente Nro. 1191
PARTE I – INFORMACION GENERAL
Fecha:
16 de enero de 1959, a las 21:40 horas
Lugar:
A 1200 m. de la costa, frente al Parque Camet - Mar del Plata, Provincia de
Buenos Aries (AR)
Aeronave:
Marca: Curtiss Wright - Modelo: C-46 - Matrícula: LV-GED
Con certificado de aeronavegabilidad Nro. 2831, válido hasta el 3 de marzo de
1959.
Nro. de serie: 39567
Fabricado por Curtiss Wright, bajo especificación CAA 3ª2 y especificaciones STCSA4-33; SA2-94. Tenía una actividad estimada a la fecha de su conversión (20 de
diciembre de 1957) era de 2911:21 horas.
De acuerdo a las constancias de los historiales, todos los directivos (mandatarios)
de aeronavegabilidad, emitidos hasta el 20 de diciembre de 1957 fueron
cumplidos, estando el avión dentro de los requisitos de la especificación 3A2 del
CAA y encotnrándose completamente equipado con las unidades requeridas por
aquélla y modificado de acuerdo a los STC SA4-33 y STC 5A2-94, de la Aircraft
Engineering Fundation Inc. De Forth, Texas, cumpliendo con los requisitos
necesarios para ser certificado en la categoría de transporte, de acuerdo con los
t´rminos de la CABSR 4060.
Motores:
Posición 1: Pratt & Whitney R-2800-75 N° de serie 008589; modelo original R2800-59; con 565:20 horas.
Posición 2: Pratt & Whitney R-2800-75 N° de serie 010506; modelo original R2800-59; con 394:40 horas.
Hélices:
Dos hélices Hamilton Standard, modelo de cubo 23 E 50, modelo de palas
6491A65. Recorridas por última vez el 30 de mayo de 1957.
Propietario:
Austral S.A.I.C.
Clasificación:
Fatal
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
Víctimas
Muertos
Heridos
Ilesos
Tripulación
Pasajeros
Total
5
46
51
0
0
0
0
1
1
ID# 19590116
Pag3/15
Desaparecido
s
0
0
0
Total
5
47
52
Tipo de Vuelo:
Transporte regular de pasajeros (línea aérea).
PARTE II – INVESTIGACION
Registrador de Datos de Vuelo y Registrador de Voces de Cabina
La aeronave no contaba con ninguno de estos dispositivos.(¹)
Información Meteorológica
Aeroparque Jorge Newbery – Dolores: Chaparrones aislado, visibilidad 10 Km. 8/8
Sc 300/600 m.; 6/8 Ac 3000 m. y Cumulus Potentes 3/8 1000 m.
Dolores - Mar del Plata: Chaparrones; visibilidad 6 Km. 8/8 Fracto Stratus 100/200
m. altos cúmulus y altos stratus 6/8 a 3000 m.
Avisos: Chaparrones. Aeroparque – Dolores techo 200 m., visibilidad 3/5 Km.
Dolores - Mar del Plata: Precipitaciones; techo 100/200 m.
Vientos: Aeroparque - Mar del Plata – Bahía Blanca:
1000 m. dirección 210°, velocidad 35 Km/h
2000 m. dirección 210°, velocidad 40 Km/h
3000 m. dirección 330°, velocidad 40 Km/h
turbulencia moderada-severa con cúmulus potentes y cúmulus nimbus.
QAM de aeroparque de las 19.50, hora del despeque: techo 300/600 m. visibilidad
10 Km. nubes 6/8.
Mar del Plata: desde las 18/19 hs. en QGO (²). Visibilidad 200/400 m. techo 100 m.
A las 19.00 mejorando; techo 100/200 m. visibilidad 10 Km. Bahía Blanca:
Visibilidad 15/20 Km. techo sin restricciones. Alternativa Azul: visibilidad 10/15 Km.
techo 300/600 m.
La situación meteorológica en el lugar del accidente y los efectos costeros que
pudieron influir en el hecho, son los siguientes:
a. La situación meteorológica de superficie fue de un aporte de
aire marítimo provocado por un anticiclón (zona de alta
presión) del orden de los 1020 milibares, que se había estado
desplazando muy lentamente desde el WSW y el cual, en el
momento del accidnete estaba centrado en las cercanías de
bahía blanca.
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag4/15
b. La situación meteorilógica de altura, si bien con falta de
algunos datos observadcionales, peritía completar el cuadro
anterior, comprobándose la poca extensión vertical del núcleo
anticiclónico.
c. La capa de stratcúmulus formada abarcaba el sector SE de la
Provincia de Buenos Aires y a la ruta seguida por el avión,
desde las cercanías de Dolores hasta Mar del Plata. Como era
dable esperar, se produjeron en esas zonas lloviznas y lluvias
débiles inermitentes.
d. La visibilidad general no era inferior a 4 Km. Los techos, en
general, superiores a 100 metros, excepto en el momento de
la precipitación.
e. En lo referente a las influencias de la topografía de la zona en
la producción de turbulencia mecánica o térmica cabe
destacar:
•
Efecto Costero: El choque del viento contra la
línea de la costa produce un flujo turbulento,
en especial hacia el interior del continente,
que se traslada hasta cierta distancia en el
mismo sentido de la corriente y abarca un
cierto espesor de la atmósfera baja.
•
Zona Arbolada: La barrera de árboles
significa, ante el viento, otro tipo de obstáculo
de efecto parecido al anterior.
•
Efectos Dinámicos puros: La distinta velocidad
y dirección del flujo en los niveles bajos
conduce también, para ciertos valores del
viento, a flujos turbulentos.
•
Turbulencia Térmica: Los diferentes
calentamientos provocados por la superficie
sobre la que se desplaza el aire (océano,
suelo, superficies arboladas, etc.) crea
movimientos verticales que conforman otro
tipo de turbulencia.
a. El Servicio de Hidrografía Naval de la Secretaría de Marina,
concluyó qe la altura promedio de las olas entre el día 16 y 17
de enero, oscilaba entre un mínimo de 50 centímetros a un
máximo de 1,20 m. en períodos de 8 a 10 segundos, con una
longitud de 100 a 189 m. y una velocidad en de 12 a 17 m/s.
Información Mecánica
La aeronave resultó completamente destruída.
El accidente se produjo de noche y en condiciones meteorológicas adversas. La
investigación técnica concluyó que:
Configuración de la aeronave en el momento del impacto:
a. La aeronave entró con un ángulo de picado de unos 5° y un
ángulo de balanceo sobre la derecha de aproximadamente 7°.
El tren de aterrizaje y los flaps se encontraban replegados; la
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag5/15
velocidad de avance se estmó que correspondía a la de
crucero aproximadamente. Ambos motores en operación
normal.
b. La aeronave hizo impacto con el agua, primero con la mitad
inferior del motor posición dos, el que se despredió
provocando un movimiento de rotación principal, dando lugar a
fuerzas de inercia que ocasionaron el desprendimiento del
motor posición uno y de ambas alas.
Esto surge del estudio de los siguientes elementos recuperados y que conforman el
peritaje técnico:
•
Ala izquierda incluyendo una porción de la sección central desde estación 130 pulgadas,
aproximadamente.
•
Ala derecha incluyendo una porción de la sección central desde estación 100 pulgadas
aproximadamente.
•
Cono de cola desde estación 670 pulgadas, aproximadamente; plano de deriva y timón de
dirección.
•
Trozo de estructura (recubrimiento del fuselaje parte superior lateral derecha), entre
estaciones 340 y 370 pulgadas, aproximadamente.
•
Trozo de pala de hélice izquierda.
El punto de caída ha sido calculado a 1200 m. de la costa de acuerdo al lugar de
ubicación de los testigos que observaron al avión en el momento de precipitarse al
agua, debiendo tenerse en cuenta para ello los valores consignados en los gráficos
agregados a la investigación (NdeR: Los graficos no están incorporados a la
publicación).
Movimiento durante el impacto:
1.
Choque localizado en la mitad inferior del motor derecho con desprendimiento del
motor derecho.
2.
Rotura de los largueros delanteros; desprendimiento del plano exterior derecho.
3.
Comienzo de un giro positivo (NdelT: haca la derecha) alrededor del eje Y.
4.
Rotación positiva del plano central en el plano XY. Movimiento relativo del plano
con respecto al fuselaje.
5.
Movimiento de rotación del piso; fraccionamiento variado.
6.
Movimiento de rotación del avión alrededor del eje X1 desplazado 25° con
respecto al eje X.
7.
Rotura de cuadernas de fuselaje entre estación 270 y 500, lado derecho al nivel
del piso, desprendimiento del panel lateral del fuselaje.
8.
Desprendimiento de motor izquierdo por fuerzas de inercia.
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
9.
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag6/15
Fin del giro positivo alrededor del eje Y y choque del cono de cola a partir de la
estación 615 con balanceo de 30° sobre el estabilizador izquierdo.
10. Destrucción del timón de profundidad izquierdo y desprendimiento del estabilizador
correspondiente desde la estructura del cono.
11. Rebote del cono de cola con rotura y desprendimiento de la estructura, balanceo
sobre el estabilizador derecho hasta 10° y choque con rotura de la estructura hasta
la toma del fuselaje; giro negativo del cono desprendido alrededor de un eje
transversal, ubicado aproximadamente en estación 715 del fuselaje.
12. Rotación del fuselaje, continuando la iniciación del punto 4°; rotura del plano
central en estación 82 - estación 107 izquierda; desprendimiento del plano
izquierdo.
Descripción del movimiento
El choque, producido a velocidad normal de crucero o probablemente algo menor,
provocó fuerzas localizadas en la zona del motor posición 1 y barquilla
correspondiente. El movimiento del avión se trasformó en una combinación de
traslación y rotación, esto último alrededor de un plano muy cercano al piso del
avión. El eje de este movimiento estuvo entre las estaciones 480 y 520
transversales del fuselaje y estación 4 longitudinal derecha, también del fuselaje.
Existió asimismo una rotación secundaria alrededor de un eje Y1 de balanceo que
permitió el impacto de la cola con balanceo a la izquierda y posteriormente a la
derecha, lo que provocó su rotura. La rotación predominante fue alrededor del eje
Z1 (vertical) y a ella se deben los desprendimientos de ala y motor izquierdo por
fuerzas de inercia.
Tripulación de Vuelo
Piloto al Mando: Poseedor de la licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea,
con su documentación en plena validez, registraba 5726:00 horas en Aerolíneas
Argentinas, de las cuales 1061:40 horas lo fueron como piloto al mando y 4664:20
como copiloto, discriminándose así: Como piloto al mando, 975:31 diurnas, 86:09
nocturnas y ninguna por instrumentos. Como copiloto 3213:07 diurnas, 1451:13
nocturnas y 1002:30 por instrumentos.
En la empresa Austral había desarrollado un total de 1119:35 horas, todas como
piloto al mando y en el tipo de avión accidentado, de las cuales 749:25 son
nocturnas y 340:45 por instrumentos.
Se encontraba excedido en 22 horas en los últimos 90 días respecto de los
máximos reglamentarios.
Copiloto: Poseía la licencia de Piloto de Transporte de línea aérea con su
documentación en plena validez. Registraba un total 981:35 horas diurnas, 469:50
horas nocturno y 135:35 por instrumentos. Se encontraba excedido en 3:50 horas
del máximo reglamentario.
Reseña del Vuelo:
La aeronave despegó del aeroparque de la Ciudad de Buenos Aires a las 19:50
horas, en vuelo programado entre Aeroparque - Mar del Plata - Bahía Blanca, con
alternativa en los aeródromos de salida y de destino, Ezeiza y Azul. La operación
fue autorizada por el Control de Area de la Regional Centro para un vuelo IFR con
plan de Vuelo N° 177/205, nivel de crucero 2400 m. de altura hasta Mar del Plata,
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag7/15
dentro de Aerovías (color amarillo N° 46).
El despegue se efectuó normalmente con 35 minutos de demora con respecto al
horario fijado, por meteorología en Mar del Plata, con un peso total de 21500 Kg
(dentro de los límites permitidos), con 2510 litros de combustible, autonomía
prevista de 3:40 horas y etapa Aeroparque - Mar del Plata estimada en 1:22 horas.
Después del despegue la aeronave prosiguió su vuelo normalmente entrando en
contacto con el Control de Aproximación Baires, quien a las 19:51 le comunica que
Mar del Plata se encuentra en QGO (²). El piloto da su entendido informando que
continuaría el vuelo esperando nuevos informes en ruta. A las 19:58 se le informa
que a la llegada a Brandsen comunique su posición. A las 20:02 el avión cumple
esta exigencia y se le pasa un nuevo QAM de Mar del Plata de las 20:00 horas, el
que consignaba "viento 20 Kts. Visibilidad 10 Km; techo cubierto 8/8 de fracto
stratus altura 100/150 m. presión 1008.9 milibares; temperatura 15 grados, punto
de rocío 15°". Siendo las 20:07 la aeronave deja la zona de control de
aproximación Baires y establece enlace con el centro de control de área, quien
recibe a las 20:40 una retransmisión de la estación dolores mediante la cual la
aeronave da su QTH; Nivel de vuelo 1800 m. estima aterrizaje en Mar del Plata a
las 21:20. El control de Area a su vez les comunica a las aeronaves LV-ADM de
Aerolíneas Argentinas y al Austral GED, que seguían la misma ruta y destino, el
QAM de Mar del Plata que consignaba "visiblidad 10 Km. cubierto 8/8; techo 100
m.". el piloto al mando del GED da su entendido y comunica que prosigue su
vuelo. A las 21:12 la aeronave efectúa un llamado a la TWR Mar del Plata y a las
21:18 esta autoriza el descenso a una altura de 750 m. informándole el reporte
meteorológico de aeródromo "visibilidad 3/5 Km. techo 100/150 m. reducido por
llovizna; viento en superficie 20 nudos de los 180°". A las 21:15 horas se le
comunica al GED un nuevo reporte: "Visibilidad 4 Km.; techo 150/200 m. QFE
1009.4 milibares". El piloto al mando a su vez manifiesta que hace contacto visual
a 450 m. por lo que la TWR le pide ratificación, confirmando aquél.
Siendo las 21:40 aproximadamente, los testigos presenciales que deponen en la
investigación, todos del ambiente aeronáutico, observan que el avión inicia su
aproximación en recta final para pista 12, llegando al umbral con 80 a 100 m. de
altura. El operador de torre en servicio y un mecánico de aviación que se
encontraba a unos cien metros de cabecera, manifiestan que la aeronave venía
desplazada del eje longitudinal de la pista efectuando maniobras hacia la izquierda
y luego hacia la derecha tratando de enfrentarla, prosiguiendo el vuelo a la misma
altura. Llegado el avión a la mitad de la pista aproximadamente, todos los testigos
coinciden en afirmar que el piloto trató de forzar el aterrizaje efectuando un
descenso picado con un ángulo de 45 grados. El operador, por su parte, expresa
que al tener la impresión de que el avión se iba largo, le comunicó tal situación,
repitiéndoselo tres veces, y al notar que el piloto persistía en su intento de aterrizar
cuando había pasado la mitad de la pista y faltando unos doscientos metros
aproximadamente para llegar al final, teniendo en cuenta los obstáculos exitentes
(pinos y eucaliptus) de una altura de catorce metros, lo alertó diciéndole "Dé
motor", repitiéndoselo dos o tres veces. Esta afirmación es corroborada por el
piloto al mando del LV-ADM que se encontraba ya aterrizado en Mar del Plata y en
comunicación con la Torre de Control y también por el piloto del LV-ADN, que se
hallaba en zona para aterrizar.
La aeronave fue vista entonces que restablecía su vuelo y tomaba altura,
escuchándose los motores puestos a pleno con el evidente propósito de efectuar
una operación de escape, la que fue llevada a cabo normalmente, siguiendo los
testigos la trayectoria del avión por las luces de posición ya que en esos momentos
llovía intensamente y la visibilidad se hacía dificultosa, observándose que la
aeronave alcanzaba a sobrepasar los árboles que tenía a su frente, prosiguiendo
normalmente el vuelo en dirección al mar, sin contestar los insistentes llamados
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag8/15
efectuados por el operador de Torre. Por su parte, el único sobreviviente de este
accidente, expresa que al aterrizar observó que se encendieron los faros de ala
efectuando el avión un descenso normal mientras llovía intensamente, teniendo la
impresión que la aeronave había tocado la pista un poco recostada sobre la
derecha, escuchando de inmediato el ruido de los motores trabajando a plena
potencia, por lo que estimó que se trataba de tomar altura. Mientras ello ocurría
advirtió que tanto el pasaje como las azafatas permanecían en sus puestos
aparentemente tranquilos y éstas últimas sentadas y atadas.
Una vez que la aeronave sobrepasó los árboles que se encontraban en el extremo
de la pista, y teniendo en cuenta que los testigos que se hallaban en el aeródromo
no pudieron seguir el vuelo de la aeronave en su trayectoria hacia el mar, ésta se
reconstruye con el testimonio de los dos únicos testigos presenciales que el
investigador pudo hallar a tales fines y que estaban situados a unos ciento
cincuenta metros de la costa frente a la cual cayó le GED, como así por lo
declarado por el pasajero antes mencionado.
Dichos testigos que se encontraban dentro de una casilla de madera, al escuchar
el avión, extrañados por el fuerte ruido de los motores y a pesar de la lluvia,
salieron y observaron que la aeronave volaba a una altura que estiman entre
cuarenta y sesenta metros en descenso, con los motores funcionando
normalmente y con todas las luces encendidas como otros aviones que han visto
pasar por el lugar, sobrevolando la casilla donde ellos se hallaban, sacudiéndola
violentamente, por cuyo motivo siguieron observando que la aeronave, siempre en
descenso, como si fuera a aterrizar, se internó en el mar y pocos instantes
después escucharon un fuerte ruido viendo que las luces de la cola hacían las
últimas señales, e inmediatamente oyeron otro ruido como si fuera una explosión.
A su vez, el pasajero, sobre este aspecto declara que la aeronave continuó en
vuelo normal cuando escuchó que los motores trabajaban a plena potencia, hasta
que en un momento dado sintió un ruido y una sensación de desgarramiento,
como si se arrancara alguna parte de la estructura del avión sobre el costado
derecho, luego un impacto no muy violento hacia delante y sobre la izquierda,
sintiéndose lanzado hacia el frente sin llegar a golpear con el asiento. Después de
esto observó que entraba agua en gran cantidad por la parte superior de la cabina,
desprendiéndose el cinturón y levantándose, se encontró en el mar.
PARTE III – CONCLUSIONES
Conclusiones
1.
De lo expuesto en "Meteorología" y teniendo en cuenta las características de la
aeronave accidentada, se descarta terminantemente la influencia del factor
meteorológico costero en la caída del avión al mar, ya que los efectos de
turbulencia mecánica y turbulencia térmica se consideran despreciables como para
deducir que la aeronave haya sido llevada al agua por una descendente, pues
precisamente de los estudios realizados surge que los efectos del choque del
viento (torbellino) son desplazados en superficie hacia el interior costero por el
mismo flujo general del viento y tienen mayor influencia las ascendentes que las
descendentes.
2.
Tampoco se admite el choque de la aeronave contra una ola de mucha altura,
pues como se ha comprobado, las mismas no alcanzaron gran magnitud como
para que pudiera ocurrir tal supuesto.
3.
Habiendo efectuado el piloto la operación de escape normalmente debió seguir
tomando altura ya que nada se lo impedía, ya que se ha probado que los motores
funcionaban con toda normalidad y que los mandos no se hallaban bloqueados,
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag9/15
ajustándose al procedimiento de vuelo por instrumentos con el objeto de volver a
realizar la aproximación.
4.
No hubo incendio o explosión a bordo. Tal lo afirmado por testigos, el pasajero
sobreviviente, la inspección ocular realizada en los cuerpos de las víctimas y en los
restos del avión recuperados del agua, y por último las comprobaciones científicas
realizadas en el cadáver del piloto, exhumado siete meses después a estos fines,
determinando la pericia médica que no tenía señales ni vestigio alguno de
quemaduras.
5.
El piloto continuó el vuelo visual después de la maniobra de aproximación
frustrada. Lo que surge de:
a. El vuelo hasta el impacto era normal, salvo el leve descenso
que acusaba la aeronave, estimado en un ángulo de unos
cinco grados; o sea un descenso a todas luces incontrolado y
no advertido por los pilotos.
b. De haberse ajustado al procedimiento indicado en la carta de
aproximación por instrumentos, ante el aterrizaje frustrado el
piloto debió haber efectuado el escape iniciando el ascenso
con rumbo 123° hasta 600 m. de altura, solicitando
instrucciones a la TWR.
Causas
No ajustarse el piloto al mando, durante una operación de escape, al
procedimiento de vuelo por instrumentos, intentando continuar visual de noche y
en condiciones meteorológicas adversas, permitiendo que la aeronave perdiera
altura hasta tocar con la superficie del mar, siendo causas concurrentes:
1.
Error de cálculo durante el procedimiento de aproximación por instrumentos, por
falta de familiarización del piloto al mando con el aeropuerto, en esta clase de
operación.
2.
Probable estado psicológico temporal derivado de la situación crítica a la que
estuvo sometido el piloto, que afectó su capacidad y pericia.
3.
Radiobaliza fuera de servicio y balizamiento precario para el estado del tiempo
imperante en el momento de la aproximación.
4.
Deficiente despacho operativo de la aeronave, por parte del explotador.
Fundamento
Se fundamenta la causa de este accidente en las siguientes razones:
1.
Habiendo efectuado el piloto la operación de escape normalmente debió seguir
tomando altura ya que nada se lo impedía, pues de la investigación resulta
probado categóricamente que los motores funcionaban con toda normalidad y que
los mandos no se hallaban bloqueados, ajustándose al procedimiento de vuelo por
instrumentos con el objeto de volver a realizar la aproximación. Concretando:
a) Está probado que los motores funcionaban normalmente. Ello se asienta en
todos los testigos presenciales, en este caso particular de relevanteimportancia,
pues la mayoría son del ambiente aeronáutico y el pasajero sobreviviente persona
acostumbrada al vuelo, de profesión ingeniero, ratificado todo todo ello por la
forma en que el avión ascendió con pasaje y carga completa, salvando a último
momento los obstáculos que tenía a su frente durante el aterizaje frustrado, y por
el peritaje técnico realizado en los restos del avión, con precisas determinaciones
de los impactos, formas de roturas y esfuerzos combinados de rotación y
traslación, perfectamente localizados en el material recuperado.
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag10/15
B) Reafirma este concepto el hecho de que la aeronave haya proseguido el vuelo
recorriendo cuatro kilómetros aproximadamente hasta el lugar de caída, con una
configuración normal de vuelo, primero en ascenso a plena potencia y luego en
descenso suave hasta hacer impacto contra el agua; lo contrario supondría una
caída anterior por falta de sustentación o entrada en pérdida. Ello evidentemente
no ha sucedido, ya que, luego de la situación crítica en que se encontró, de haber
ocurrido este supuesto, el avión se hubiera aplastado inmediatamente después de
aplicar potencia y no hubiera salvado los obstáculos, o hubiera caído después de
pasarlos. La aeronave recorrió cuatro kilómetros sobrevolando montes de árboles
de unos catorce metros de altura y finalmente pasó por sobre una línea de alta
tensión que corre paralela a la costa y está situada junto a ésta, de doce metros de
altura. Tampoco cayó aplastada en el mar, pues los impactos, como ya se ha
expresado, demuestran que el avión soportó esfuerzos a velocidad de crucero
aproximadamente. Además los traumatismos que ocasionaron la muerte de los
ocupantes del avión muestran heridas múltiples con aplastamiento de tórax y
estallido de cráneo; sólo tres pasajeros murieron de asficxia por inmersión, prueba
de lo violento del impacto. A su vez el médico forense manifiesta que a su juicio los
restos de las personas que examinó, murieron por impacto por desplazamiento
horizontal.
2.
No hubo bloqueo de mandos. Las maniobras realizadas por el avión, antes,
durante y después del procedimiento de aproximación frustrado con virajes y
picado de cuarenta y cinco grados, recuperación y ascenso, demuestran
categóricamente este razonamiento.
3.
No hubo incendio o explosión a bordo. Lo afirman todos los testigos, el pasajero, la
inspección ocular realizada en los cuerpos de las víctimas y en los restos del avión
recuperados del agua, y por último las comprobaciones científicas realizadas en el
cadáver del piloto, exhumado siete meses después a estos fines, determinando la
pericia médica que no tenía señales ni vestigio alguno de quemaduras.
4.
La continuación del vuelo en visual, se apoya en los siguientes razonamientos:
a) De acuerdo a lo expuesto anteriormente, el vuelo hasta el impacto era normal,
salvo el leve descenso que acusaba la aeronave, estimado en un ángulo de unos
cinco grados; o sea un descenso a todas luces incontrolado y no advertido por los
pilotos.
b) De haberse ajustado al procedimiento indicado en la carta de aproximación por
instrumentos, ante el aterrizaje frustrado el piloto debió haber efectuado el escape
iniciando el ascenso con rumbo 123 hasta QNH 600 metros, soblicitando
instrucciones a la Torre de Control (TWR). De la inspección técnica ya
mencionadase determinó que la configuración de la aeronave en el momento del
toque con el agua era de tren y flaps replegados, velocidad aproximada de crucero
y en suave viraje a la derecha. De ello se infiere que el piloto ante la crítica
situación por la que había atravesado, su falta de familiarización con el aeródromo
y su estado emocional por el momento vivido –como se demostrará más adelantebuscó las referencias visuales, y las únicas que tenía estaban situadas a la
derecha de su rumbo, o sea las profusas luces de la ciudad de Mar del Plata, que
le permitirían orientarse para una nueva aproximación. Por la época, el día y la
hora, la ciudad, lugar de turismo y esparcimiento, estaba completamente iluminada,
con sus grandes letreros luminosos, visibles desde el lugar donde ocurrió el
accidente, aún cuando las condiciones del tiempo eran desfavorables, pues de
acuerdo con los informes meteorológicos la visibilidad oscilaba entre cuatro y diez
kilómetros y la distancia que media entre el sitio en que cayó la aeronave y la línea
de costa más próxima a la ciudad es de 3 a 4 kilómetros. Si a ello se suma la falta
de horizonte al internarse en el mar, es evidente que el piloto buscara esa
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag11/15
referencia visual. Por otra parte coincide con la trayectoria para orientarse y poder
realizar nuevamente la aproximación hacia la pista 12, volando previamente sobre
la ciudad.
5.
El error de cálculo en el procedimiento de aproximación, no admite dudas y fue el
motivo de la operación de escape. No necesita más fundamento que los ya
recongidos y que se exponen en este informe.
6.
Su falta de familiarización con el aeropuerto resulta de los siguientes elementos de
juicio:
a) el piloto mientras estuvo al serevicio de Aerolíneas Argentinas nunca efectuó
vuelos en esa ruta. El personal del aeropuerto de Mar del Plata, alguno con más
de diez años de actuación en el lugar, no lo conocían ni recuerdan haberlo visto
operar. La empresa manifiesta que los días 22, 23 y 24 de febrero de 1958 el piloto
realizó vuelos de Aeroparque – Mar del Plata con el avión LV-PEV. La Dirección
General de Aviación Comercial no tiene conocimienot de estos vuelos; por su
parte, Aeroparque registra toda esta actividad pero con el avión PEU y no con el
PEV, no figurando el piloto accidentado. Mar del Plata a su vez también informa
que los vuelos se realizaron con el PEU, pero que únicamente el día 22 de febrero
el piloto efecuó tres operaciones en vuelo VFR como copiloto, no figurando en los
demás vuelos de los días 23 y 24 como integrante de la tripulación. Vale decir que
hacía un año que no operaba en esa pista. Lo había hecho en tres oportunidades
el mismo día, nunca en vuelo IFR, ni como piloto al mando.
b) El despachante de la empresa destacado en el Aeroparque manifiesta que
antes de partir el piloto le solicitó que le mostrara la carta de aproximación de Mar
del Plata, dándole aquel referencias de la dirección en que se encontraba la pista.
c) Por su parte, el radiooperador de a bordo del avión ADM de Aerolíneas
Argentinas, que debía partir con la misma ruta y destino, manifiesta en la
investigación que hallándose en el Aeroparque previo a la salida, el piloto le pidió
que le informara la ubicación del radiofaro con respecto a la cabecera de pista a
utilizar, por cuanto no estaba en servicio la radiobaliza interna, y cómo era el
balizamiento nocturno, toda vez que era la segunda oportunidad que hacía un
vuelo de esa clase. Esto último confirma lo informado por las autoridades del
aeropuerto de Mar del Plata en el sentido de que el piloto, el día 22 de febrero de
1958, realizó entre las tres operaciones mencionadas anteriormente, un aterrizaje
nocturno VFR a las 23:00 horas, como copiloto. De ellos es fácil concluir que el
piloto al mando del GED no estaba familiarizado con el aeropuerto ni con las
radioayudas.
7.
Su probable estado psicológico temporal se atribuye a las siguientes causas:
a) A la falta de familiarización expuesta, sumado al estado de QGO (²) del
aeropuerto antes de la partida y durante la mayor parte del vuelo en ruta. A este
respecto es conveniente hacer notar que al mismo radiooperador, trupulante del
ADM, el piloto del GED le expresó también en Aeroparque que si ellos salían, él lo
haría, prueba de su indecisión para realizar el vuelo.
b) Al error de cálculo en la aproximación; su indecisión durante el problema de
entrada queriendo forzar un aterrizaje imposible o muy difícil en las condiciones en
que se encontraba -–emasiado alto en cabecera, con velocidad y pasado ya la
mitad de la pista, unido al piso resbaladizo por la lluvia- al extremo que el Operador
de Torre de Control debió indicarle insistentemente que se iba largo y luego que
diera motor, hasta que decidió el escape.
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag12/15
c) Todo ello y aún más, en la última parte de este procedimiento, el estado anímico
del piloto perjudicó su capacidad y pericia, desorientándolo, siendo un factor
concurrente que lo llevó al error de juicio cometido en la ejecución del
procedimiento frustrado, queriendo aferrarse al vuelo visual buscando una
referencia que lo orientara; la situación vivida momentos antes no le permitió
discernir que el único camino seguro era volver al vuelo por instrumentos para
realizar una nueva aproximación IFR, que evidentemente trató de eludir intentando
orientarse con las referencias visuales de la ciudad.
8.
Se ha descartado también una probable perdida de mandos por parte de la
tripulación, como consecuencia de una súbita incapacidad, primero porque ello
hubiera traído como consecuencia la caída de la aeronave sin control y no con
toque en el agua en una configuración normal de vuelo, y luego porque debió
haberse producido en ambos pilotos a la vez, lo cual es más improbable, y nos
llevaría al caso anterior aún más agravado; todas las maniobras realizadas no lo
insinúan como una hipótesis probable; pero es necesario hacerlo notar con el
propósito de aclarar que no ha pasado desapercibido al análisis del Investigador.
9.
Si bien el piloto tenía conocimiento de que la radiobaliza estaba fuera de servicio,
no cabe duda que esta radioayuda hubiera sido un elemento de apoyo valioso para
realizar la aproximación con mayor precisión. Además, el balizamiento portátil
(bochones), en el momento de la aproximación final, fue precario, toda vez que
unido a que las condiciones meteorológicas imperantes cuando la aeronave estaba
próxima a finalizar la operación, empeoraron notablemente con llovizna fuerte y
viento arrachado de cuarenta kilómetros por hora con ráfagas, tienen que haber
influído para que el piloto viera disminuído el apoyo del balizamiento, reafirma este
concepto lo declarado por los pilotos al mando de los aviones de Aerolíneas
Argentinas ADM y ADN, que operaron ese día dentro de la hora que lo hizo el
GED, en el sentido expuesto, aún cuando es necesario destacar que todos los
testigos presenciales, tanto el personal del aeropuerto como el de la empresa,
expresan que el balizamiento estaba perfectamente encendido, tanto en los
laterales como en cabeceras.
10. Con respecto al deficiente despacho operativo por parte del explotador, es
conveniente destacar:
a) Tratándose del primer servicio que iniciaba, la empresa debió seleccionar una
tripulación perfectamente familiarizada con la ruta y el aeropuerto donde debía
operarse. El piloto al mando no se hallaba en esas condiciones con el estado del
tiempo reinante, según se fundamente in-extenso en los puntos anteriores.
b) El despacho no tiene objeciones en el aspecto reglamentario del Plan de Vuelo
y salida de la aeronave, pues si bien el aeropuerto de Mar del Plata, se hallaba en
QGO (²) al despegar el GED, estando operables las alternativas, el vuelo podía
realizarse.
c) En cambio, el explotador afectó un piloto para ese vuelo sin hallarse en las
condiciones exigidas por la Disposición Nro. 854/55 de la entonces Dirección
Nacional del Transporte Aéreo, agravado en este caso si se tiene en cuenta que el
piloto nunca estuvo afectado a esa ruta, ni como piloto al mando ni como copiloto,
como tampoco en vuelos IFR.
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag13/15
PARTE IV – RECOMENDACIONES
Observaciones:
De la presente investigación surgen diversas irregularidades que es necesario
normalizar, y aún cuando pareciera ocioso repetir cual es el propósito que guia al
hacer resaltar las observacoines que se desprenden, se considera necesario
aclarar una vez más que ello tiende a poner en evidencia todo aquello que traiga
como consecuencia ajustar los servicios para contribuir a una mayor seguridad de
los vuelos; lo contrario haría estéril el trabajo que realiza la Junta, y así debe
entenderse. Ellas son:
1.
La Empresa Austral utiliza mínimas meteorológicas inferiores a las establecidas
por la Dirección General de Circulación Aérea y Aeródromos para el aeropuerto de
Mar del Plata. Tal conclusión se apoya en lo declarado por el personal de la
Compañía y de los informes agragados a la investigación, de lo que resulta una
denegatoria expresa de la autoridad aeronáutica para operar con mínimas
inferiores a las establecidas en el Notam 1/53.
2.
La Empresa Austral transgredió la Resolución Nro. 678/57 por tener excedido en
los tiempos máximos de vuelo en los últimos noventa días al piloto al mando y al
copiloto.
3.
La Empresa Austral utilizó un piloto que no se hallaba en las condiciones exigidas
por los números 5, 6 y 7 de la Disposición Nro. 854/55 de la entonces Dirección
Nacional del Transporte Aéreo.
4.
El Operador de Torre de Control que atendió al GED desconocía las mínimas
meteorológicas fijadas por la autoridad aeronáutica, así como si la Empresa tenía
mínimas especiales.
Recomendaciones
De acuerdo con las observaciones que surgen de esta investigación, que
se detallan precedentemente, la junta aconsejó que la autoridad
aeronáutica adoptara las medidas del caso para evitar la repetición de
situaciones similares y propuso la consideración por parte de las
autoridades que regulan el tránsito aéreo en el país, con el propósito de
que se estudie, tal como lo propuso, el mejoramiento del balizamiento en el
Aeropuerto de Mar del Plata, o en su defecto contemplar la posibilidad de
establecer mínimas meteorológicas superiores a las que actualmente rigen
en ese aeropuerto.
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag14/15
ILUSTRACIONES ADICIONALES
Fig. 1 – Aeronave Curtiss C-46 de Austral similar a la accidentada.
Fig. 2 – Aeronave similar a la accidentada.
Fotografía © Peter Frei & Airliners.Net (www.airliners.net)
Notas PrevAc.Com.Ar
(¹) Estos dispositivos no existían en esta época, y por lo tanto ni siquiera son mencionados en el informe
original. El apartado es sólo de forma, con fines de estandarización, agregado en el momento de la
transcripción, por una cuestión de uniformidad respecto de los informes modernos. Se ha modificado la
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar
PrevAc.Com.Ar
Argentina
INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACION
PRODUCIDO POR LA JIACC (Arg)
ID# 19590116
Pag15/15
estructura del informe adecuándolo a los estándares actuales para mayor claridad, pero no se ha
modificado el contenido.
(²) QGO: Señal del código radiotelegráfico Q3 (de tres letras) que significa “prohibido aterrizar”.
Fecha
Fuente
Transcripción
16/01/1959
JIAAC
PrevAc.Com.Ar